丁敏，侯磊，牟寧

（1.日照市人民醫(yī)院普外科，山東日照 276800；2.日照市人民醫(yī)院急診科，山東日照 276800；3.日照市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東日照 276800）

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石屬臨床常見(jiàn)膽道系統(tǒng)疾病，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)（LCBDE）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）憑借微創(chuàng)性好、對(duì)機(jī)體干擾小等特點(diǎn)，已成為治療該病常用措施[1]。然而多數(shù)患者對(duì)手術(shù)、疾病缺乏正確認(rèn)知，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)開(kāi)展及術(shù)后恢復(fù)[2]。同時(shí)，手術(shù)仍為侵入性操作，術(shù)后難以避免出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響預(yù)后。而常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理多圍繞手術(shù)、疾病展開(kāi)干預(yù)，難以滿足患者心理、生理等方面的需求，且各項(xiàng)措施無(wú)據(jù)可循，致使護(hù)理效果不夠顯著[3]。加速康復(fù)外科（ERAS）以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，通過(guò)優(yōu)化圍術(shù)期各項(xiàng)干預(yù)措施，減少圍術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激，以加速患者康復(fù)[4]?；诖?，本研究選取2019 年12 月—2021 年12 月該院收治的78 例LCBDE 聯(lián)合LC 手術(shù)患者為對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)分組對(duì)照，探討ERAS護(hù)理對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)及康復(fù)進(jìn)程的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的78 例LCBDE 聯(lián)合LC 手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合LCBDE 聯(lián)合LC手術(shù)指征；（2）膽總管結(jié)石直徑≤1.5 cm；（3）精神良好，認(rèn)知、語(yǔ)言功能無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并急性膽管炎者；（2）伴有嚴(yán)重心肺疾病者；（3）近期接受過(guò)腹部相關(guān)手術(shù)者；（4）術(shù)前服用過(guò)抗抑郁藥物、影響胃腸動(dòng)力藥物者；（5）術(shù)前服用糖皮質(zhì)激素類藥物者；（6）存在血液系統(tǒng)嚴(yán)重障礙者；（7）存在肝硬化、慢性肝炎者；（8）合并其他消化道腫瘤疾病者。本研究獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情且同意。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組39 例與觀察組39 例。對(duì)照組中男23例，女16 例；年齡38～69 歲，平均年齡（51.78±4.32）歲；膽囊結(jié)石數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)11 例，多發(fā)28 例；膽總管結(jié)石數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)15 例，多發(fā)24 例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病2 例，高脂血癥1 例；體質(zhì)量指數(shù)18～29 kg/m2，平均體質(zhì)量（24.08±1.13）kg/m2。觀察組中男21例，女18 例；年齡37～68 歲，平均年齡 （51.69±4.28）歲；膽囊結(jié)石數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)12 例，多發(fā)27 例；膽總管結(jié)石數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)17 例，多發(fā)22 例；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕? 例，糖尿病3 例，高脂血癥1 例；體質(zhì)量指數(shù)19～28 kg/m2，平均體質(zhì)量（24.01±1.16）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。（1）術(shù)前：術(shù)前采用集中宣教、發(fā)放宣傳單的方式向患者介紹手術(shù)流程、術(shù)前準(zhǔn)備方法等；術(shù)前禁食12 h，禁水6 h，常規(guī)留置胃管和尿管。（2）術(shù)中：術(shù)中監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，未限制液體輸入量，并高度配合術(shù)者準(zhǔn)確無(wú)誤傳遞手術(shù)器械。（3）術(shù)后：術(shù)后采用普通鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，早期拔除胃管，待肛門(mén)排氣后可進(jìn)食少量流食，依據(jù)胃腸功能耐受性逐漸恢復(fù)正常飲食，患者可根據(jù)意愿下床活動(dòng)，持續(xù)護(hù)理至患者出院。

1.2.2 觀察組

給予ERAS 護(hù)理。（1）術(shù)前：術(shù)前1 d，護(hù)理人員采用視頻、宣傳彩頁(yè)、動(dòng)畫(huà)等方式向患者講解LCBDE 聯(lián)合LC 微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)、預(yù)期目標(biāo)、手術(shù)流程、可能發(fā)生的并發(fā)癥及如何處理、ERAS 護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容等糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，宣教時(shí)間為35 min；并向患者講解成功案例，提高患者信心，同時(shí)應(yīng)用專業(yè)溝通技巧與患者交流，給予語(yǔ)言撫慰、加油手勢(shì)鼓勵(lì)等，緩解不良情緒；術(shù)前1 d 指導(dǎo)患者吹氣球，練習(xí)時(shí)間為10 min/次，共練習(xí)10 次；術(shù)前6 h 禁食，2 h 禁飲，針對(duì)無(wú)糖尿病史者，指導(dǎo)其術(shù)前2 h 口服400 mL 麥芽糖糊精，對(duì)于有糖尿病史者，在術(shù)前2 h 將麥芽糖糊精替換為白開(kāi)水，且術(shù)前不留置胃管和尿管。（2）術(shù)中：術(shù)中控制手術(shù)室溫度在22～25℃，鋪設(shè)加熱毯于手術(shù)臺(tái)上，將手術(shù)所需液體提前放入恒溫箱中，保持溫度在36℃左右，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者體溫，保證患者體溫不低于36℃，并嚴(yán)格限制術(shù)中輸液量。（3）術(shù)后：術(shù)后對(duì)于留置腹腔引流管者需在48 h 內(nèi)拔除，并用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，對(duì)于VAS 評(píng)分＜4 分者，可予以聽(tīng)音樂(lè)、看電視等轉(zhuǎn)移注意力的方式減輕疼痛，對(duì)于VAS≥4 分者，在轉(zhuǎn)移注意力方式基礎(chǔ)上采用留置自控鎮(zhèn)痛泵、口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥等方式緩解疼痛；術(shù)后待患者麻醉清醒后即可少量飲水，術(shù)后4～6 h進(jìn)食低脂半流質(zhì)食物，隨后過(guò)渡至普食；在患者意識(shí)清醒后，即可指導(dǎo)患者展開(kāi)簡(jiǎn)單的床上活動(dòng)，如翻身、床上坐起、四肢活動(dòng)等，并按摩患者肩部，按摩時(shí)間為5 min，隨后協(xié)助患者活動(dòng)上下肢，行床邊站立，根據(jù)患者耐受程度，在家屬的攙扶下下床活動(dòng)；術(shù)后指導(dǎo)患者深呼吸和有效咳嗽的方法，指導(dǎo)家屬拍背協(xié)助患者排痰，指導(dǎo)患者再次練習(xí)吹氣球，練習(xí)時(shí)間為15 min/次，每日練習(xí)10 次，持續(xù)護(hù)理至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組心理狀態(tài)。于術(shù)前、術(shù)后3 d 使用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)估[5]，兩個(gè)量表均為20 個(gè)條目，其中SAS 量表分為無(wú)緣無(wú)故感到害怕、手腳發(fā)抖打顫等20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用4 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)分為100 分，＞70 分為重度焦慮，61～70分為中度焦慮，50～60 分為輕度焦慮，＜50 分為正常，分?jǐn)?shù)越高則焦慮傾向越明顯。SDS 量表分為精神性、情感障礙、抑郁性心理障礙等20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用4 級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)分為100 分，＞72 分為重度抑郁，63～72 分為中度抑郁，53～62 分為輕度抑郁，＜53 分為正常，分?jǐn)?shù)越高則抑郁傾向越明顯。

（2）比較兩組應(yīng)激反應(yīng)。于術(shù)前、術(shù)后3 d 抽取患者靜脈血4 mL，3 000 r/min 離心10 min，獲得血清后，測(cè)定血清皮質(zhì)醇（Cor）（正常值范圍：80～630 ng/mL）、去甲腎上腺素（NE）（正常值范圍：0.1～0.7 ng/mL）。

（3）比較兩組術(shù)后康復(fù)情況。記錄兩組下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間。

（4）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄腹脹、腹痛、肺部感染、膽漏等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心理狀態(tài)及應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)前，兩組SAS、SDS 評(píng)分及Cor、NE 水平相比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，觀察組SAS、SDS 評(píng)分及Cor、NE 水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組SAS、SDS 評(píng)分及Cor、NE 水平比較（±s）

表1 兩組SAS、SDS 評(píng)分及Cor、NE 水平比較（±s）

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較（±s）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

LCBDE 聯(lián)合LC 屬微創(chuàng)手術(shù)，是臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的重要措施，但手術(shù)仍具有一定創(chuàng)傷性，難以避免術(shù)后疼痛及并發(fā)癥，不利于預(yù)后。同時(shí)，多數(shù)患者面對(duì)手術(shù)存在負(fù)面心理，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，影響下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能，造成Cor、NE 上升，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)不同程度應(yīng)激反應(yīng)，延緩患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[5]。

常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理的各項(xiàng)措施多遵醫(yī)囑實(shí)施，缺乏依據(jù)及針對(duì)性，難以滿足患者術(shù)后快速康復(fù)需求[6]。同時(shí)，常規(guī)護(hù)理術(shù)前禁食、禁水時(shí)間較長(zhǎng)，易引起饑餓、口渴等不適，進(jìn)而加重患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，影響圍術(shù)期安全[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后SAS、SDS 評(píng)分、Cor、NE 水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），提示ERAS 護(hù)理在LCBDE 聯(lián)合LC 患者中可促使患者保持良好的心理狀態(tài)，調(diào)節(jié)Cor、NE 水平，縮短術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，且術(shù)后并發(fā)癥較少，臨床應(yīng)用價(jià)值高。張男男等[8]研究指出，ERAS 護(hù)理應(yīng)用于行LCBDE 聯(lián)合LC 老年患者中安全有效，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促使患者盡早出院，加快康復(fù)進(jìn)程，與本研究結(jié)果類似。原因在于，ERAS 護(hù)理將ERAS 理念貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，強(qiáng)調(diào)減少手術(shù)造成的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，以達(dá)到加速術(shù)后康復(fù)的目的。ERAS 護(hù)理于術(shù)前采用多形式宣教和心理疏導(dǎo)，可強(qiáng)化患者認(rèn)知，減輕不良認(rèn)知對(duì)患者心理狀態(tài)的影響，緩解不良情緒，再配合吹氣球訓(xùn)練，能夠調(diào)整身體狀態(tài)，確保手術(shù)和各項(xiàng)護(hù)理措施順利實(shí)施。胃腸功能抑制是延緩LCBDE 聯(lián)合LC 患者術(shù)后恢復(fù)的重要原因。ERAS 護(hù)理術(shù)前強(qiáng)調(diào)縮短禁食、禁飲時(shí)間，能夠緩解患者術(shù)前饑餓、口渴，維持良好的代謝狀態(tài)，預(yù)防術(shù)后胰島素抵抗及內(nèi)環(huán)境紊亂，為患者術(shù)后早期恢復(fù)奠定良好基礎(chǔ)[9]。ERAS 護(hù)理術(shù)中強(qiáng)調(diào)采取多種保暖措施，可預(yù)防體溫喪失，避免低體溫引起的應(yīng)激反應(yīng)，促使Cor、E、NE 水平穩(wěn)定，保證患者圍術(shù)期安全，并能夠預(yù)防體溫過(guò)低對(duì)代謝、免疫功能等造成的影響，縮短腸麻痹時(shí)間，利于術(shù)后盡早恢復(fù)。ERAS 護(hù)理于術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛，可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，預(yù)防術(shù)后疼痛引發(fā)的不良情緒，進(jìn)一步減輕應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者早期飲食、活動(dòng)[10]。而術(shù)后早期飲食能夠刺激胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收和合成，有利于機(jī)體各功能恢復(fù)。術(shù)后早期下床活動(dòng)則能夠促進(jìn)全身代謝循環(huán)，增強(qiáng)四肢肌力及抗感染能力，加速肛門(mén)排氣，降低腹脹、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而加快機(jī)體康復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，ERAS 護(hù)理應(yīng)用于LCBDE 聯(lián)合LC 患者中效果確切，可有效調(diào)節(jié)患者心理狀態(tài)，下調(diào)Cor、NE 水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快患者術(shù)后康復(fù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。