劉潛，蔣琬雪，尹海彬，王鵬，祝子迎，陳勝輝（1.江西中醫(yī)藥大學；2.江西中醫(yī)藥大學附屬生殖醫(yī)院，江西 南昌330004）

心腎不交提法最早見于《嚴氏濟生方·虛損論治》：“芡實圓，治思慮傷心，疲勞傷腎，心腎不交，精元不固，面少顏色，驚悸健忘，夢寐不安，小便赤澀，遺精白濁，足脛酸疼，耳聾目昏，口干腳弱。 ”思則氣結(jié)，“陽氣者，煩勞乃張”，疲勞可以導致陽氣虛性亢奮，陽氣有余便化火。 由此可知，早期的心腎不交癥狀是心系病癥和腎系病癥糅雜在一起的，形氣神都有損傷。 據(jù)《方劑學》［1］，心火偏亢，心腎不交證用《韓氏醫(yī)通》交泰丸；陰虛火旺，心腎不交證用《傷寒論》黃連阿膠湯，病機均在于心腎陰陽水火失調(diào)。

1 黃連阿膠湯

1.1 條文闡釋 《溫病條辨》下焦篇11 條：“少陰溫病，真陰欲竭，壯火復熾，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之?！北緱l強調(diào)了火勢之盛，邪熱尚盛宜大清。中焦篇31 條提到：“欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒……苦先入心，其化以燥，服之不應(yīng)，愈化愈燥?！笨嚯m能瀉壯火，但也有傷陰的嫌疑，故真陰欲竭宜輔補法“先滋其干”以治未病。 《溫病條辨》下焦第17 條還提到“邪少虛多者，不得用黃連阿膠湯”，并在后面解釋“為存陰退熱而設(shè)”，“以補陰之品，為退熱之用”。 心腎水火本不兩立，“亢則害，承乃治”；其因心火藏真陰，腎水藏真陽方有互通之勢；今“壯火食氣”，熱邪耗傷真陽，故腎水不升；煎爍真陰，故心火不降，且順熱邪之性而發(fā)散之性尤盛。水火不能上下溝通，火亢和陰虧互為因果，陷入惡性循環(huán)。 本方甘寒苦寒并用，法在急清“壯火”以救真陰真陽，熱清則心腎自交，故正氣虛衰不耐攻伐則不宜黃連阿膠湯。

《傷寒論》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！边@里的二三日即六日，指的是疾病的階段，前文有“陽數(shù)七，陰數(shù)六”的論述，少陰本熱標陰，少陰病發(fā)于陰，但六日不愈，此階段外邪入里易生熱化之變，“諸躁狂越，皆屬于火”，熱擾心神則心中煩、難以入睡；溫熱之邪耗竭下焦陰精，陽無所依，浮于四肢，則躁不得臥，欲寐不能寐?！邦H欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”，有上述表現(xiàn)則寒邪熱化傳為溫病。 《傷寒來蘇集》曰：“欲吐而不得吐者，樞病而開闔不利也，與喜嘔同……欲吐不得吐，欲寐不得寐，少陰樞機之象也?！鄙訇帪闃?，頗欲吐于少陰病熱化之變，則為“欲吐不吐”的表現(xiàn)。加之溫邪亢盛，脈中氣血受火熱鼓動則脈數(shù)。 據(jù)此，黃連阿膠湯既有欲寐不寐之證，又有化熱傳變的病機，故其能治少陰樞機受熱之病，證或可見“脈數(shù)、欲吐不吐”。

此外，黃煌［2］認為黃連阿膠湯為古代的除煩止血方，也是傳統(tǒng)的滋陰清熱瀉火方，可用于治療便血、久痢膿血、崩漏?？傊?，本方病因為熱邪，病位在下焦腎，由心腎相交體現(xiàn)于心；陰精傷屬虛，火熱之邪盛屬實；任由疾病發(fā)展易熱極生風，耗血動血。

1.2 黃連虛實之辨 《中藥學》［3］明確指出黃連苦燥易傷陰津，陰虛津傷者慎用，且煎服推薦劑量為2～5 g，可用于治療心火亢盛，熱盛耗傷陰血之虛煩失眠。陳士鐸《本草新編》論述黃連：“臣使之藥，而不可以為君，宜少用而不宜多用，可治實熱而不可治虛熱也。 ”首先，黃連可以為君，如黃連阿膠湯，黃連解毒湯等。其次，用量應(yīng)根據(jù)辯證及火熱之邪的盛衰程度判斷。黃煌認為［2］，黃連阿膠湯黃連用量較大，不宜長期服用，癥狀緩解后即減量，食欲不振慎用。實際上，黃連大劑量可以清實熱，小劑量可以清虛熱，關(guān)鍵在于配伍。

王新等［4］認為黃連味苦，苦本為火之味，而黃連性寒又兼水性，心與腎為水火之臟，黃連得火之味、水之性，能除水火相亂之病。 《素問·至真大要論》曰：“君二臣三， 奇之制……是故平氣之道……遠而奇偶，制大其服也。”黃連阿膠湯君藥為黃連、阿膠，共2味，是為“君二臣三”，溝通心腎，且經(jīng)過三焦，病位相距遠，故“制大其服”，用重劑量黃連配滋陰之品治療“壯火復熾”的實熱證，瀉心中火熱之邪。

黃連清虛火可見于《蘭室秘藏》當歸六黃湯，黃連配伍等量的當歸、生地、熟地、黃芩、黃柏，以及多一倍的黃芪，治療陰虛火旺盜汗?；鹜静灰烁蕼厣嶂S芪，陰虛也不適合苦燥之黃連，但黃芪、黃連相互配伍則去性存用，相反相成。 《本草新編》還提到：“久服黃連，反從火化，不解心熱……何也？曰：此正見用黃連之宜少，而不宜多也……火旺則水益衰，水衰則火益烈，不下治而上治，則愈增其焰矣……故正治心火而反熱者，必從治心火之為安，而從治心火者，又不若大補腎水之為得。 蓋火得火而益炎，火得水而自息耳。 ”可見虛熱證用黃連量宜少，否則燥從火化，加重心火之亢；值得一提的是，此處的從治并非順從虛熱的表象而熱因熱用， 而指的是“治下”，“壯水之主，以制陽光”，大補腎水來治療虛熱證，而不單單是用少量黃連。

1.3 甘草或雞子黃 吳鞠通解釋黃連阿膠湯方義時說雞子黃有甘草、蓮子之用，且能防內(nèi)風，并大篇闡述，對黃芩、芍藥、阿膠一筆帶過。關(guān)于雞子黃的地位，從命名來看，方名有黃連阿膠，無雞子黃；從君臣佐使來看，黃連阿膠為君，雞子黃為佐；從用量和比例看，無論是傷寒還是溫病，雞子黃皆為兩枚，但溫病削減了黃芩和芍藥的比例（溫病為“連：芩：膠：芍=4：1：3：1”、傷寒為“連：芩：膠：芍=4：2：3：2”），可以說雞子黃的作用得到一些提升；從品質(zhì)和作用上講，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中丹雄雞、阿膠均屬上品，雞子歸于丹雄雞目之下，主“除熱”。 阿膠主“勞極”，滋補之力大于雞子黃，阿膠補血止血，血安則風定。

雞子黃的安中作用不如說是安神作用。 哺乳動物的睡眠可以分出兩個時相：非快速眼球運動睡眠（NREM）、快速眼球運動睡眠(REM)。 從分子機制考慮，雞子黃成分卵磷脂中富含膽堿，可促進腦內(nèi)乙酰膽堿合成，興奮毒蕈堿型膽堿受體，從而使膽堿感受性REM 睡眠發(fā)生器神經(jīng)元興奮性增加，誘發(fā)深睡眠［5］。

《溫病條辨》下焦篇11 條方解提到：“其有陰既虧而實邪正盛，甘草即不合拍?！备什莞示徚b留之性，不利于透邪熱外出，而甘溫又助長邪熱。甘草在煎煮后的有效成分主要是類腎上腺皮質(zhì)激素——甘草酸，具有抗休克、抗炎、抗病毒、抗抑郁等作用。 本方中之所以不用甘草，是因為甘草可提高應(yīng)激能力，使人精神易激動而加重失眠； 陽氣煩勞則張， 夜不入陰，而疾病傷及陰精形質(zhì)，更不宜過度用陽耗氣。心主神志，長期使用甘草或大劑量使用甘草可致“神不守舍”產(chǎn)生嗜睡證，此外可以降低血清睪酮水平，“心不任物”，真陰不交于真陽，引起男性性功能障礙［6］。

雞子黃為血肉有情之品，也是滋填厚味之品，其性重鎮(zhèn)趨下；溫病后期純虛無邪，虛風內(nèi)動時時欲脫可用其平息向上升動、向外發(fā)散之肝風，方如大定風珠。 雞子黃趨下之性還體現(xiàn)于《溫病條辨·濕溫》97條：“春溫內(nèi)陷下痢，最易厥脫，加減黃連阿膠湯主之。 ”溫熱之邪內(nèi)陷，氣血壅滯，損傷腸道脂膜則下痢，氣機下陷太甚則氣隨血脫而厥脫，病在少陰血分；邪熱內(nèi)陷動血而致下痢，不宜再用趨下之品，故易雞子黃為生地，以生地配甘草，加大白芍比例，既有雞子黃養(yǎng)陰之用又能涼血散血。

1.4 用藥理論再探討 《方劑學》［1］兼容了兩種說法，第一，證型是陰虛火旺，心腎不交；第二，治證機理是熱邪深入少陰使腎水虧，心火亢。無論是先陰虛后火旺，還是先火旺后陰虛，本方適應(yīng)的疾病階段都是火旺和陰虧并見，而且可以明確陰虛之人感邪易熱化為溫病。

關(guān)于邪氣的虛實問題。這里的虛實指的是“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，不是有形與無形之分。先假設(shè)虛火為因。首先，既然是虛火，熱勢必不劇，二三日內(nèi)必無力使腎水虧；其次，既然是虛火，四兩黃連為君將苦燥加重陰傷。 再假設(shè)實火為因。 傷寒二三日，病程短，傳變快，有可能是溫邪；心煩不寐，病勢強；在下焦腎，病位深，反映是實熱證。以方測證，黃芩清肝熱，黃連清心熱，肝屬木，心屬火，木生火，肝熱清則心熱無以生；通過黃芩和黃連相配伍，可清入里之熱，如葛根芩連湯；以上所清之熱俱是實熱。 黃煌［7］認為黃連阿膠湯證的舌象有明顯的特征： 舌為心之苗，心火上炎則成紅絳舌；舌苔或薄黃或花剝或舌面起裂紋；口腔黏膜常破碎。如葉天士之言，“入血就恐耗血動血”，故用血肉有情之品阿膠、雞子黃，芍藥入血分；“大實有羸狀”，故舌象紅絳。

關(guān)于組方思路。 從形質(zhì)的角度來說，阿膠、雞子黃皆為血肉有情之品，具有滋奇經(jīng)、補形體的作用。奇經(jīng)八脈對十二經(jīng)脈和臟腑具有滲灌、蓄積作用，《傷寒論》、《溫病條辯》的黃連阿膠湯都有臟腑陰精的耗竭，此類患者患病容易直接累及奇經(jīng)。從氣化的角度而言，芩連配伍可見于瀉心湯類，有調(diào)和中焦樞機、促進津氣血精液轉(zhuǎn)化之用，但黃連阿膠湯中黃連用量是張仲景所有方中最大的，用于調(diào)和病位相距遠的心腎樞機。 王鈺涵等［8］認為脾氣升則腎氣可升，胃氣降則心氣能降，脾胃升降功能對心腎相交有一定的協(xié)調(diào)作用。 芩連配伍也可以通過調(diào)節(jié)中焦樞機使脾升胃降，促進心腎相交。葉天士《溫熱論》提到：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。”芍藥、阿膠入血分，滋陰散瘀，也起引經(jīng)藥作用。

吳雄志［9］認為地黃搭配甘草是絕佳的補腎配伍，單用補腎藥的局限性體現(xiàn)在它通過影響“下丘腦-垂體-靶腺”導致糖皮質(zhì)激素分泌增加，需要時間相對比較長。甘草作為補充的外源性激素，地黃既可以降低其副作用，又能解決內(nèi)源性激素分泌的問題，還可以縮短治療時間。 前文已述甘草不宜大量或持續(xù)使用，但據(jù)此結(jié)論，在疾病前期仍可采用少量甘草配伍生地黃來滋腎水，從而提高患者生命質(zhì)量，改善癥狀。此外根據(jù)《溫病條辨》，還可以從邪熱程度和陰傷程度分析。熱不盛而真陰虧耗嚴重，可用加減復脈湯滋補下焦肝腎；邪熱已去，真陰虧損，純虛無邪可用大定風珠滋陰息風；熱盛陰虧，腎水虧耗和心火亢盛并見，用黃連阿膠湯清壯火，補腎水。

2 交泰丸

上文已提到心腎猶如人之天地，心火藏真陰，腎水藏真陽，兩者交感互藏。孟景春［10］指出交泰丸一方重用黃連在于清利心中之火，應(yīng)用肉桂鼓舞腎氣，使心火下達而不炎上，腎水上承，水火既濟，最終達到治療失眠的目的。交泰丸心火偏亢且無寒象，但制以溫熱之藥肉桂。 主要緣于肉桂功用：引火歸元，其擅引“元陽不足，虛陽外浮”的虛火。

交泰丸的病機有兩個方面。 第一，心腎交合太過，亢盛之心火下降，擠占腎之相火，“相火不以位”即君火乘相火之位，故非肉桂不能引火歸元。 第二，相火不足，腎水失去上升的動力而不親上，心腎無力交合，因腎水不升而導致的心火不降?！侗静萸笳妗氛f肉桂：“大補命門之相火，益陽治陰。 ”即可以通過補相火來治療腎水不升諸病。《本草新編》言：“肉桂，補相火之藥。 相代君以出治，肉桂至膻中以益相火，而膻中即代肉桂以交接于心”，肉桂借心包募穴膻中與心溝通，故以肉桂溫補相火，使腎水所藏之真陽能親上，率領(lǐng)腎水與心火相濟。以方測證，黃連為君，故兩條病機中當以心火亢盛，心腎交合太過為主。交泰丸無腎水不充之病機，故沒有復形質(zhì)的藥物，法在調(diào)和心腎氣機，使君相安位。

高樹明等［11］認為交泰丸臨床多表現(xiàn)為心煩失眠，面赤口渴，溲黃便秘，舌紅舌絳，苔黃脈數(shù)等熱盛之象，亦兼腰膝酸軟，五心煩熱，頭暈耳鳴，口干咽燥等腎陰虛生熱之候；證見陰虛甚者，可合黃連阿膠湯或六味地黃丸加減，并加用寧心安神藥，如酸棗仁、柏子仁、夜交藤，心火甚者，可加連翹、竹葉等味輔以黃連清瀉心火，便秘口干等傷陰重者，須加知母、何首烏等品，若遺精癥狀較甚，應(yīng)加服知柏地黃丸，加味芡實、金櫻子、蓮子須。

3 小結(jié)

黃連、黃芩配伍既能調(diào)和心腎樞機，又能降心火；雞子黃、阿膠、芍藥配伍能滋陰涼血，行血散血，血行風自滅，預防熱極生風；其中芍藥、阿膠，均能領(lǐng)藥入血分，雞子黃重在重鎮(zhèn)以預防內(nèi)風；地黃、甘草配伍能快速補腎以減緩病勢，適合疾病早期應(yīng)用；黃連、肉桂配伍能協(xié)調(diào)君火相火關(guān)系，使君相安位。 總之，少陰為樞機之經(jīng)，心腎兩臟相距較遠，溝通心腎需歷經(jīng)三焦，貴在“制大其服”，令精氣血津液轉(zhuǎn)化順暢，使水火既濟、君相安位。此外，在治療心腎水火本身的同時，也不可忽視其他臟腑氣機在心腎關(guān)系中的作用。和法是治療心腎不交證的基本治法，臨證可佐暢三焦、利膽樞、和脾胃以利中樞、調(diào)理肝肺氣機、補奇經(jīng)、和營衛(wèi)等其他治法。