桂 霜 李蒙森

剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指以前做過剖宮產(chǎn)手術的女性再次懷孕，妊娠囊的位置部分或完全位于前次剖宮產(chǎn)的術后瘢痕處，由于愈合瘢痕的承受力不夠，隨著妊娠組織的增長，會出現(xiàn)子宮瘢痕處的破裂，導致孕婦大出血，危及生命，因此對于以前做過剖宮產(chǎn)的女性，再次懷孕時早期明確妊娠囊的位置極其重要[1]。近年來，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率逐年增加，越來越受到臨床的重視和關注[2]。本研究欲將三維超聲及其相關技術應用于剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠，總結孕囊型CSP三維超聲聲像圖特點，探討三維超聲在CSP診斷中的應用價值。

對象與方法

1.研究對象:收集2016年6月～2019年12月在上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院手術病理證實的CSP、超聲分型為孕囊型的86例患者，患者平均年齡為31.09±5.20歲，平均停經(jīng)天數(shù)為44.09±9.49天。

2.儀器與檢查方法：采用美國GE公司 VOLUSON E8超聲多普勒超聲診斷儀，配置三維陰道探頭，頻率為(3.5～5.0)MHz，內(nèi)置Render、三維斷層超聲成像(tomographic ultrasound imaging,TUI)、三維容積空間對比成像(volume space contrast imaging,VCI)模式。先對子宮、卵巢及雙側附件區(qū)行二維檢查，重點觀察孕囊部位、形態(tài)、內(nèi)部結構、血供及下段瘢痕處肌層厚度，啟動三維表面模式，選取最佳切面行三維容積重建，啟動TUI及VCI模式，顯示初始A平面、垂直平面B平面和冠狀C平面，對靜態(tài)容積進行多方位斷層成像，分析斷層圖像數(shù)據(jù)。

3.孕囊型CSP超聲診斷標準[3]：①妊娠囊位于子宮前壁下段肌層，前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位，部分妊娠囊內(nèi)可見胚芽或胎心搏動；②子宮前壁肌層變薄、甚至連續(xù)性中斷；③彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。

4.血流分級采用半定量分級標準，彩色血流速度設置標尺(scale)設置為6cm/s，并借鑒采用何萍[4]文獻中標準：Ⅰ級：無明顯血流；Ⅱ級：少許血流：有1～2個點狀血流，血流稀疏，管徑小于1mm；Ⅲ級：較豐富血流：3～4個點狀血流，1～2條短線狀血管；Ⅳ級：豐富血流：多于4個點狀血流，多于2條短線狀血管，或成簇血流。Ⅲ～Ⅳ級屬于豐富及較豐富，Ⅰ～Ⅱ級屬于不豐富。

結 果

1.86例剖宮產(chǎn)術后孕囊型子宮瘢痕妊娠的二維及彩色多普勒聲像圖(color doppler flow imaging,CDFI,以下簡稱彩超)特征：孕囊位于宮腔下段(相當于剖宮產(chǎn)子宮切口水平)或前次剖宮產(chǎn)子宮切口處，孕囊最大徑為10.5～53.8mm，平均最大徑約為28.6mm。根據(jù)孕囊與子宮前壁瘢痕的關系進行分型，分為部分切口型(外生型,52例，圖1)和完全切口型(內(nèi)生型,34例，圖2)。部分切口型(n=52)：妊娠囊小部分著床于子宮瘢痕處,大部分位于宮腔內(nèi),甚至達宮腔底部,孕囊可變形、拉長，CDFI顯示瘢痕處可見低阻型滋養(yǎng)層血流信號。二維超聲顯示妊娠囊邊界清及較清晰(40例,76.9%)，妊娠囊與瘢痕組織關系清及較清晰(38例,73.1%)，妊娠囊內(nèi)見卵黃囊及胚芽結構(23例,44.2%)，見胎心搏動(24例,46.1%)，CDFI顯示妊娠囊附著瘢痕處滋養(yǎng)血供豐富及較豐富(39例,75.0%)。完全切口型(n=34)：妊娠囊完全或大部分著床于子宮瘢痕處，并向膀胱方向外凸，宮腔及子宮頸管內(nèi)無妊娠囊，CDFI顯示瘢痕處見低阻型滋養(yǎng)層血流信號。二維超聲顯示妊娠囊邊界清及較清晰(25例,73.5%)，妊娠囊與瘢痕組織關系清及較清晰(25例,73.5%)，妊娠囊內(nèi)見卵黃囊及胚芽結構(20例,58.8%)，可見胎心搏動(19例,55.9%)，CDFI顯示妊娠囊附著瘢痕處滋養(yǎng)血供豐富及較豐富(25例,73.5%)。

圖1 部分切口型CSP二維超聲孕囊小部分位于切口處大部分位于下段宮腔內(nèi),切口處肌層厚約3mm

圖2 完全切口型CSP二維超聲 孕囊完全位于前次剖宮產(chǎn)切口處,該處肌層厚度約1mm

2.86例剖宮產(chǎn)術后孕囊型子宮瘢痕妊娠的三維超聲及彩超聲像圖特征：三維超聲多模態(tài)成像中，表面模式可立體的顯示子宮、宮腔及妊娠囊的位置(圖3、圖4)。TUI模式通過對宮腔下段縱切面進行三維數(shù)據(jù)采集從而獲得初始切面(A平面，圖5A)、垂直于初始切面(B平面，圖5B)以及二維超聲無法顯示的冠狀面(C平面，圖5C)，增加了圖像信息，從而使妊娠囊的邊界，妊娠囊與瘢痕組織的關系顯示更加全面，更加清晰，對于妊娠囊瘢痕附著處肌層厚度的測量更加精確。VCI模式提供厚層(6～10mm)或薄層(1～4mm)成像(圖6中A～C)，可提高妊娠囊與周圍組織的對比度，更加清晰顯示妊娠囊與瘢痕組織的關系。三維超聲多模態(tài)成像顯示妊娠囊最大徑為10.0～55.8mm，平均最大徑約28.6mm。部分切口型(n=52)：妊娠囊邊界清及較清晰(46例,88.5%)，妊娠囊與瘢痕組織關系清及較清晰(44例,84.6%)，妊娠囊內(nèi)見卵黃囊及胚芽結構(32例,61.5%)，見胎心搏動(26例,50.0%)，三維彩超顯示，妊娠囊附著瘢痕處滋養(yǎng)血供豐富及較豐富(46例,88.5%，圖7、圖8)。完全切口型(n=34)：妊娠囊邊界清及較清晰(30例,88.2%)，妊娠囊與瘢痕組織關系清及較清晰(30例,88.2%)，妊娠囊內(nèi)見卵黃囊及胚芽結構(24例,70.5%)，可見胎心搏動(24例,70.6%)，三維彩超顯示，妊娠囊附著瘢痕處滋養(yǎng)血供豐富及較豐富(29例,85.3%)。

圖3 部分切口型CSP三維超聲表面模式清晰顯示孕囊的立體形態(tài)及內(nèi)部卵黃囊及胚芽結構

圖4 完全切口型CSP三維超聲表面模式清晰立體地顯示孕囊位于下段切口處,局部向外突出,該處未見肌層組織

圖5 部分切口型CSP三維TUI模式A.TUI(A平面)；B.TUI(B平面)；C.TUI(C平面)；TUI平面從不同切面清晰顯示孕囊下段與切口的位置關系，精確測量切口處前壁肌層厚度

圖6 部分切口型CSP三維VCI模式A.VCI(A平面)；B.VCI(B平面)；C.VCI(C平面)；VCI平面可提高妊娠囊與周圍組織及與切口位置關系的對比度，更加清晰顯示妊娠囊下段與瘢痕組織的關系

圖7 二維彩超顯示孕囊瘢痕附著處血流

圖8 三維彩超顯示孕囊瘢痕附著處血流

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的二維與三維超聲比較,詳見表1，表2。

表1 CSP二維與三維超聲分型及特征比較[n(%)]

表2 CSP二維及三維超聲資料比較分析

討 論

CSP是指受精卵著床于前次子宮下段前壁剖宮產(chǎn)切口處，發(fā)生率為1/2226～1/1800[5]。近年來CSP的發(fā)生率呈逐年遞增趨勢。關于CSP的發(fā)生機制尚不完全清楚，國內(nèi)外研究認為由于剖宮產(chǎn)手術及宮內(nèi)有創(chuàng)操作使內(nèi)膜基底層及肌層受到損傷，愈合過程中形成瘺道或裂隙，當受精卵在裂隙周圍位置著床，被子宮肌層及纖維組織包圍后，就形成了CSP[6]。由于下段肌層薄弱，無法承受妊娠組織增長的張力，若不及時診斷處理會子宮破裂，出現(xiàn)難以控制的大出血[7]。超聲是妊娠期間最重要和不可或缺的檢查方法之一，是目前了解子宮、卵巢、輸卵管和盆腔首要的影像學檢查方法[8～10]。隨著超聲新技術在婦產(chǎn)科方面的應用，超聲聲像圖表現(xiàn)的信息越來越有助于臨床診斷。近年來，三維超聲技術逐漸應用于婦產(chǎn)科，在胎兒、盆底等方面，并已逐步規(guī)范化，在婦科異位妊娠方面也有所研究[11～15]。

二維超聲顯像方法單一，存在一定的局限性，三維超聲多模態(tài)顯像方式可提供更多的影像信息，從而為CSP的診斷，提供更多的影像依據(jù)[11～16]。三維超聲表面模式使圖像更直觀、立體，更易于理解；三維超聲TUI和VCI技術的應用可提高圖像的可視度，TUI技術可對感興趣區(qū)域進行縱切面、橫切面及冠狀面全方位斷層顯示，層厚間距可進行調(diào)節(jié)，更充分地顯示病灶的細微結構，VCI技術提供厚層(6～10mm)或薄層(1～4mm)成像，與傳統(tǒng)二維超聲比較，能提高病灶與周圍組織的對比度，TUI和VCI技術聯(lián)合應用增加了圖像信息的內(nèi)容和圖像的清晰度及對比度；三維彩超更易顯示瘢痕處的血管分布情況，與常規(guī)的二維彩超比較，三維能量多普勒對CSP的診斷效果更好。

本研究結果顯示，與二維超聲比較，三維超聲在以下幾個方面具有一定的優(yōu)勢：(1)從瘢痕處肌層厚度來看，二維超聲和三維超聲比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，三維超聲TUI及VCI技術的應用，使瘢痕處肌層的顯示更加清晰，更加全面，瘢痕處肌層厚度的測量更精確，瘢痕處肌層厚度是判斷瘢痕處妊娠危險發(fā)生的重要指標，瘢痕處肌層越薄，發(fā)生子宮破裂，大出血的危險越大。瘢痕處肌層厚度的測量三維超聲薄于二維超聲。(2)從妊娠囊邊界、妊娠囊瘢痕處附著情況、內(nèi)部結構及血供情況來看，二維超聲和三維超聲比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，由于三維超聲的多模式顯像方式，提供了更全面的影像信息，TUI及VCI技術的使用使妊娠囊的邊界，特別是妊娠囊瘢痕處附著情況顯示的更加清晰。另三維超聲可提供二維超聲無法顯示的冠狀面信息，使妊娠囊內(nèi)部結構顯示更全面，三維超聲顯示囊性結構內(nèi)部的卵黃囊、胚芽等細致結構更清晰、更完整、更立體。三維超聲可以從空間各個角度觀察妊娠囊血供情況，明顯優(yōu)于二維超聲血供情況的顯示。(3)從子宮內(nèi)膜厚度、囊性結構大小的情況來看，二維超聲和三維超聲比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對于子宮內(nèi)膜的厚度及妊娠囊大小的測量，二維超聲和三維超聲沒有明顯的差別，都較準確地反映了實際情況，三維超聲是在二維超聲基礎上的成像方式，也說明了二維超聲在CSP診斷中的重要性。

超聲對孕囊型CSP具有較好的顯像作用，三維超聲對剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的顯像較二維超聲具有一定的優(yōu)勢，在對宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的診斷及鑒別診斷具有重要的臨床應用價值。