韓江

（泰安市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科，山東泰安 271000）

脛骨骨折為常見的下肢骨折，多由直接或間接暴力沖擊所致，可引起小腿腫脹、疼痛等癥狀，甚至引起活動受限，影響日常工作及生活[1-2]。手術是臨床治療該病的重要手段，髓內釘內固定較為常見，具有創(chuàng)傷小、固定效果好等優(yōu)勢，可為骨折愈合創(chuàng)造良好條件，以促進膝關節(jié)功能恢復，減輕骨折對患者生活的影響[3-4]。髕下入路為髓內釘內固定傳統(tǒng)入路方式，雖可取得良好的手術效果，但長期應用結果發(fā)現(xiàn)其脛骨髓內釘放置存在一定難度，且術中操作易牽拉髕韌帶，使得術后患者髕前部疼痛明顯。髕上入路是髓內釘內固定的另一種入路方式，臨床認為該入路操作更為簡單，術中對髕韌帶損傷小，但在脛骨骨折治療中的具體應用效果與髕下入路對比是否更佳仍未完全明確[5]。鑒于此，本研究選取2021 年7—12 月本院收治的82 例脛骨骨折患者，旨在分析不同入路髓內釘內固定術的臨床治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的82 例脛骨骨折患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各41 例。對照組男25 例，女16 例；年齡28～67 歲，平均年齡（41.89±4.28）歲；體質量指數(shù)19～28 kg/m2，平均體質量指數(shù)（24.15±2.13）kg/m2；骨折原因：20 例交通事故，9 例跌倒摔傷，12 例高處墜落；骨折部位：23 例左側，18 例右側；骨折至手術時間6～28 h，平均骨折至手術時間（14.36±2.12）h。觀察組男27 例，女14 例；年齡26～68 歲，平均年齡（41.94±4.32）歲；體質量指數(shù)19～28 kg/m2，平均體質量指數(shù)（24.21±2.18）kg/m2；骨折原因：19 例交通事故，10 例跌倒摔傷，12 例高處墜落；骨折部位：24 例左側，17例右側；骨折至手術時間6～28 h，平均骨折至手術時間（14.42±2.16）h。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：經(jīng)X 線或CT 等檢查確診為脛骨骨折；均為外傷所致的閉合性骨折；精神狀態(tài)正常；簽署知情同意書。排除標準：存在凝血系統(tǒng)缺陷；陳舊性或病理性骨折；開放性骨折；肝、腎功能不全；合并嚴重感染性疾病。

1.3 方法

兩組均完善檢查，予以髓內釘內固定術治療。

對照組經(jīng)髕下入路手術，屈膝100°，保持小腿垂直于手術床，由髕尖至脛骨結節(jié)縱切3～5 cm 切口，逐步分離組織及髕韌帶，先行手動牽引復位，若無法維持穩(wěn)定，則借用復位鉗、頂桿等工具輔助復位，待透視下骨折解剖復位滿意后，將導針插入脛骨遠端干骺端；擴髓后置入合適髓內釘，分別鎖定近端、遠端，安裝尾帽后，修復髕韌帶。

觀察組經(jīng)髕上入路手術，屈膝15～30°，自髕骨上2 cm 處縱向切口，逐層分離，松解髕骨；透視下確定進針點，確保進針點位于脛骨外側棘內端（前后位透視）、緊鄰關節(jié)面前方（側位透視），手動牽引復位后將導針插入至脛骨遠端干骺端；測量髓內釘長度，擴髓處理后置入髓內釘，磁導航下鎖定2 枚遠端帶鎖髓內釘，近端鎖定后安裝尾帽。

兩組術后接受常規(guī)抗感染處理，并隨訪至術后3個月。

1.4 觀察指標

（1）手術情況：比較兩組手術時間、骨折愈合時間、住院時間、出血量及術后疼痛評分，其中術后疼痛評分于術后3 d 時采用視覺模擬評分法（VAS）評價，總分0～10 分，得分越低則疼痛越輕。（2）膝關節(jié)活動度：術前及術后3 個月，測量兩組屈膝最大角度。（3）膝關節(jié)功能：術前及術后3 個月，采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分（HSS）及Lysholm 膝關節(jié)功能評分系統(tǒng)（LKSS）共同進行評價，兩個量表總分均為100 分，得分越高則膝關節(jié)功能恢復越好。（4）日常活動能力：術前及術后3 個月，采用Barthel 指數(shù)（BI）評定量表進行評價，總分100 分，得分越高生活能力越好。（5）并發(fā)癥：包括愈合畸形、切口感染、髕前部疼痛等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 手術情況組間比較

觀察組手術時間、骨折愈合時間、住院時間均短于對照組，出血量少于對照組，術后3 d 的VAS 評分低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況對比（±s）

表1 兩組手術情況對比（±s）

2.2 膝關節(jié)活動度、功能及日常生活能力組間比較

兩組術前屈膝最大角度、HSS 評分、LKSS 評分、BI 評分相比，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后3 個月屈膝最大角度大于對照組，HSS 評分、LKSS 評分、BI 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膝關節(jié)活動度、功能及日常生活能力對比（±s）

表2 兩組膝關節(jié)活動度、功能及日常生活能力對比（±s）

2.3 并發(fā)癥組間比較

對照組出現(xiàn)3 例切口感染，1 例愈合畸形，4 例髕前部疼痛；觀察組出現(xiàn)1 例切口感染，1 例髕前部疼痛。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.88%（2/41） 低于對照組的19.51%（8/41），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.100，P=0.043）。

3 討論

脛骨為下肢重要承重骨骼，當遭受交通事故、高處墜落等直接或間接暴力沖擊極易發(fā)生骨折，產生小腿腫脹、疼痛等癥狀，影響膝關節(jié)功能，導致患者下肢活動受限[6-7]。髓內釘內固定術因創(chuàng)傷小、愈合后取釘方便成為治療脛骨骨折首選術式，固定骨折端后，能夠避免骨折發(fā)生二次移位，利于骨折盡早愈合，改善膝關節(jié)功能。但該手術存在多種入路方式，不同入路方式的手術效果也存在一定差異性，故選擇適宜的入路方式尤為重要。

髕下入路為當前常用入路方式，該方式操作較為簡單，也可良好置釘以促進骨折愈合，但臨床發(fā)現(xiàn)術中擴髓釘置入時需患者膝關節(jié)保持極大屈曲，易引起骨折近端移位，且髓內釘置入及復位骨折維持相對困難，故存在一定愈合畸形風險[8]。同時，髕下入路術中操作對髕韌帶及髕骨神經(jīng)損傷較大，術后膝關節(jié)疼痛明顯，不利于早期功能鍛煉的開展，使得膝關節(jié)功能恢復較慢。本研究結果顯示，相比對照組，觀察組手術時間、骨折愈合時間、住院時間均較短，出血量較少，術后疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生率較低，術后3 個月屈膝最大角度較大，HSS評分、LKSS評分、BI評分較高（P＜0.05），表明髕上入路髓內釘內固定治療脛骨骨折效果更佳，并發(fā)癥及出血量更少，并可縮短骨折愈合時間，有利于膝關節(jié)功能恢復。分析其原因為，經(jīng)髕上入路術中脛骨水平軸與手術床更接近平行，透視操作簡單，能大幅減少透視次數(shù)，從而縮短手術用時。髕上入路術中膝關節(jié)無需過度屈曲，不易牽拉髕韌帶，加之其切口避開髕韌帶，能減輕手術對周圍組織的損害，故術后髕前部疼痛發(fā)生率低，有助于盡早開展相應功能鍛煉，促進骨折愈合[9-10]。相較于髕下入路，髕上入路切口更小，不受髕下軟組織限制，且采用磁性導航系統(tǒng)安裝遠端帶鎖髓內釘，操作更為簡單、準確、省時。

綜上所述，髕上入路髓內釘內固定術治療脛骨骨折能減輕手術創(chuàng)傷，縮短骨折愈合時間，加快膝關節(jié)功能恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣應用。