鞏海燕 聶晨蕾 杜麗雯 栗翠英 王 慧 周文斌

乳腺黏液癌(mucinous breast carcinoma，MBC)也稱膠樣癌，是乳腺癌中一種較少見的特殊病理類型，占比1%～7%，病理特征較特殊，形態(tài)學(xué)上容易被誤診為良性腫瘤[1,2]。乳腺纖維腺瘤(breast fibroadenoma, FA)是較常見的乳腺良性腫瘤，呈膨脹性生長[3]。本研究回顧性分析MBC的超聲及臨床病理特征，并與FA超聲特征進(jìn)行比較分析，旨在提高超聲醫(yī)師對(duì)MBC的認(rèn)識(shí)及診斷水平。

資料與方法

1.資料:回顧性分析2015年3月～2021年7月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行雙側(cè)乳腺超聲檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的142例MBC患者和隨機(jī)選取同期142例FA患者的臨床資料。MBC患者中141例為女性，1例為男性，發(fā)病年齡為23～92歲，患者平均年齡為57.7±15.8歲，腫塊最大直徑為6～61mm，平均直徑為25.1±10.0mm。FA患者均為女性，發(fā)病年齡為17～64歲，平均年齡為37.4±10.6歲，腫塊最大直徑為6～73mm，平均直徑為20.4±10.3mm。

2.方法:應(yīng)用百勝M(fèi)yLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，線陣高頻探頭LA523，頻率(5～12)MHz?；颊呷⊙雠P位，雙手上舉，充分暴露雙乳，全面檢查雙乳及腋下區(qū)，根據(jù)BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)，觀察腫塊位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、鈣化等，并應(yīng)用彩色多普勒血流顯像，觀察腫塊內(nèi)部及邊緣血流[4]。同時(shí)要觀察雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)的情況。

3.臨床病理:所有MBC患者均行ER、PR、HER-2、ki-67、CK5/6免疫組織化學(xué)檢測(cè)。對(duì)于HER-2“++”者需通過進(jìn)一步FISH檢測(cè)判斷是否有基因擴(kuò)增。參考St.Gallen標(biāo)準(zhǔn)，將乳腺癌分Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達(dá)型及三陰型[5]。

結(jié) 果

1.超聲特征:由表1可看出，MBC患者多出現(xiàn)以下特征：發(fā)病年齡較大，腫塊淺層向脂肪層凸出，直徑偏大，低回聲或等回聲，內(nèi)部回聲不均勻，邊緣光整，形態(tài)不規(guī)則，不伴鈣化，峰值流速偏高，阻力指數(shù)≤0.7，后方回聲增強(qiáng)。MBC與FA的超聲圖像詳見圖1、圖2。

表1 MBC與FA的超聲特征

圖1 MBC患者超聲圖像A.右乳腫塊，呈等回聲，內(nèi)部回聲不均勻，邊緣光整，后方回聲增強(qiáng)； B.Ⅲ級(jí)血流

圖2 FA患者超聲圖像A.右乳腫塊，呈低回聲，內(nèi)部回聲均勻，邊緣光整，后方回聲無改變； B.Ⅰ級(jí)血流

2.MBC臨床病理特征: MBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，占比23.9%(34/142)。Luminal A型是MBC主要病理分子分型，占比91.5%(130/142)，CK5/6陰性(141/142，99.3%)、ki-67陽性(106/142，74.6%)居多。

3.超聲特征的Logistic回歸分析結(jié)果：將單因素分析中有意義的特征納入Logistic多變量分析(表2)，得出年齡、形態(tài)、后方回聲增強(qiáng)是預(yù)測(cè)MBC的獨(dú)立影像因子。

表2 超聲特征的Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

乳腺黏液癌是一種發(fā)生率較低的特殊類型的浸潤性癌，病理特征是分化較好的腫瘤細(xì)胞團(tuán)巢漂浮于細(xì)胞外的黏液湖中[6]。病理分型上分單純型和混合型，兩種亞型的臨床預(yù)后不同[2,7]。大多數(shù)MBC患者因捫及軟到中等硬度的腫塊就診，僅少數(shù)有乳頭溢液的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)上大多無惡性表現(xiàn)，生長緩慢，易誤診為FA等良性腫瘤[8,9]。本研究中MBC患者中134例捫及腫塊，7例發(fā)現(xiàn)乳頭溢液。MBC惡性度較低，預(yù)后較好，早發(fā)現(xiàn)早治療可讓患者獲益[2]。

本研究發(fā)現(xiàn)MBC具有以下良性腫瘤特征：邊緣光整，不伴鈣化，阻力指數(shù)≤0.7，與纖維腺瘤的超聲特征相似，正是缺乏惡性特征，才易出現(xiàn)誤診情況。病理上MBC呈膨脹性生長，導(dǎo)致MBC多表現(xiàn)出腫塊淺層向脂肪層凸出，邊緣光整的征象，與張銳利等[9,10]報(bào)道相符。研究報(bào)道MBC好發(fā)于中老年女性，男性偶見，文中僅1例男性患者[11,12]。本研究中MBC平均年齡為57.7±15.8歲，50歲以上占比66.2%(94/142)，35歲以下占比0.85%(12/142)，且MBC發(fā)病年齡明顯大于FA，因此年齡可作為兩組的鑒別診斷點(diǎn)。后方回聲增強(qiáng)是MBC特異性的超聲特征，與MBC內(nèi)存在大量黏液有關(guān)，此特征可用于兩組的鑒別診斷[9,13]。關(guān)于MBC形態(tài)、邊緣的研究說法不一，本研究中形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊比例較高，可能與文中混合型比例較高，占比達(dá)41.50%(59/142)，混合型多具有形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊的惡性腫瘤特征有關(guān)[8～11,14]。將單因素分析有意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，年齡、形態(tài)、后方回聲增強(qiáng)進(jìn)入回歸方程，說明這幾個(gè)指標(biāo)對(duì)MBC診斷價(jià)值較大，提示超聲醫(yī)師遇到中老年女性出現(xiàn)腫塊后方回聲增強(qiáng)、形態(tài)不規(guī)則等征象時(shí)應(yīng)考慮到MBC可能。

研究認(rèn)為MBC回聲與其病理特征相關(guān)，文中大多呈低回聲或等回聲，囊實(shí)性回聲比例偏高[15～17]。MBC內(nèi)黏液含量不同，加上癌細(xì)胞數(shù)量及分布的差異，因此會(huì)出現(xiàn)內(nèi)部回聲不均勻的超聲特征[8,13]。MBC中微鈣化可能與混合型合并浸潤性導(dǎo)管癌有關(guān)，發(fā)生率較低，提示MBC惡性度低，預(yù)后較好[18]。MBC血流情況報(bào)道多樣化，本研究中兩組的血流比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與FA比較，MBC血流豐富程度(≥Ⅱ級(jí))比例稍高于FA(54.9% vs 51.4%)，且峰值流速稍高(10.9cm/s vs 9.1cm/s)[11,18]。本研究中MBC阻力指數(shù)≤0.7比例較多，與張銳利等[9]研究結(jié)果不符，可能與阻力指數(shù)測(cè)值的重復(fù)性較差有關(guān)。

MBC腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，文中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅占23.9%,與病理上MBC中黏液包繞癌細(xì)胞，與纖維組織分開，造成癌細(xì)胞不易轉(zhuǎn)移有關(guān)[8,9,18]。研究發(fā)現(xiàn)Luminal型是MBC的主要病理分子分型，本研究中ER陽性142例(100.0%)，PR陽性100例(70.4%)，HER-2陽性12例(8.5%)，Luminal A型多見，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[1,19,20]。Luminal A型較Luminal B型預(yù)后好，證實(shí)了MBC預(yù)后較好[21]。ki-67是一種腫瘤細(xì)胞增殖相關(guān)蛋白，多在乳腺癌中表達(dá)。本研究中ki-67陽性表達(dá)率占比74.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道不符，但Luminal A型的ki-67平均值(23.4±15.1)明顯低于Luminal B型(42.1±20.6)，進(jìn)一步說明了MBC預(yù)后較好[22]。CK5/6是上皮細(xì)胞分化的標(biāo)志物，可用于預(yù)測(cè)患者預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道CK5/6陽性說明了預(yù)后差，且Luminal型浸潤性癌中CK5/6陽性表達(dá)率低[23,24]。本研究中CK5/6陰性比例大，與MBC以Luminal A型為主相符，進(jìn)一步證實(shí)了MBC預(yù)后較好。

總之，MBC在超聲上大多無惡性特征，容易誤診為纖維腺瘤等良性腫瘤。重視MBC的超聲診斷，減少誤診、漏診情況，有利于MBC的早期診斷及治療，提高患者預(yù)后。