任 杰，曲玉強(qiáng)

（1.安徽省軍區(qū)蕪湖第一離職干部休養(yǎng)所，安徽 蕪湖 241000；2.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

隨著人們生活水平提高、工作方式的轉(zhuǎn)變及人口老齡化，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的一系列疾病嚴(yán)重影響老年患者的健康[1-2]。研究指出，高膽固醇血癥是引起心腦血管疾病的主要致病因素之一[3]。根據(jù)《中國腦卒中防治報(bào)告2019》[4]和《中國心血管健康與疾病報(bào)告2019》[5]顯示，心腦血管疾病已經(jīng)成為我國國民致殘及死亡的第一大類疾病。心腦血管疾病發(fā)生的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，病變血管主要在頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈，其特征表現(xiàn)為受累動(dòng)脈內(nèi)皮損傷、內(nèi)膜脂質(zhì)沉積繼發(fā)內(nèi)膜纖維組織增生和鈣化物質(zhì)形成，血管內(nèi)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平增高[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病患者頸動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率達(dá)79.83%[8]，且冠狀動(dòng)脈病變程度與頸動(dòng)脈粥樣硬化呈正相關(guān)，頸動(dòng)脈非鈣化斑塊更易誘發(fā)腦梗死[9]。目前，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的治療，以他汀藥物治療為主。阿托伐他汀具有降低血脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、抑制血小板激活、降低血黏度、抑制凝血等作用，但單一使用該藥物治療頸動(dòng)脈粥樣硬化，效果不佳。通心絡(luò)膠囊可益氣通絡(luò)，活血化瘀，能夠抑制動(dòng)脈粥樣硬化過程中炎癥免疫反應(yīng)，從而保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[10]。本研究探究通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療頸動(dòng)脈硬化合并非鈣化性頸動(dòng)脈斑塊的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年2月收治的頸動(dòng)脈粥樣硬化患者160例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組80例。對(duì)照組有3例患者因出現(xiàn)肝功能異常退出研究，5例失訪脫落；觀察組有3例患者因出現(xiàn)肝功能異常退出研究，4例失訪脫落。最終完成研究者共145例，其中對(duì)照組72例，觀察組73例。對(duì)照組男39例，女33例，平均年齡（63.93±9.71）歲。觀察組男42例，女31例，平均年齡（65.25±11.12）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。符合2013年版《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 頸部多普勒彩超檢查提示雙側(cè)頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈其中一支或同時(shí)存在頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層局限性增厚≥1.1 mm，并伴有非鈣化性頸動(dòng)脈斑塊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～70歲；既往未發(fā)生嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈缺血和腦卒中事件；無嗜煙嗜酒或已戒煙酒＞3個(gè)月；患者簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死和腦卒中發(fā)作史；存在肝腎功能異常、慢性肝炎患者；1型糖尿病或血糖控制不佳的2型糖尿病患者；既往行頸部動(dòng)脈支架植入或內(nèi)膜剝脫術(shù)者；對(duì)研究藥物過敏史者；入組前的6個(gè)月內(nèi)服用過中藥者。

1.5 中止及脫落標(biāo)準(zhǔn) 當(dāng)臨床研究還未結(jié)束，受試者因各種原因拒絕繼續(xù)治療或失訪；研究過程中發(fā)現(xiàn)受試者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；受試者在治療過程中出現(xiàn)其他情況，無法繼續(xù)治療者，如發(fā)生急性中風(fēng)、心肌梗死或其他病因不得不采取新的治療方案；在治療過程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

2 治療方法

所有納入患者均參考《中國腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015》[11]進(jìn)行一級(jí)預(yù)防藥物治療及個(gè)人生活方式干預(yù)。

2.1 對(duì)照組 予以阿托伐他汀鈣片口服治療。阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051408，20 mg/片）口服，每次20 mg，睡前服。治療12個(gè)月。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予通心絡(luò)膠囊口服治療。通心絡(luò)膠囊（石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z19980015，0.26 g/粒）口服，每次3粒，每日3次。治療12個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①血清學(xué)指標(biāo)。比較兩組患者治療前后TG、LDL-C、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、纖維蛋白原（FIB）等臨床指標(biāo)。②超聲指標(biāo)。采用彩色多普勒超聲儀檢測兩組患者治療前后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）。③安全性指標(biāo)。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能，評(píng)估安全性。④臨床療效。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:頸動(dòng)脈斑塊轉(zhuǎn)變?yōu)殁}化斑塊，且治療后IMT值下降≥10%；有效:頸動(dòng)脈斑塊轉(zhuǎn)變?yōu)殁}化斑塊，或治療后IMT值下降≥10%；無效:頸動(dòng)脈斑塊未轉(zhuǎn)變?yōu)殁}化斑塊，且治療后IMT值下降＜10%?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（Q1，Q3）]表示，組內(nèi)比較采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）血清指標(biāo)水平比較 治療前，兩組患者TG、LDL-C、hs-CRP、FIB水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者 TG、LDL-C、hs-CRP、FIB水平較治療前降低（P＜0.05），且觀察組LDL-C水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化患者治療前后血清指標(biāo)水平比較

（2）IMT比較 治療前，兩組患者IMT比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者IMT較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化患者治療前后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度比較(mm,±s)

表2 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化患者治療前后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度比較(mm,±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前厚度 治療后厚度觀察組 73 1.65±0.48 1.15±0.24△▲對(duì)照組 72 1.57±0.46 1.28±0.23△

（3）臨床療效比較 觀察組治療總有效率為83.56%（61/73），明顯高于對(duì)照組的68.06%（49/72），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化患者臨床療效比較

（4）安全性指標(biāo)比較 治療前、治療12個(gè)月結(jié)束，兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等安全性指標(biāo)的檢測均未見明顯異常；治療過程中兩組患者無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討論

動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展是慢性進(jìn)行性的過程。西藥治療以降低血脂水平、抗炎、控制血壓、血糖等為主，其中他汀類藥物是調(diào)節(jié)機(jī)體膽固醇水平的主要藥物，可通過抑制膽固醇生成的催化酶甲羥戊酸有效抑制膽固醇合成，緩解動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，還可以抗血管炎癥，改善血管內(nèi)皮功能[12]。研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀能抑制粥樣硬化的主要病理成分——泡沫細(xì)胞的生成，降低泡沫細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量，抑制粥樣斑塊進(jìn)展[13]。臨床發(fā)現(xiàn)，部分患者膽固醇降至目標(biāo)值后，仍有高心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且口服他汀類藥物有肝損害、肌溶解等不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，對(duì)于不能耐受他汀類藥物治療或血脂水平正常的高風(fēng)險(xiǎn)患者，需探索新的治療藥物。

動(dòng)脈粥樣硬化屬中醫(yī)“絡(luò)病”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，飲食失調(diào)、情志內(nèi)傷等可誘發(fā)眩暈、頭痛、中風(fēng)、暈厥、胸痹、真心痛等多種疾病，疾病核心病機(jī)多為痰阻、血瘀、正虛。清·葉天士提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”理論，故動(dòng)脈粥樣硬化證屬本虛標(biāo)實(shí)，病位在脈絡(luò)。“絡(luò)以通為用”，故動(dòng)脈粥樣硬化的治療原則為調(diào)暢脈絡(luò)，祛脈絡(luò)瘀毒與實(shí)脈絡(luò)氣血并重，主要治療方法為化痰理氣、活血行氣、補(bǔ)益肝腎。祛邪而不傷脈絡(luò)，補(bǔ)虛而邪實(shí)不滯，才能達(dá)到治療絡(luò)病的目的。

通心絡(luò)膠囊自1996年被批準(zhǔn)應(yīng)用于缺血性心肌病、冠心病、缺血性腦血管病等疾病的治療。通心絡(luò)膠囊主要組成藥物為人參、水蛭、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、蟬蛻、赤芍、乳香、冰片，有益氣活血祛瘀、搜風(fēng)通絡(luò)止痙之功。方中重用人參為君藥，大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)益心腎。水蛭、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、蟬蛻共為臣藥。水蛭為血肉有情之品，主入血分，善破瘀血；全蝎入肝經(jīng)，善祛肝風(fēng)，息風(fēng)通絡(luò)，祛瘀散結(jié)；蜈蚣善搜風(fēng)散聚，內(nèi)入臟腑，外行經(jīng)絡(luò)，可息風(fēng)止痙，散結(jié)止痛；土鱉蟲破血逐瘀；蟬蛻息風(fēng)解痙。赤芍涼血散瘀，乳香行氣活血，為佐藥。冰片醒神開竅，引諸藥入絡(luò)，為使藥。全方重用補(bǔ)氣、行氣藥物以益氣通絡(luò)，使補(bǔ)而不滯；用蟲類藥物通絡(luò)祛風(fēng)、活血祛瘀、化痰降濁，以解除血管痙攣。

現(xiàn)代藥理研究表明，人參具有擴(kuò)張血管、抗炎、抗氧化、抗動(dòng)脈粥樣硬化等功效[15]。水蛭有效成分水蛭素具有抗血小板聚集、抗動(dòng)脈硬化等作用[16-17]。全蝎具有抗栓、抗凝等藥理作用[18]。蜈蚣具有維護(hù)血管功能、保護(hù)心腦供血、鎮(zhèn)痛及抗腫瘤等作用[19]。蟬蛻有解痙、抗氧化等作用[20]。水蛭、全蝎、蜈蚣合用可增強(qiáng)息風(fēng)通絡(luò)、活血止痛之功[21]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者TG、LDL-C、hs-CRP、FIB水平較治療前降低（P＜0.05），且觀察組LDL-C水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者IMT較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示通心絡(luò)膠囊聯(lián)合阿托伐他汀治療能顯著改善頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的血管內(nèi)皮功能，提高臨床治療效果，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究中，觀察組TG、hs-CRP、FIB水平與對(duì)照組比較無顯著差異，可能與納入患者均為年輕無癥狀患者，無顯著血脂和凝血功能異常有關(guān)。對(duì)于存在高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化伴非鈣化斑塊，卻不能耐受他汀類藥物治療的患者，是否能單服用通心絡(luò)治療以預(yù)防心腦血管事件，仍需進(jìn)行進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究和臨床試驗(yàn)觀察以驗(yàn)證。