李冬蘭，李琳，楊麗娟,陳韋君，胡小菊（南昌市生殖醫(yī)院/南昌市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所附屬醫(yī)院/江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬生殖醫(yī)院，江西 南昌330004）

隨著二胎及三胎政策放開后，體外受精與胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）已經(jīng)成為高齡女性助孕的常用技術(shù)，而控制性促排卵方案是影響高齡IVF-ET 成功率最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，目前各種方案之間爭議較大，尚無定論。本文通過對高齡女性不同促排卵方案的臨床療效進(jìn)行比較，尤其是強(qiáng)調(diào)單次取卵周期的累積活產(chǎn)率，以期尋找適合高齡患者的最優(yōu)促排方案。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2019 年12 月在我院行IVF 助孕取卵并于術(shù)后2 年內(nèi)移植完所有胚胎或妊娠分娩的高齡女性，共400 個(gè)取卵周期，患者年齡35～44（39.12±2.80）歲；不孕年限（5.46±5.02）歲；原發(fā)不孕周期46 個(gè)，繼發(fā)不孕周期354 個(gè)；活產(chǎn)97 人，其中雙胎活產(chǎn)16 人，無宮外孕、三胎及OHSS發(fā)生。 每取卵周期累積臨床妊娠率37.25%（149/400）、每取卵周期累積活產(chǎn)率24.25%（97/400），累積流產(chǎn)率34.89%（52/149）。 所有患者均符合國家計(jì)劃生育政策及IVF 指征。 夫妻雙方均完善術(shù)前相關(guān)檢查，無明顯禁忌，并簽署知情同意書。 排除以下情況:拒絕或中斷用藥、資料不全、未按規(guī)定治療、無法判斷療效以及藥物過敏等患者。

1.2 方法

1.2.1 促排卵方法

1.2.1.1 早卵泡期激動劑長效長方案組 （1）月經(jīng)期2～4 d 用化學(xué)發(fā)光法測血FSH、LH、E2、P，必要時(shí)測HCG 排除早孕，經(jīng)陰道B 超，計(jì)數(shù)雙側(cè)卵巢竇卵泡，皮下注射亮丙瑞林3.75mg（上海麗珠制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093852）。 （2）28～35 d 返院，復(fù)查血FSH、LH、E2、P，經(jīng)陰道B 超，了解竇卵泡大小，決定是否啟動Gn。 （3） 當(dāng)AFC 達(dá)5 mm 左右，F(xiàn)SH 及E2有上升趨勢給予Gn 225～300 u/d。 （4）5 d 后，根據(jù)卵泡發(fā)育速度、LH 和E2增長水平?jīng)Q定是否調(diào)整劑量或添加LH，維持至HCG 前1 日。

1.2.1.2 拮抗劑方案組 （1）經(jīng)期2～4 d 用化學(xué)發(fā)光法測血FSH、LH、E2、P，必要時(shí)測HCG 排除早孕，經(jīng)陰道B 超，計(jì)數(shù)雙側(cè)卵巢竇卵泡。 若見10 mm 以上大卵泡行穿刺。（2）啟動Gn 225～300 u/天。（3）5 d 后，根據(jù)卵泡發(fā)育速度、LH 和E2增長水平?jīng)Q定是否添加西曲瑞克（Merck 公司，國藥準(zhǔn)字H20140476）0.125～0.25 mg/d，維持至HCG 日。

1.2.1.3 微刺激方案組 （1）經(jīng)期2～4 d 用化學(xué)發(fā)光法測血FSH、LH、E2、P，必要時(shí)測HCG排除早孕，經(jīng)陰道B 超，計(jì)數(shù)雙側(cè)卵巢竇卵泡。 若見10 mm 以上行大卵泡行穿刺。 （2）給予枸櫞酸氯米芬片（CC）（生產(chǎn)家：CODAL SYNTO.LTD，Cyprus 高特有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20140688）50～100 mg/d 或來曲唑片（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞制藥，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20133109）2.5～5 mg/d，連用5 d，同時(shí)啟動Gn 150～300 u/天。 （3）5 d 后，根據(jù)卵泡發(fā)育速度、LH 和E2增長水平?jīng)Q定是否調(diào)整劑量，維持至HCG 前1 日。

1.2.1.4 PPOS 及黃體期促排方案組 （1）B 超監(jiān)測已排卵且P≥3～5 ng/ml，提示為黃體期，或早卵泡期用孕激素模擬黃體期拮抗LH 峰，經(jīng)陰道B 超，計(jì)數(shù)雙側(cè)卵巢竇卵泡。 （2）啟動Gn 225～300 u/天。 （3）5 d后，根據(jù)卵泡發(fā)育速度、LH 和E2增長水平?jīng)Q定是否調(diào)整劑量，維持至HCG 前1 日。

1.2.2 扳機(jī) 當(dāng)3 個(gè)卵泡≥17 mm，當(dāng)晚注射HCG 5 000～10 000 單位，36 h 后取卵。

1.2.3 移植后黃體支持 所有患者移植后使用黃體酮陰道凝膠（生產(chǎn)廠家：Merck 公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20140552）90 mg/支，每天陰道給藥1支或肌肉注射黃體酮（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33020828）80 mg/d，口服地屈孕酮（生產(chǎn)廠家：美國雅培公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20170221）20 mg/次，2 次/d，至抽血測HCG 日，未孕者停藥，妊娠者維持用藥直至妊娠12 周。

1.2.4 隨訪 移植術(shù)后10～12 d 來院抽血測HCG判定是否生化妊娠，移植術(shù)后28～30 d，陰道B 超見宮內(nèi)孕囊及原始心管搏動，診斷為臨床妊娠，一直隨訪至出生，了解有無胚胎停育等流產(chǎn)情況共隨訪至取卵術(shù)后2 年。

1.3 臨床觀察指標(biāo) （1）測四組患者的年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)性激素水平；（2）AFC、AMH、Gn 用量；（3）獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、新鮮周期移植臨床妊娠率、新鮮周期取消移植率；（4）累積妊娠率、累積活產(chǎn)率和流產(chǎn)率等指標(biāo)。 累積妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)（包括新鮮移植及凍胚移植的妊娠周期）/取卵周期數(shù)；累積活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)（包括新鮮移植及凍胚移植的活產(chǎn)周期）/取卵周期數(shù)；流產(chǎn)率=流產(chǎn)的周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)； 新鮮周期取消移植率=未新鮮移植的取卵周期數(shù)/總的取卵周期數(shù)；無可用胚胎周期占比率=可移植胚胎為0 的周期數(shù)/促排周期數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 24.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。 計(jì)量資料采用（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組一般情況比較 四種促排卵方案患者的年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)性激素等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。 見表1。

表1 四種促排卵方案患者一般情況比較（±s）（n=100）

表1 四種促排卵方案患者一般情況比較（±s）（n=100）

組別 長效長方案組 拮抗劑方案組 微刺激方案組 PPOS/黃體期方案組 P女方年齡(歲)不孕年限(年)BMI(kg/m2)b-FSH（mIU/ml）b-LH（mIU/ml）b-E2（pg/ml）b-T（（ng/ml）b-PRL（ng/ml）P（ng/ml）39.12±2.80 4.71±4.41 22.64±2.51 8.57±3.25 5.12±3.01 46.48±21.60 0.48±0.27 12.60±7.12 0.59±0.43 39.12±2.80 5.53±4.77 22.52±2.86 8.86±3.09 4.61±2.10 47.14±21.57 0.44±0.22 12.29±7.22 0.57±0.35 39.12±2.80 6.02±5.46 22.65±2.88 8.31±3.84 4.97±2.62 52.88±22.55 0.44±0.23 12.16±7.46 0.75±0.47 39.12±2.80 5.63±5.37 22.76±2.87 9.34±4.74 4.99±2.59 50.33±23.35 0.43±0.20 13.19±8.77 0.64±0.46 0.308 0.946 0.255 0.548 0.151 0.432 0.784 0.051

2.2 四種促排卵方案的的結(jié)局比較 四組AMH、AFC 及獲卵數(shù)為早卵泡期長效長方案組＞拮抗劑方案組＞微刺激方案組＞PPOS/黃體期方案組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。早卵泡期長效長方案組Gn 用量顯著高于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 拮抗劑方案組Gn 用量亦高于微刺激方案組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。早卵泡期長效長方案組可用胚胎數(shù)顯著高于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PPOS/黃體期方案組可用胚胎數(shù)明顯少于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 四組新鮮周期移植取消率長效長方案組＜拮抗劑方案組＜微刺激方案組＜PPOS/黃體期方案組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 早卵泡期長效長方案組無可用胚胎周期占比顯著低于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PPOS/黃體期方案組無可用胚胎周期占比明顯高于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 早卵泡期長效長方案組新鮮周期移植臨床妊娠率顯著高于拮抗劑方案組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；除PPOS/黃體期方案組外（全胚冷凍），三組間新鮮周期移植流產(chǎn)率及活產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。每取卵周期累積妊娠率和累積活產(chǎn)率早卵泡期長效長方案組均顯著高于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；早卵泡期長效長方案組每取卵周期累積流產(chǎn)率比其他三組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。 見表2。

表2 四種促排卵方案的結(jié)局比較（±s）（n=100）

表2 四種促排卵方案的結(jié)局比較（±s）（n=100）

注：與其他三組比較，*P＜0.05；各組間相互比較，#P＜0.05；組間比較，△P＜0.05。

組別 長效長方案組 拮抗劑方案組 微刺激方案組 PPOS/黃體期方案組 P AMH（ng/ml）AFC(個(gè))Gn 總量（u）獲卵數(shù)(個(gè))可利用胚胎(個(gè))新鮮移植臨床妊娠率(%)新鮮移植流產(chǎn)率(%)新鮮移植活產(chǎn)率(%)取消移植周期率(%)無可用胚胎周期占比率(%)每取卵周期累積臨床妊娠率(%)每取卵周期累積活產(chǎn)率(%)雙胎分娩率(%)累積流產(chǎn)率(%)0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.008＞0.05＞0.05 0.000＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05 2.07±1.49#10.12±4.93#2698.99±857.55*9.02±5.61#3.26±2.04*53.66（44/82）△40.90（18/44）31.87（26/82）18.00（18/100）#4.00（4/100）*55.00（55/100）*41.00（41/100）*21.95（9/41）25.45（14/55）1.45±1.44#7.67±4.42#2237.58±731.25△5.65±4.17#2.16±1.71 23.33（7/30）△0（0/7）23.33（7/30）70.00（70/100）#20.00（20/100）35.00（35/100）19.00（19/100）21.05（4/19）45.70（16/35）1.29±1.29#6.64±4.95#1822.63±572.43△4.53±3.96#2.06±1.70 33.33（5/15）0（0/5）33.33（5/15）85.00（85/100）#18.00（18/100）33.00（33/100）23.00（23/100）13.04（3/23）30.30（10/33）1.13±1.80#5.85±5.76#2241.75±1020.24 3.58±3.19#1.37±1.36*0* 0 0 100.00（100/100）#35.00（35/100）*26.00（26/100）14.00（14/100）0（0/100）46.15（12/26）

3 討論

目前我國業(yè)界公認(rèn)的高齡助孕是參照高齡產(chǎn)婦來定的，指女性分娩年齡＞35 周歲［1］。 隨著女性婚育年齡的延后，尤其是二胎三胎生育政策開放后，高齡生育女性更是劇增，截至2017 年，我國高齡產(chǎn)婦占比高達(dá)22%［2］。 年齡是影響生育力的重要因素，一項(xiàng)針對全球IVF 助孕的調(diào)查結(jié)果［3］顯示：在新鮮胚胎移植中，女性年齡≤34 歲時(shí)，妊娠率為32.3%，活產(chǎn)率為24.5%，當(dāng)女性年齡在35～39 歲時(shí)，妊娠率為23.3%，活產(chǎn)率為16.4%，而當(dāng)女性年齡≥40 歲時(shí)妊娠率僅為9.9%，活產(chǎn)率僅僅只有5.4%。 我們的研究結(jié)果也提示在35～44 歲的患者每取卵周期累積臨床妊娠率為37.25%（149/400）、每取卵周期累積活產(chǎn)率24.25%（97/400），累積流產(chǎn)率34.89%（52/149），隨著高齡女性年齡增大，臨床妊娠率及累積活產(chǎn)率均逐年下降，而流產(chǎn)率逐漸升高。主要原因在女性卵巢儲備功能減退和卵母細(xì)胞質(zhì)量下降兩方面。 高齡婦女由于卵巢儲備功能下降，控制性超促排卵過程易導(dǎo)致獲卵數(shù)少、可移植胚胎少。 隨著女性年齡的增加，卵細(xì)胞漿內(nèi)的氧自由基增加，進(jìn)而破壞卵子的線粒體、DNA、蛋白質(zhì)和脂類，使卵子染色體異常率增加，線粒體數(shù)目減少，ATP 含量下降，促進(jìn)卵細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致卵子的發(fā)育潛能差［4］。 這些均可致胚胎種植率低、臨床妊娠率低，而流產(chǎn)率及周期取消率高等一系列問題。

近年來累積成功率作為評價(jià)IVF 治療結(jié)局的重要指標(biāo)越來越受關(guān)注。 累積成功率為至少有一名活產(chǎn)兒的累積分娩率（cumulative delivery rate with at least one live born baby）/活產(chǎn)率 （Cumulative Delivery/Live Birth Rates，CLBR），指一次促排取卵后新鮮周期以及用完所有胚胎的冷凍周期的首次分娩人數(shù)占取卵周期數(shù)的百分比，隨訪時(shí)間為2 年。與臨床妊娠率相比,累積活產(chǎn)率更側(cè)重于評估整個(gè)IVF-ET過程的治療效果［5］。 隨著年齡增加累積活產(chǎn)率降低。獲卵數(shù)是評估一次促排卵效能的重要指標(biāo)。 一次促排卵獲得足夠多的卵子數(shù)，才能得到更多的可移植胚胎，在新鮮胚胎移植之后，還有冷凍胚胎移植機(jī)會，從而增加活產(chǎn)的機(jī)會。累積活產(chǎn)率除了主要受患者年齡和促排卵周期獲卵數(shù)量的影響外，患者BMI、卵子/胚胎質(zhì)量、可用胚胎數(shù)、宮腔環(huán)境、不孕原因等也有一定的影響［6］。 本研究提示在糾正女方年齡因素的影響下，AMH 水平、基礎(chǔ)AFC、獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)均與高齡女性臨床妊娠結(jié)局有關(guān)系。 與穆鑫等［7］報(bào)道的一致。

不同方案也影響高齡患者IVF 結(jié)局。 針對高齡患者如何選擇最佳的促排卵方案一直是業(yè)界探討的熱門話題。 不同促排卵方案對高齡患者IVF 的有效性文獻(xiàn)報(bào)道亦不一。 本研究提示早卵泡期長效長方案組患者獲卵數(shù)和可用胚胎數(shù)更多，累積活產(chǎn)率更高。

目前對GnRH-ant 方案與GnRH-a 長方案在臨床應(yīng)用結(jié)局上一直存在著爭議，可能與拮抗劑方案的學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。有研究提示［8］降調(diào)節(jié)顯著升高AMH水平，增加可募集AFC 及改善卵泡發(fā)育同步化,有學(xué)者認(rèn)為GnRH-a 長方案有更高的獲卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及臨床妊娠率［9］。陳立雪等［10］研究發(fā)現(xiàn)新鮮周期選擇GnRH 激動劑方案的累積活產(chǎn)率會顯著地高于GnRH 拮抗劑方案。 meta 分析也發(fā)現(xiàn)，GnRH 拮抗劑方案的活產(chǎn)率可能低于GnRH 激動劑方案，但是差異沒有顯著性［11］。 我們的研究發(fā)現(xiàn)雖然激動劑長效長方案在高齡患者中Gn 用量和Gn 使用時(shí)間比拮抗劑方案明顯增加（P＜0.05），但具有更多的獲卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)，新鮮移植取消周期及無可用胚胎周期均更少（P＜0.05），每取卵周期累積臨床妊娠率及累積活產(chǎn)率均明顯高于拮抗劑方案（P＜0.05），可能是早卵泡期長效長方案組患者卵巢功能相對更好，AMH 更高及AFC 更多，從而獲卵數(shù)及可用胚胎數(shù)更多，故累積活產(chǎn)率更高。本研究還發(fā)現(xiàn)早卵泡期長效長方案新鮮移植周期臨床妊娠率遠(yuǎn)高于拮抗劑方案（P＜0.05），與既往倪郝等報(bào)道的一致［12］，可能與該方案胚胎的質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性更好有關(guān)。

王靖等［13］報(bào)道GnRH-α 長方案適用于卵巢功能較好的高齡不孕患者,可取得較好的臨床妊娠率及活產(chǎn)率，而微刺激方案安全、經(jīng)濟(jì)，更適合卵巢功能稍差的高齡患者。 本研究發(fā)現(xiàn)在高齡患者中使用早卵泡期長效長方案比微刺激方案雖然Gn 用量更多、時(shí)間更長，但獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、妊娠率、活產(chǎn)率均更高（P＜0.05），與盧曉聲等［14］報(bào)道的是一致的。

張欣等［15］對＞35 歲的高齡患者使用PPOS 方案與長方案并比較其Gn 量、Gn 天數(shù)、獲卵數(shù)等提示PPOS 方案均顯著低于長方案組，而受精率，優(yōu)胚率，可移植胚胎率均顯著高于后者。 兩者FET 的臨床妊娠率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 本研究卻發(fā)現(xiàn)早卵泡期長效長方案與PPOS/黃體期方案組相比，AMH、AFC、Gn 用量、獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、妊娠率、活產(chǎn)率均明顯更高（P＜0.05）。 可能與早卵泡期長效長方案患者卵巢功能相對更好有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)拮抗劑方案、微刺激方案與黃體期/PPOS 方案三組的AMH、AFC、獲卵數(shù)均為依次遞減（P＜0.05），黃體期/PPOS 方案的可用胚胎數(shù)最少、周期取消率最高（P＜0.05），可能為該組的卵巢功能相對最差有關(guān)。 Gn 用量拮抗劑組較微刺激組大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；黃體期/PPOS 方案Gn 用量與其他兩組無顯著差異。三組的累積臨床妊娠率、累積活產(chǎn)率及流產(chǎn)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，本研究對高齡患者四種不同促排卵方案行IVF 助孕結(jié)局的比較顯示，早卵泡期激動劑長效長方案與拮抗劑方案、微刺激方案和黃體期/PPOS 方案相比，雖然其Gn 刺激天數(shù)及總量最多，但其獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、新鮮胚胎移植妊娠率、累積妊娠率及累積活產(chǎn)率均更高，周期取消率及無可用胚胎周期均更低，可能與降調(diào)節(jié)顯著升高AMH 水平,增加可募集AFC 及改善卵泡發(fā)育同步化，同時(shí)使用Gn 量及天數(shù)更多，能獲得更多的優(yōu)質(zhì)卵子及可移植胚胎數(shù)有關(guān)，從而提供患者更多的移植次數(shù)及有機(jī)會從中篩選出優(yōu)質(zhì)的胚胎，最終達(dá)到提高累積活產(chǎn)率。

由于本研究為回顧性研究，存在以下局限性：首先，每個(gè)臨床醫(yī)生選用促排卵方案和促排卵藥物的主觀因素不可避免；其次，未對患者的卵巢功能進(jìn)行分層處理；最后，沒能對母親并發(fā)癥，胎兒生長發(fā)育情況進(jìn)行評估。 故關(guān)于不同促排卵方案在高齡IVF患者中的比較優(yōu)勢還需要進(jìn)一步考慮卵巢儲備功能等因素并行多中心、大樣本的前瞻性臨床和實(shí)驗(yàn)研究來驗(yàn)證。