雷龍鳴，劉泳麗，陳廣輝，凌春燕

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）發(fā)病率高，是引起腰腿疼痛的常見病證。研究指出，僅10%～20%的LDH患者需手術(shù)治療[1]，非手術(shù)治療仍是多數(shù)LDH患者的一線治療方法[2]。以中醫(yī)外治療法為主的綜合保守治療方法是治療LDH的有效方法。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對LDH提供的治療方法較單一，多數(shù)患者只能接受口服止痛藥物治療，因此制訂并推廣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)LDH中醫(yī)治療方案成為一項迫切而艱巨的任務(wù)。本項目研究組采用改良德爾菲法向中醫(yī)藥治療LDH的臨床專家進行調(diào)查咨詢，并最終形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)LDH中醫(yī)適宜技術(shù)集成方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組成員主要由中醫(yī)藥治療LDH的行業(yè)專家、方法學(xué)專家及碩士研究生等組成。研究開始之前，研究小組先制定專家納入標(biāo)準(zhǔn)、專家排除標(biāo)準(zhǔn)，確定擬納入專家數(shù)量及設(shè)計調(diào)查問卷等。

1.2 專家納入標(biāo)準(zhǔn) ①在基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的在職臨床醫(yī)師，或在三級（三級甲等或三級乙等）醫(yī)院工作但必須有半年（含半年）以上基層衛(wèi)生醫(yī)療工作、對口支援工作經(jīng)歷的在職臨床醫(yī)師。②執(zhí)業(yè)類別為中醫(yī)類別，從事臨床工作為中醫(yī)藥治療頸肩腰腿痛相關(guān)工作。③本科及以上學(xué)歷。④副主任醫(yī)師及以上職稱，或主治醫(yī)師但從事中醫(yī)藥治療頸肩腰腿痛相關(guān)工作10年以上（含10年）。⑤自愿參加本次問卷調(diào)查。參與本次改良德爾菲法問卷調(diào)查的專家要同時滿足所有的納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 專家排除標(biāo)準(zhǔn) ①由于分科較細，雖然從事中醫(yī)藥治療頸肩腰腿痛相關(guān)臨床工作，但是臨床主要采用中藥、針灸、推拿等單一療法治療者。②雖為中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但臨床以開展手術(shù)療法為主治療LDH。③大部分時間不從事臨床工作的教學(xué)、科研及管理人員。④符合專家納入標(biāo)準(zhǔn)的項目組專家。

1.4 擬納入專家數(shù)量 擬納入專家20名左右，其中三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室各納入專家3～5人。

1.5 方法 研究小組采用改良德爾菲法，將所要預(yù)測的問題做成問卷，并提交給專家，由15名左右專家在互不通氣情況下各自獨立地作出書面回答，然后由研究小組回收問卷，并對專家回答結(jié)果進行意見收集與數(shù)據(jù)分析，再召開面對面專家共識討論會，將收集到的問卷意見與數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果提交討論會討論，由專家討論會最終達成共識，從而形成治療方案。

1.5.1 問卷設(shè)計 問卷分為3個部分。第1部分為“致專家的信及填表說明”，第2部分為“廣西基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)腰椎間盤突出癥中醫(yī)適宜技術(shù)重要性評價表”，第3部分為“專家情況調(diào)查表”。在設(shè)計問卷第2部分前，通過計算機全面檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP），查找、閱讀相關(guān)文獻，并結(jié)合專業(yè)知識及基層醫(yī)療機構(gòu)具體情況制作調(diào)查問卷表。最終納入的LDH中醫(yī)治療技術(shù)為電針、針刺、中藥燙熨、艾灸、內(nèi)服中藥湯劑、放血、推拿、中藥膏貼、刮痧、內(nèi)服中成藥、浮針及拔罐療法。采用1～9分的打分方法，每項技術(shù)均從1～9的數(shù)字中選擇1個數(shù)字進行打分，分數(shù)越高表示越重要。每項技術(shù)又分為3個維度:基層適宜性（1分表示不適宜，9分表示非常適宜）、療效貢獻度（1分表示不重要，9分表示非常重要）和患者接受度（1分表示不能接受，9分表示非常愿意接受）。每項技術(shù)設(shè)置“備注（您的建議）”欄。在問卷第2部分，將療效貢獻度、基層適宜性與患者接受度3個維度權(quán)重分別設(shè)定為1、0.8與0.6，3個維度加權(quán)得分作為制訂方案的專家調(diào)查依據(jù)，維度加權(quán)得分≥7分為非常重要。問卷第3部分包括專家對研究問題的熟悉程度、專家對問題打分的判斷依據(jù)及專家一般資料3個方面的內(nèi)容。將正式問卷形成之前的問卷初稿先在院內(nèi)進行一輪預(yù)調(diào)查，預(yù)調(diào)查專家共10人（符合納入標(biāo)準(zhǔn)），其中包含項目組專家4人，均為副高以上職稱。通過預(yù)調(diào)查結(jié)果并綜合研究小組組內(nèi)專家意見，將電針療法與針刺療法合并成1項技術(shù)納入正式問卷。將此11項技術(shù)進行隨機排序以決定其在呈獻給專家調(diào)查表中的先后排列順序。

1.5.2 問卷調(diào)查 按專家納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選并經(jīng)電話溝通初步確定愿意參與調(diào)查問卷者的專家，以問卷星方式發(fā)送給專家，要求1周內(nèi)填寫完成并提交。

1.5.3 問卷收集、整理及統(tǒng)計學(xué)方法 專家提交電子問卷后自動返回研究端，研究者對回收問卷進行意見收集與數(shù)據(jù)統(tǒng)計。將數(shù)據(jù)錄入Excel表格中，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。統(tǒng)計內(nèi)容主要包括專家積極性與權(quán)威系數(shù)（Cr），各單項技術(shù)在不同維度及維度加權(quán)得分（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，±s）及變異系數(shù)（CV），以及各單項技術(shù)各維度綜合秩次及加權(quán)綜合秩次。①Cr是評估專家對圍繞研究主題所設(shè)置問卷內(nèi)容的判斷依據(jù)及對研究主題的熟悉程度，其決定因素包括專家對問卷內(nèi)容的熟悉程度（Ca）和判定依據(jù)（Cs）。Cr＝（Ca＋Cs）/2，Cr越高表明專家的權(quán)威程度越高。一般Cr≥0.70被認為是可以接受。②維度加權(quán)得分＝（基層適宜性×0.8＋療效貢獻度×1＋患者接受度×0.6）/（1＋0.8＋0.6）。3個維度加權(quán)得分作為制訂方案的專家調(diào)查依據(jù)，得分越高表明該項技術(shù)在基層醫(yī)療機構(gòu)LDH的治療中越為重要。③CV反映專家意見的協(xié)調(diào)程度。CV＝s/，CV越小表明協(xié)調(diào)性越好，專家的意見越趨向一致。一般要求不超過0.3。④各維度的綜合秩次＝各維度的平均秩次×各技術(shù)的平均權(quán)重。單項技術(shù)加權(quán)綜合秩次＝（基層適宜性綜合秩次×0.8＋療效貢獻度綜合秩次×1＋患者接受度綜合秩次×0.6）/（1＋0.8＋0.6）。加權(quán)綜合秩次分值越高，表明該項技術(shù)無論是在基層適宜性、療效貢獻度還是患者接受度方面均得到專家的較高的肯定，可以優(yōu)先推薦作為基層醫(yī)療機構(gòu)治療的中醫(yī)適宜技術(shù)。

1.5.4 召開專家討論會 先將收集到的問卷意見與統(tǒng)計分析結(jié)果形成書面材料，召開面對面專家討論會，對書面材料并結(jié)合專業(yè)知識進行討論，最終形成綜合治療方案。

1.6 專家意見共識的預(yù)期目標(biāo) 召開面對面會議的預(yù)期效果目標(biāo):專家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)LDH中醫(yī)治療技術(shù)每次（每日）使用技術(shù)種類的數(shù)量及其具體技術(shù)方法達成共識。如未達到成預(yù)期效果目標(biāo)，則擴大專家數(shù)量，組成新的專家組，并召開第2、3輪的專家討論會，直至對上述問題達成共識。

2 結(jié)果

2.1 專家問卷調(diào)查結(jié)果

2.1.1 專家一般情況 共確定22位專家，其中20位專家反饋問卷，未反饋問卷的兩位專家均為工作繁忙而未在規(guī)定時間內(nèi)填寫問卷。20位專家中，男16人，女4人；三級醫(yī)院5人，縣級醫(yī)院5人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5人；均為廣西地區(qū)內(nèi)專家，其中南寧14人，百色、河池各2人，來賓、梧州各1人；年齡34～57歲，平均（41.20±7.11）歲；工作年限10～33年，平均（17.05±7.73）年；本科學(xué)歷13人，研究生學(xué)歷7人，研究生學(xué)歷者占比35%（7/20）；中級職稱12人，副高職稱3人，正高職稱5人；高級職稱者占比40%（8/20）。

2.1.2 專家積極性及權(quán)威程度 共發(fā)送問卷22份，回收20份，專家積極系數(shù)為90.91%，Cr為0.88。

2.1.3 專家補充反饋的書面建議 20位專家中，只有1位專家給出書面建議，認為基層中醫(yī)醫(yī)生辨證能力欠缺的現(xiàn)狀將影響中藥湯劑內(nèi)服療法的推廣應(yīng)用。

2.1.4 維度加權(quán)得分及變異系數(shù) 11項中醫(yī)治療技術(shù)的療效貢獻度、基層適宜性、患者接受度的維度加權(quán)得分CV在0.00～0.18，均＜0.3，提示專家意見高度一致。維度加權(quán)得分由高到低排名前5位的依次是中藥燙熨、電針/針刺、推拿、拔罐及艾灸療法，其中前4項的維度加權(quán)得分≥7分。見表1。

表1 20位專家對腰椎間盤突出癥11項中醫(yī)治療技術(shù)的不同維度得分及變異系數(shù)

2.1.5 各維度綜合秩次及加權(quán)綜合秩次 11項中醫(yī)治療技術(shù)中，按加權(quán)綜合秩次由高到低排名前5位的依次是中藥燙熨、電針/針刺、推拿、拔罐及艾灸療法。見表2。

表2 20位專家對腰椎間盤突出癥11項中醫(yī)治療技術(shù)的評估秩次及排序表

2.2 專家討論會結(jié)果 經(jīng)過面對面討論，參會專家就問卷統(tǒng)計結(jié)果并結(jié)合基層醫(yī)療機構(gòu)的實際情況與專業(yè)知識，從加權(quán)綜合秩次前5位的中藥燙熨、電針/針刺、推拿、拔罐及艾灸療法中選出中藥燙熨、電針/針刺、拔罐3種治療方法作為優(yōu)先推薦的治療方法，并將電針/針刺療法更加具體地規(guī)定為針刺療法，同時提出要增加必要時的臥床休息，即急性期需要臥床休息。專家討論結(jié)果明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治療LDH的中醫(yī)適宜技術(shù)集成方案:在酌情臥床休息基礎(chǔ)上針刺、拔罐及中藥燙熨3種治療方法聯(lián)合應(yīng)用。此次專家討論通過1次專家討論會即達到了預(yù)期目標(biāo)。

3 討論

德爾菲法又稱專家意見法，是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常用的研究方法之一，用于達成專家共識[3]。應(yīng)用德爾菲法無具體輪數(shù)要求，一般經(jīng)過2～3輪專家意見即可一致[4]。改良德爾菲法末次專家評估采取面對面專家共識會議法，可以減少專家評估輪次，節(jié)約時間，尤其是在采用改良德爾菲法前進行全面文獻檢索以提取相關(guān)內(nèi)容作為專家調(diào)查內(nèi)容，能更全面地形成合理的推薦意見[5]。改良德爾菲法能有效克服德爾菲法中專家不謀面以致對有爭議的問題難以取得共識和名義組法參與者意見過于分散的缺點[6]。

本研究中專家積極系數(shù)為90.91%，提示專家對于該問題較為關(guān)注，表現(xiàn)出較高的積極性。Cr為0.88，提示專家的權(quán)威性好，調(diào)查結(jié)果可靠。本研究僅采用一輪問卷調(diào)查，在僅有的一輪背對背問卷調(diào)查中，各項技術(shù)在各維度及維度加權(quán)中CV均未超過0.3，提示專家意見高度一致。這是由于本研究在制成正式調(diào)查問卷前查閱了大量的文獻資料，同時在本院進行了一輪預(yù)調(diào)查，且制定了較為嚴格的專家遴選標(biāo)準(zhǔn)，如此研究前大量工作有助于專家作出更精準(zhǔn)的判斷。在改良德爾菲法專家問卷調(diào)查中，各項技術(shù)評分的均數(shù)反映專家意見的集中程度，均數(shù)越大表示意見越集中。推拿療法在療效貢獻度這一維度得分最高，所有專家均為滿分，表明專家對該療法的臨床療效高度肯定，這與循證醫(yī)學(xué)分析[7]所顯示的推拿手法治療LDH的治愈率、有效率均優(yōu)于藥物、牽引、微波熱療等療法的結(jié)論一致。推拿療法基層適宜性維度得分較低，不足7分，提示基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不適宜采用此療法。盡管該療法的綜合加權(quán)得分均數(shù)較高，且其加權(quán)綜合秩次排序在第3位，但在面對面專家討論會上，推拿療法未被作為優(yōu)先推薦療法，其原因可能與推拿療法較為耗時費力且腰椎復(fù)位手法技術(shù)難度較大有關(guān)。

本研究最終形成了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)LDH中醫(yī)適宜技術(shù)集成方案，達到了預(yù)期結(jié)果。本研究也存在一些不足之處，如遴選的專家存在地域性局限，如果選取工作地域更廣泛的專家，可能會得到更好的結(jié)果。