袁 靜 陳 柳 黨穎慧 蔡浩昱 李 佳 楊 紅

宮頸癌目前仍是威脅女性健康的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)生率和病死率占全球女性癌癥第4位。據(jù)2020年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，全球新增宮頸癌約60萬(wàn)例，死亡病例約34萬(wàn)例[1]。與其他癌癥不同，宮頸癌從癌前病變到癌變一般需要20～30年的時(shí)間，患者可通過(guò)早期篩查及醫(yī)學(xué)干預(yù)達(dá)到預(yù)防和治療的目的[2]。目前，常規(guī)的宮頸癌篩查包括宮頸細(xì)胞學(xué)篩查和HPV 檢測(cè)。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查主要是采用TBS分類(lèi)法，在篩查結(jié)果中，以非典型鱗狀上皮細(xì)胞意義不明確(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)多見(jiàn)，但診斷具有一定主觀性，可重復(fù)性差，并且臨床醫(yī)生在ASC-US的處理上存在一定的分歧，易造成過(guò)度治療或漏診，是臨床醫(yī)生面臨的難題[3]。

HPV檢測(cè)具有高敏感度和陰性預(yù)測(cè)值[4]。將HPV檢測(cè)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)進(jìn)行宮頸篩查，對(duì)ASC-US患者采用HPV分流，可將有潛在高風(fēng)險(xiǎn)病變的患者分流出來(lái)轉(zhuǎn)診陰道鏡進(jìn)一步檢查。因此，本研究對(duì)在筆者醫(yī)院婦科門(mén)診行宮頸篩查，宮頸細(xì)胞學(xué)ASC-US，hr-HPV陽(yáng)性患者176例的HPV分型檢測(cè)結(jié)果及病理結(jié)果進(jìn)行分析，探討不同hr-HPV亞型感染者的組織病理學(xué)結(jié)果及宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL) 及宮頸鱗癌(squamous cell carcinoma,SCC)檢出率之間的關(guān)系，旨在為ASC-US患者臨床處理方法的選擇提供更可靠依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：回顧性收集2020年6～11月來(lái)筆者醫(yī)院婦科就診，宮頸細(xì)胞學(xué)診斷為ASC-US，hr-HPV陽(yáng)性，且在陰道鏡下行宮頸組織病理學(xué)檢查患者的臨床資料。入組女性176例，患者年齡為19～71歲，平均年齡為41.78±11.17歲，均有性生活史。

2.檢測(cè)方法：宮頸液基細(xì)胞檢查按薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查要求取樣、固定、制片及巴氏染色。依據(jù)2014年版子宮頸細(xì)胞學(xué)Bethesda分類(lèi)系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞病理學(xué)專(zhuān)家采用雙盲法進(jìn)行結(jié)果判定，兩位專(zhuān)家意見(jiàn)不一致時(shí)，由第3位專(zhuān)家進(jìn)行判讀。HPV檢測(cè)采集患者宮頸脫落細(xì)胞，保存于細(xì)胞培養(yǎng)液中。采用通用引物多重PCR擴(kuò)增，流式熒光雜交分型定性檢測(cè)27種HPV DNA(具體包括高危16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、82、26；低危6、11、40、42、43、44、55、61、81、83)。陰道鏡下多點(diǎn)活檢及病理學(xué)檢查 對(duì)ASC-US及hr-HPV陽(yáng)性患者進(jìn)一步行陰道鏡宮頸組織活檢。醫(yī)師借助電子陰道鏡并使用活檢鉗對(duì)無(wú)明顯異常者行常規(guī) 3、6、9、12點(diǎn)4處取材檢查，對(duì)異常者則行異常區(qū)域多點(diǎn)取材檢查。標(biāo)本置于10%甲醛固定液中，送筆者醫(yī)院病理科進(jìn)行檢查。組織石蠟切片經(jīng)HE染色后由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師獨(dú)立閱片。診斷結(jié)果包括正?；蜓装Y，低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL)，高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)和宮頸鱗癌(SCC)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.宮頸活檢結(jié)果分析：回顧性統(tǒng)計(jì)176例ASC-US合并hr-HPV陽(yáng)性患者宮頸活檢結(jié)果，51例正常，125例異常，其中89例LSIL，30例HSIL，6例SCC，HSIL+檢出率為20.45%。

2.ASC-US患者感染hr-HPV亞型情況：ASC-US患者中，hr-HPV基因亞型檢出率為0.42%～22.92%，位于前6位的分別是HPV16 55例(22.92%)，HPV52 40例(16.67%)，HPV58 28例(11.67%)，HPV53 21例(8.75%)，HPV59 13例(5.42%)，HPV18 12例(5.00%)，詳見(jiàn)表1。

表1 ASC-US患者感染hr-HPV亞型情況[n(%)]

3.不同年齡段ASC-US患者感染hr-HPV亞型情況：將176例ASC-US合并hr-HPV陽(yáng)性患者按年齡分為4組,分別為≤30歲，31～40歲，41～50歲，≥51歲，結(jié)果表明HPV16亞型在各年齡段感染率最高，其次為52、58亞型，詳見(jiàn)圖1。

圖1 不同年齡段ASC-US患者感染hr-HPV亞型情況

4.ASC-US患者感染hr-HPV亞型的組織學(xué)結(jié)果：ASC-US患者中，單一亞型感染116例，占65.91%，其中，HSIL 20例(17.24%)，SCC 5例(4.31%)；混合感染60例，占34.09 %，其中，HSIL 10例(16.67%)，SCC 1例(1.67%)。單一HPV16亞型感染患者的HSIL+檢出率占52.94%，HPV18亞型感染患者的HSIL+檢出率占16.67%，其他高危亞型HSIL+檢出率占7.89%(χ2=28.283，P<0.01)，三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。混合感染中，16/18+其他亞型的HSIL+檢出率分別為30%、20%(χ2=0.198,P=0.656)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。16、18+其他亞型與其他混合亞型感染的HSIL+檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.504，P=0.114)。單一HPV16亞型感染與16亞型的混合感染比較，HSIL+檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.684,P=0.101)。18亞型和18亞型混合感染的HSIL+檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.020,P=0.887)，詳見(jiàn)表3。

表2 單一hr-HPV+/ASC-US患者的組織學(xué)結(jié)果[n(%)]

表3 多重hr-HPV+/ASC-US患者的組織學(xué)結(jié)果[n(%)]

討 論

目前預(yù)防宮頸癌的主要措施包括接種HPV疫苗，宮頸癌篩查等[5]。HPV疫苗在我國(guó)尚未完全普及并且尚未有適用于≥45歲婦女接種的疫苗，而且疫苗的預(yù)防效果也需要數(shù)年時(shí)間驗(yàn)證[6]。因此，采取有效的宮頸癌篩查措施，有助于幫助患者預(yù)防及控制病情的發(fā)展和惡化[5]。

非典型鱗狀細(xì)胞意義不明確(ASC-US)涵概與HPV感染和與腫瘤無(wú)關(guān)的細(xì)胞病變，也包括提示有潛在的鱗狀上皮內(nèi)病變(squamous intraepithelial lesion，SIL)甚至癌變，不能明確其分類(lèi)[7]。ASC-US易發(fā)生診斷不足或過(guò)度診斷，一方面，診斷不足或造成患者病情延誤；另一方面，過(guò)度治療也會(huì)給患者帶來(lái)精神和物質(zhì)上的負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，hr-HPV分型檢測(cè)逐漸成為宮頸癌篩查中的重要分流指標(biāo)[8]。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組推薦將細(xì)胞學(xué)結(jié)合hr-HPV進(jìn)行宮頸癌篩查[9]。HPV檢測(cè)操作簡(jiǎn)便，敏感度重復(fù)性好，因此，對(duì)ASC-US采用hr-HPV分流，以期對(duì)潛在的CIN(cervical intraepithelial neoplasia)患者達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的。

本研究納入176例ASC-US/hr-HPV+患者中，HSIL+檢出率為20.45%，與Wang等[10]研究報(bào)道的35.65% HSIL+檢出率稍低，原因可能是本研究納入的人群涵蓋了術(shù)后以及接受HPV治療的患者。有研究表明，ASC-US可能是發(fā)現(xiàn)CIN的最早信號(hào)[11]。雖然大多數(shù)的ASC-US提示為L(zhǎng)SIL，但仍有10%～20%被證實(shí)有潛在HSIL風(fēng)險(xiǎn)[7]。這也與本研究結(jié)果一致。因此，臨床上對(duì)ASC-US患者應(yīng)高度重視，避免漏診。

本研究發(fā)現(xiàn)，ASC-US/hr-HPV+患者HPV亞型檢出率位于前6位的依次為HPV16、52、58、53、59、18。盡管在世界范圍內(nèi)HPV亞型流行數(shù)據(jù)顯示，hr-HPV亞型排序是16、18、31、58、52，但由于地域不同，亞洲地區(qū)主要以16、52、58流行為主，高于18型感染[12]。我國(guó)一些調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在北京市流行的HPV亞型依次是16、58、52，在四川省流行的HPV亞型依次為52、58、16[13，14]。一項(xiàng)在中國(guó)開(kāi)展的170萬(wàn)例一般人群參與的HPV流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，最常見(jiàn)的5種基因亞型為HPV 16、52、58、18 和33[15]。這與本研究結(jié)果不完全一致，可能與研究人群為ASC-US患者以及地域差異有關(guān)。另外，本研究不同年齡段ASC-US患者感染hr-HPV亞型情況，結(jié)果表明，HPV16亞型在各年齡段感染率均為最高，其次為52、58亞型，因此，除了重視HPV16亞型外，在ASC-US患者中52、58亞型應(yīng)受到重視。

在納入研究的ASC-US/hr-HPV+患者中，通過(guò)分析HPV亞型及患者的病理結(jié)果表明，單一HPV16、18亞型的HSIL+檢出率高于其他亞型，驗(yàn)證了HPV16、18在ASC-US患者中也是高致病性亞型。雖然前面結(jié)論表明HPV16、52、58亞型在ASC-US人群中檢出率較高，但不同hr-HPV亞型致癌風(fēng)險(xiǎn)不一。有研究表明，HPV31亞型CIN3+檢出率為14.3%[16]。在日本，HPV58亞型在HSIL+及浸潤(rùn)癌中的檢出率中更為突出[17]。然而本研究未發(fā)現(xiàn)除16、18亞型外在HSIL+中檢出率更高的亞型。此外，在混合亞型感染中，未發(fā)現(xiàn)單一HPV16/18亞型與含16/18的多重亞型感染患者的HSIL+檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與一些研究結(jié)論不同。Lee等[18]研究認(rèn)為，單一HPV亞型感染的女性患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加19.9倍，而多重HPV亞型感染的女性患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加 31.8 (P<0.001)。李小華等[19]研究顯示，多重hr-HPV感染患者HSIL+風(fēng)險(xiǎn)高于單一hr-HPV感染(P<0.001)，這表明hr-HPV亞型多重感染對(duì)宮頸病變的發(fā)生與發(fā)展有累積作用。筆者后續(xù)將繼續(xù)收集患者數(shù)據(jù)并進(jìn)行研究驗(yàn)證。

綜上所述，ASC-US是宮頸細(xì)胞學(xué)篩查常見(jiàn)的異常報(bào)告，在進(jìn)行診斷時(shí)要嚴(yán)格質(zhì)控，保證診斷質(zhì)量，目前認(rèn)為ASC∶SIL≤3∶1。同時(shí)，筆者研究發(fā)現(xiàn)，ASC-US患者中以16、52、58為主要感染型，而目前針對(duì)≤45歲婦女的二價(jià)、四價(jià)HPV疫苗主要是16/18亞型，6/11/16/18亞型，希望在今后疫苗的研發(fā)中能重視52、58等高危亞型。此外，本研究驗(yàn)證了HPV16、18亞型在ASC-US患者中是導(dǎo)致HSIL+的高致病性亞型；在關(guān)注16、18亞型感染的同時(shí)，仍需要關(guān)注其他高危亞型，防止HSIL+患者漏診。