馬盼盼 楊 靜 張 樂 信 偉 王 倩 裴 澄

嬰幼兒處于視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，而屈光不正是嬰幼兒的高發(fā)眼病。既往研究報道，早產(chǎn)兒近視、遠視、散光和弱視的患病率均高于足月兒[1-3]。2017年，Zha等[4]研究28～37周早產(chǎn)兒，得出早產(chǎn)兒比足月兒有較淺的前房深度(ACD)，較短的眼軸長度(AL)及較厚的晶狀體厚度(LT)。2019年，Deng等[5]的一項基于早產(chǎn)兒10年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒嬰兒期的屈光存在異常的情況可能會延續(xù)到兒童時期，從而影響視力的發(fā)育。Lue 等[6]發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒近視患病率高于足月兒。 既往對無ROP的早產(chǎn)兒眼部生物學(xué)參數(shù)研究較少。AL、ACD、玻璃體長度(VL)和LT是衡量早產(chǎn)兒屈光不正的重要生物學(xué)特性指標[7-9]。矯正年齡(PMA)6個月的嬰幼兒眼部發(fā)育較快，本研究探討了PMA 6個月內(nèi)無ROP的早產(chǎn)兒AL 、ACD 、LT、 VL和中央角膜厚度(CCT)的分布情況，及眼部生物學(xué)參數(shù)與出生體重(BW)和PMA 的關(guān)系，以及無ROP早產(chǎn)兒PMA 3個月到PMA 6個月每月的屈光狀態(tài)分布情況，為早產(chǎn)兒屈光不正、弱視和眼保健等提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料和分組選取2016年1月1日至2020年10月31日所有在西北婦女兒童醫(yī)院接受常規(guī)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查的患兒，并符合以下篩選標準：出生胎齡小于37周，無ROP；無其他眼部疾病(先天性青光眼、先天性白內(nèi)障、角膜病或眼底疾病)；無顱面畸形；無腦損傷史。入選患兒在檢查時根據(jù)PMA分為7組：0個月組(矯正胎齡為40周±3 d)，1個月組(PMA為1個月±14 d)，2個月組(PMA為2個月±14 d)，3個月組(PMA為3個月±14 d)，4個月組(PMA為4個月±14 d)，5個月組(PMA為5個月±14 d)，6個月組(PMA為6個月±14 d)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，所有患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 方法每位患兒均用便攜式裂隙燈(六六視覺科技有限公司 HANDHELD SLIT LAMP)、RETCAM3 (美國Clarity Medical Systems)檢查并排除其他眼病及ROP；A超(日本Topcon)、自動屈光篩查儀(美國 WELCH ALLYN INC )和角膜測厚儀(日本 Pachymeter SP-3000 Noritakeshinmachi)檢查并記錄ACD、LT、VL、AL、屈光度和CCT[10-12]。 ROP 的篩查遵循我國2014版早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南[13]。

眼部A超、B超角膜測厚檢查前1 min，分別對探頭進行消毒，患兒取平臥位，患兒每眼滴1滴鹽酸普羅帕卡因滴眼液。 檢查時探頭輕輕放置在垂直于眼軸角膜中央的位置。 每眼分別測量10次AL、ACD、LT和VL，同一參數(shù)測量值相差在0.2 mm之內(nèi)，并取其平均值。CCT測量是在A超檢查后，取10次數(shù)值，并取其平均值。PMA 3個月至6個月，當(dāng)患兒清醒正前方注視時，用自動屈光測量儀測量3次屈光度，取其平均值，所有檢查均由同一名經(jīng)驗豐富的技師進行。在ROP檢查前1 h，每10 min向每眼滴1滴5 g·L-1苯腎上腺素和5 g·L-1托吡卡胺散瞳，共6次。

1.3 統(tǒng)計分析使用SPSS 23.0軟件(IBM公司，Armonk，NY，美國)進行統(tǒng)計分析。 符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示。各組眼部參數(shù)的比較采用單因素方差分析(ANOVA)進行檢驗，眼部參數(shù)與BW和PMA關(guān)系采用多因素線性回歸分析。檢驗水準：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本資料本研究共納入490例早產(chǎn)兒，其中男271例，女219例。出生胎齡為(32.71±2.26)周，BW為(1802.46±480.83)g。各組早產(chǎn)兒基本資料見表1。

表1 各組早產(chǎn)兒基本資料

2.2 眼生物學(xué)參數(shù)490例患兒ACD、LT、VL、AL、和CCT分別為(2.26±0.30)mm、(4.04±0.24)mm、(11.84±0.84)mm、(18.14±1.11)mm、(535.01±37.63)μm。PMA 3個月至6個月球鏡度、柱鏡度、等效球鏡度(SER)分別為(+2.19±1.16)D、(-1.71±0.73)D、(+1.38±1.04)D。各年齡組患兒眼部生物學(xué)參數(shù)(ACD、LT、VL、AL、和CCT)見表2。因每組右眼與左眼差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，選擇每位早產(chǎn)兒的右眼數(shù)據(jù)進行分析。各組性別之間各個參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.79)。各年齡組間AL、ACD、LT、VL和CCT差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，PMA 3個月組至 6個月組各組間遠視球鏡度及等效球鏡度(SER)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，PMA 3個月組至6個月組散光無顯著差異。

表2 各組早產(chǎn)兒眼部參數(shù)比較

2.3 回歸分析多因素線性回歸方程顯示眼部各參數(shù)(AL、ACD、LT、VL、CCT)與PMA(X1)及BW(X2)的關(guān)系，結(jié)果顯示，ACD=1.91+0.081PMA+(6×10-5)BW；AL=16.52+0.47PMA+(1.2×10-4)BW；VL=10.69+0.34PMA+(5.4×10-5)BW；LT=3.90+0.056PMA；CCT=558.61-7.42PMA。

多因素線性回歸中，R2是連續(xù)響應(yīng)變量的觀測值和預(yù)測值之間相關(guān)性的平方，用于評估擬合線性回歸模型的相關(guān)性，選擇的回歸分析方法為逐步回歸法，逐步引入變量或剔除變量，最終獲得擬合度最高的R2。ACD調(diào)整后的R2=0.31，AL調(diào)整后的R2=0.73,VL調(diào)整后的R2=0.65,LT的調(diào)整后R2=0.21，CCT調(diào)整后的R2=0.13。多因素線性回歸方程得出AL、VL 和ACD 增長與BW及PMA呈正相關(guān)，而其與BW回歸系數(shù)分別為0.47、0.34、0.08，與PMA回歸系數(shù)分別為1.2×10-4、5.4×10-5、6×10-5。LT與PMA呈弱正相關(guān)(β=0.06，P<0.01)，CCT與PMA呈弱負相關(guān)(β=-7.42，P<0.01)。(見表3)。

表3 ACD、AL、VL、LT、CCT多因素線性回歸參數(shù)估計

3 討論

早產(chǎn)兒的屈光參數(shù)發(fā)育異常會造成眼各屈光組件的不協(xié)調(diào)發(fā)育，各屈光要素不能相互匹配達到正視狀態(tài)，這可能對其長期屈光狀態(tài)有著不利影響[14]。孕周、BW和PMA等都是早產(chǎn)兒屈光狀態(tài)的重要影響因素[15]。因此，了解早產(chǎn)兒眼部生物學(xué)參數(shù)和屈光狀態(tài)分布及其影響因素，加強對患兒屈光狀態(tài)變化的關(guān)注，定期隨訪，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高早產(chǎn)兒的視覺質(zhì)量，對其屈光不正的防治有著重要的臨床意義。

在本研究中，AL在PMA 0個月時為(16.86±0.54) mm,接近于Zha等[4]的研究17.04 mm及Gordon等[16]的研究16.80 mm;而毛劍波等[17]研究發(fā)現(xiàn)，1個月的足月兒眼軸長度為17.40 mm，2個月時為18.60 mm，6個月時為18.90 mm，其中1個月、2個月的足月兒眼軸長度較本研究PMA 1個月及2個月早產(chǎn)兒眼軸[(17.27±0.54) mm、(18.13±0.65) mm]長，而PMA 6個月時本研究中早產(chǎn)兒的眼軸(19.45±0.60) mm較同齡的足月兒長。早產(chǎn)對光學(xué)成分和屈光狀態(tài)的發(fā)展有著顯著影響，其機制非常復(fù)雜。有研究認為[18-20]，ACD降低、LT增加都是早產(chǎn)兒屈光不正的影響因素 。早產(chǎn)兒的眼睛發(fā)育比足月兒慢，因此要減少AL、增加角膜曲率和LT，以確保正視。如果這一過程失控，其患近視的風(fēng)險就會增加[21]。

Pennie等[22]對足月兒第一年的眼部生物學(xué)參數(shù)及屈光狀態(tài)的縱向研究發(fā)現(xiàn)，在年齡為40周時，其AL、ACD和LT分別為(19.46±0.90)mm、(2.63±0.30)mm、(3.58±0.24)mm；在(53.1±1.6)周時，AL、ACD、LT和SER分別為(19.71±0.87) mm 、(2.81±0.26) mm、(3.65±0.14)mm、(+1.50±1.42) D。?zdemir等[23]研究顯示，在PMA 52周的無ROP早產(chǎn)兒中，其ACD、LT、VL、AL、SER及散光值分別為(2.71±0.26)mm、(4.16±0.49)mm、(11.44±0.49) mm、(18.29±0.75)mm、(+3.0±0.8)D、(-0.7±0.3)D ；有ROP的早產(chǎn)兒的ACD、LT、VL、AL、SER及散光值分別為(2.56±0.31)mm、(3.94±0.41)mm、 (11.20±0.83)mm、(17.94±0.80) mm、(+2.5±1.3)D、(-0.9±0.5)D 。本研究我們發(fā)現(xiàn)，在PMA 0個月時無ROP早產(chǎn)兒其AL、ACD和LT分別為(16.86±0.54)mm、(2.00±0.15)mm、(3.90±0.17)mm；在3個月時其AL、ACD、LT、VL、SER、散光分別為(18.61±0.64)mm、(2.23±0.30)mm、(4.14±0.22)mm、(12.27±0.52)mm、(+1.78±1.12)D、(-1.73±0.72)D。文獻結(jié)果與我們的研究結(jié)果不能直接比較，因為不同的研究的受試者性別、種族不同，使用的檢測方法不同。但是既往研究中[4,17,23]，A超測量記錄的足月兒平均AL在 16.4 mm 和 18.1 mm之間。而Pennie 等[22]研究的足月兒在40周的AL比大多數(shù)研究的數(shù)值要長?？傮w上我們研究的無ROP的早產(chǎn)兒較Pennie 等[22]和?zdemir 等[23]研究同齡的足月兒眼軸短，前房淺，晶狀體較薄，比同齡的ROP早產(chǎn)兒眼軸長，前房深，晶狀體厚。遠視貯備方面，Pennie等[22]研究的同齡的足月兒與?zdemir等[23]研究的足月兒與早產(chǎn)兒均高于我們研究的無ROP早產(chǎn)兒。而散光值我們的研究高于?zdemir等[23]研究的同齡的足月兒及早產(chǎn)兒。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，無ROP的早產(chǎn)兒生在PMA 3～6個月內(nèi)遠視貯備值逐漸下降，趨于正視化，而散光值在PMA 3～6個月無明顯變化。

Saw等[8]對7～9歲兒童的出生參數(shù)與生物計量學(xué)的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，BW和LT沒有顯著的聯(lián)系，這與我們研究多因素線性回歸發(fā)現(xiàn)LT與BW沒有相關(guān)性一致。

本研究中的PMA 0個月～6個月CCT為(569.32±42.79) μm,接近于Lee等[24]研究的CCT(573.60±31.70) μm。 Kirwan等[25]研究認為，早產(chǎn)兒與足月兒CCT沒有差異。Acar等[26]報道470例早產(chǎn)兒的平均CCT為590.67 μm。而Kardaras等[27]發(fā)現(xiàn)，CCT的下降速率可以預(yù)測ROP的發(fā)生，下降率低于每個月0.5 μm，則ROP發(fā)生可能性大，本研究中多因素線性回歸方程得出CCT與PMA的回歸系數(shù)β=-7.42，PMA越大，CCT越薄。

本研究發(fā)現(xiàn)，眼部生物特征參數(shù)(AL、ACD和VL)與BW和PMA呈正相關(guān)(均為P<0.05)。 然而，除了AL和VL與生長參數(shù)(BW和PMA)呈顯著相關(guān)(均為P<0.05)，ACD與生長參數(shù)弱相關(guān)(均為P<0.05)。 Zha等[4]的研究有類似的發(fā)現(xiàn)。ACD和LT與PMA的相關(guān)性較弱，這種弱相關(guān)性可能是因為本研究沒有包括其他因素，如宮內(nèi)環(huán)境、妊娠疾病、分娩途徑、多胎妊娠、氧依賴持續(xù)時間、早產(chǎn)兒病史以及其他多種因素，這些因素可能在早產(chǎn)兒的眼部生長發(fā)育中發(fā)揮著重要作用。

在定期隨訪中發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒的眼保健可以幫助早產(chǎn)兒以更健康的方式適應(yīng)社會和生活。足月兒與無ROP早產(chǎn)兒視覺發(fā)育過程是不同的，無ROP的早產(chǎn)兒與ROP患兒的視覺發(fā)育程度也不相同，通過對早產(chǎn)兒的定期隨訪，可盡早發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒眼部參數(shù)及屈光是否異常，并對異常發(fā)育的早產(chǎn)兒及時干預(yù)，避免其因屈光不正而造成弱視的發(fā)生。我們關(guān)注了PMA 6個月內(nèi)的早產(chǎn)兒眼部參數(shù)的變化，為其他兒童眼保健醫(yī)生提供參考，使他們能夠進行更好的臨床工作。

但是本研究也有一定局限性。首先，本研究采用單中心、基于醫(yī)院的橫斷面研究設(shè)計；其次，屈光是通過非睫狀肌麻痹性自身屈光來判斷的，這可能會導(dǎo)致對近視的高估和對遠視的低估。