崔雪皓 李筱榮

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(RB)是兒童最常見的一種眼內(nèi)惡性腫瘤，幼兒期發(fā)病率較高，約70%確診患兒均小于2歲[1]。RB可單眼或雙眼發(fā)病，發(fā)病率分別約為55%和45%，白瞳癥為最常見的早期臨床表現(xiàn)，其次為斜視。在發(fā)達(dá)國家的統(tǒng)計中，早期RB患兒的存活率超過95%，而發(fā)生眼外轉(zhuǎn)移的患兒，其存活率低于50%[2]。RB的診斷主要依靠影像學(xué)檢查和眼科特檢，近些年來隨著基因檢測的廣泛應(yīng)用，基因檢測成為臨床醫(yī)生診斷RB的新的方法[3]。傳統(tǒng)的RB的治療方法主要包括手術(shù)(眼球摘除手術(shù))、化學(xué)治療、放射治療、局部治療等[4]，近年來，基因治療、玻璃體手術(shù)治療也開始應(yīng)用。隨著醫(yī)療技術(shù)手段的發(fā)展，RB的治療原則變更為在確?；純荷氨Ａ粞矍虻幕A(chǔ)上，盡可能保留一部分視功能，提高患兒生存質(zhì)量。目前，對國際分期A期、B期、C期的早期RB患兒治療效果較好，但對于國際分期D期、E期的晚期患兒保眼率較低[5-6]。由此可見，早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療，對RB患兒的預(yù)后有著至關(guān)重要的作用，能有效挽救患兒生命及提高保眼率。據(jù)報道，RB患兒約占兒童惡性腫瘤的2%～4%[7]，是兒童最常見的惡性腫瘤之一，其患病率為1/20 000～1/15 000[8]。全球范圍內(nèi)每年RB新發(fā)患者為8000～9000例[9]，在中國，每年大約有1100例RB新發(fā)患者[10]。據(jù)報道，過去40年里，美國RB的發(fā)病率基本穩(wěn)定，沒有明顯的變化趨勢[11]。RB的發(fā)病沒有種族、性別及地域的差異，但不同國家和地區(qū)的RB患者生存率差異明顯[12]。在美國，RB患者的生存率達(dá)到95%，但在一些欠發(fā)達(dá)國家，RB的生存率為30%以下[13-14]。

1 RB的診斷

RB的臨床診斷主要依靠其臨床表現(xiàn)、眼底檢查及影像學(xué)檢查。臨床上常以白瞳癥、斜視等癥狀就診，眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜及玻璃體內(nèi)的腫瘤病灶，影像學(xué)檢查，如眼部B超、眼眶CT及眼眶MRI等對RB的診斷同樣具有重要價值。

1.1 RB的臨床表現(xiàn)RB患者首次診斷的平均年齡較小，據(jù)文獻(xiàn)報道，美國為18.0個月，日本和巴西為25.0個月，韓國為21.5個月[15]。由于RB患者年齡較小，難以主訴自身的病情，常因眼外觀異常被家長或其他人發(fā)現(xiàn)而就診。白瞳癥是最主要的就診原因，第二位為斜視，也有少部分反復(fù)眼紅、眼部不適的患兒最終被確診為RB，還有部分患兒是因?yàn)榧议L或體檢發(fā)現(xiàn)患兒視力下降后至醫(yī)院就診。隨著病情發(fā)展，眼內(nèi)腫瘤繼續(xù)生長，可出現(xiàn)眼球突出。外生型腫瘤在視網(wǎng)膜下生長形成腫塊，可引起視網(wǎng)膜脫離；內(nèi)生型腫瘤向玻璃體內(nèi)突起，可引起玻璃體混濁。病情進(jìn)一步發(fā)展，眼內(nèi)期腫瘤進(jìn)一步生長，可引起繼發(fā)性青光眼、角膜變性、眼內(nèi)出血、虹膜紅變等。RB早期的表現(xiàn)與Coats病、永久性胚胎血管增生、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變和先天性白內(nèi)障等類似，除了臨床表現(xiàn)外，還需要進(jìn)一步檢查以鑒別診斷。

1.2 RB的眼科特檢及影像學(xué)檢查RB的診斷目前臨床上主要依靠眼科特檢及影像學(xué)檢查，其中包括全身麻醉后散瞳眼底檢查(EUA)和眼部超聲檢查、計算機(jī)斷層成像(CT)及磁共振成像(MRI)檢查等。其中，EUA可以使用間接眼底鏡在直視下進(jìn)行視網(wǎng)膜檢查，配合鞏膜壓迫器可以及時發(fā)現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜的腫瘤病灶[16]。EUA不僅可以診斷，還可以完成對眼內(nèi)期RB的國際分期，從而指導(dǎo)進(jìn)一步的治療。尤其是對于早期體積較小、鈣化率較低的腫瘤，影像學(xué)檢查存在檢出率低的缺點(diǎn);另外，RB患者就診時年齡較小，對影像學(xué)檢查的配合度較差，往往也影響了檢查的結(jié)果;此時EUA更具優(yōu)勢。

RB常用的影像學(xué)檢查一般是眼部B超、眼眶及頭顱CT和MRI。其中眼部B超檢查操作簡便，普及率高，對于基層醫(yī)院來說是首選檢查方法。典型的RB患者中，眼部B超檢查可發(fā)現(xiàn)玻璃體內(nèi)的1個或多個團(tuán)塊，腫物內(nèi)可見強(qiáng)光斑及之后的聲影，這是瘤體的鈣化灶形成的。若腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)眼眶內(nèi)轉(zhuǎn)移，則可以探測到視神經(jīng)增粗的表現(xiàn)[17]。眼部CT對RB的診斷具有突出的優(yōu)勢，其對于瘤體內(nèi)部鈣化灶的顯示非常敏感，而瘤體內(nèi)的鈣化灶是RB診斷的重要依據(jù)[18]。RB患者的CT掃描中?？梢园l(fā)現(xiàn)玻璃體內(nèi)占位性病變，約有90%的患者可發(fā)現(xiàn)占位內(nèi)鈣化病灶。發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)增粗則是提示腫瘤沿視神經(jīng)轉(zhuǎn)移的高危因素。但由于鞏膜組織與瘤體密度接近，CT上往往難以辨別經(jīng)鞏膜直接向眼眶內(nèi)蔓延的腫瘤。眼部MRI同樣是目前RB診斷的重要手段，在T1WI圖像中，正常玻璃體組織為低信號區(qū)，而RB瘤體為等信號，瘤體內(nèi)的鈣化灶則變?yōu)闊o信號。在T2WI圖像中，腫瘤的軟組織部分表現(xiàn)為低于正常玻璃體的增強(qiáng)信號，鈣化灶仍表現(xiàn)為無信號區(qū)。MRI雖然在瘤體組織的顯示方面不如CT敏感，但其在對腫瘤侵犯周邊組織及視神經(jīng)轉(zhuǎn)移的判斷方面具有優(yōu)勢[19]。另外，增強(qiáng)MRI在RB的治療選擇及預(yù)后方面同樣有重要的意義。

1.3 RB的基因診斷RB按病因分為遺傳性和非遺傳性。遺傳性RB約占40%，其發(fā)病年齡較早，平均就診年齡約為15個月，是生殖細(xì)胞基因突變引起的，其基因突變存在于患者的全部體細(xì)胞中[20]。非遺傳性RB約占60%，平均就診年齡約為27個月，是由視網(wǎng)膜細(xì)胞基因突變引起的，傳給后代的風(fēng)險極小[21]。RB1的等位基因突變或缺失是RB的發(fā)病基礎(chǔ)。據(jù)報道，RB1基因突變在95%的RB患者中被檢測到,而另外5%的患者中則檢測到嵌合現(xiàn)象，如僅出現(xiàn)在小部分細(xì)胞中的早期胚胎的1個RB1基因突變?yōu)榍逗蟍22]。在單眼RB患者中，約有15%患者可以在外周血中檢測到RB1基因突變，但仍可以在腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)RB1基因的突變[23]。

RB的基因檢測在臨床上具有重要意義。通過基因診斷，可以為患者的治療方式選擇、隨訪時間及頻率、預(yù)后評估等提供強(qiáng)有力的證據(jù)[24]。部分遺傳性RB的雙眼發(fā)病具有先后順序，患者初次就診時只有單眼發(fā)病，但若通過基因診斷明確為遺傳性RB，則在治療及隨訪過程中需要高度關(guān)注對側(cè)眼的眼底情況，并適當(dāng)增加隨訪頻率。由于RB1的不完全外顯性，部分 RB1突變基因攜帶者并未發(fā)病，此類患者無法通過眼科檢查發(fā)現(xiàn)，但可以通過基因檢測進(jìn)行識別，指導(dǎo)其規(guī)律隨訪及優(yōu)生優(yōu)育[25]，生育選擇可以降低RB患兒的出生率[26]。

2 RB的保眼治療

RB的保眼治療包括局部治療、化學(xué)治療、手術(shù)治療和基因治療等[27]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，RB的治療目標(biāo)從早期的保生命、保眼球進(jìn)展到現(xiàn)在的在保證生命安全的前提下盡可能保留患者的視功能，提高患者長期生存質(zhì)量[28-29]。目前認(rèn)為，RB的治療應(yīng)該采用綜合療法，根據(jù)患兒臨床分期及表現(xiàn)，制定“個性化治療方案”，提高治療效果及改善預(yù)后[30]。

2.1 RB的局部治療RB的局部治療包括經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ā⒗鋬霪煼?、鞏膜敷貼放射治療、激光光凝治療和光動力療法等[31]。局部治療可以用于體積較小或國際分期為A期、B期的早期瘤體，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)勢；也可以配合化學(xué)治療進(jìn)行，起到鞏固和加強(qiáng)化學(xué)治療預(yù)后的作用。

激光治療常用于治療靠近或位于后極部的瘤體，綠激光(波長532 nm 或536 nm)、紅外激光(波長810 nm)和遠(yuǎn)紅外激光(波長1064 nm)均可用于RB的治療。穿透性更強(qiáng)、受腫瘤色素影響較少的紅外激光和遠(yuǎn)紅外激光在目前的臨床治療中應(yīng)用更為廣泛。治療過程中，由于激光光斑的形成會影響穿透性，因此一般采用熱療模式，降低能量設(shè)置，增加照射時間，緩慢加熱腫瘤組織，灰白色的光斑反應(yīng)往往可以達(dá)到最佳治療效果[32]。激光治療中若能量過大，易導(dǎo)致玻璃體種植、出血、視網(wǎng)膜醫(yī)源性裂孔等并發(fā)癥，應(yīng)盡量避免。

冷凍治療常用于治療周邊部瘤體，為防止引起視網(wǎng)膜脫離、裂孔和出血等并發(fā)癥，單次冷凍治療的強(qiáng)度不宜過大。除了可以直接作用于瘤體外，冷凍治療還可以通過破壞血-視網(wǎng)膜屏障起到提高藥物穿透性、輔助化學(xué)治療的作用[33]。

RB對放射治療敏感，但目前眼內(nèi)期RB已經(jīng)較少采用放射治療，因?yàn)榉派渲委煏黠@提高第二腫瘤的發(fā)生率[34]。但對于一些特殊情況，如中等大小的獨(dú)立腫瘤、表面伴有局限性玻璃體種植的瘤體、其他治療手段難以控制的復(fù)發(fā)瘤體等，可以嘗試進(jìn)行放射治療。

2.2 RB的化學(xué)治療RB的化學(xué)治療目前主要有3種方式，分別為全身靜脈化學(xué)治療(IVC)、動脈介入化學(xué)治療(IAC)、玻璃體內(nèi)注射化學(xué)治療[35]?；瘜W(xué)治療目前仍是眼內(nèi)期RB的一線治療方法，通過化學(xué)治療可以有效減小瘤體體積，提高保眼率，保護(hù)部分視功能。

國際上目前IVC通常采用長春新堿、依托泊苷、卡鉑方案。針對國際分期D期、E期及部分C期的患者，采用IVC可以有效減小瘤體體積、促進(jìn)視網(wǎng)膜下液吸收，提高保眼的成功率。IVC還可以有效殺滅擴(kuò)散到眼外的腫瘤細(xì)胞，起到預(yù)防和治療轉(zhuǎn)移的作用，提高RB患者生存率[36]。IVC每次間隔應(yīng)為3～4周，治療次數(shù)可為3～6次。IVC的全身并發(fā)癥包括白細(xì)胞降低、血小板減少、惡心嘔吐、脫發(fā)及部分心血管異常等，治療過程中應(yīng)密切觀察，定期隨訪。

近年來，隨著RB治療的不斷發(fā)展，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)IVC對眼內(nèi)D期、E期腫瘤的保眼率較低[37]，因此，IAC技術(shù)被廣泛應(yīng)用于晚期RB的治療中，并取得了較大突破。IAC常用藥物包括馬法蘭、卡鉑、拓普替康等，該方法通過向眼動脈內(nèi)直接注射化學(xué)治療藥物的方式，顯著提高局部藥物濃度，對眼內(nèi)瘤體及視網(wǎng)膜下種植起到較強(qiáng)的殺傷作用,相比IVC能顯著提高患者保眼率[38]。Luna等[39]對D期的RB患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)采用IVC后有61%的患者病情得到控制，但仍有39%的患者需行眼球摘除手術(shù),而采用IAC的患者保眼率則明顯提高。Shields等[40]報道，對原發(fā)性的B期、C期RB患者采用IAC的保眼率為100%，對D期RB患者采用IAC的保眼率高達(dá)94%，而E期則為36%。盡管在保眼率方面有較好的表現(xiàn)，但I(xiàn)AC仍有其局限性。根據(jù)Gobin等[41]的報道，在對78例(95眼)RB患者的研究中發(fā)現(xiàn)，有2例(3眼)患者在IAC后隨訪期間發(fā)生了全身轉(zhuǎn)移。另外，IAC還存在操作難度大、治療費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)，其在臨床的應(yīng)用仍需進(jìn)一步研究。

部分D期、E期的RB患者除主瘤體外，尚存在大量玻璃體種植，無論是IAC還是IVC對玻璃體種植的治療效果均欠佳。而玻璃體內(nèi)注射化學(xué)藥物對此有較好的治療效果。玻璃體內(nèi)注射化學(xué)藥物是將化學(xué)藥物直接注射進(jìn)入玻璃體，從而在眼內(nèi)迅速達(dá)到有效藥物濃度，對玻璃體種植產(chǎn)生較強(qiáng)的治療效果，并減小了化學(xué)藥物對全身情況的影響[42]。為防止腫瘤沿注射口擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，治療過程中需要采用多種保護(hù)措施。包括前房放液降低眼壓避免玻璃體外流、術(shù)畢冷凍注射部位等[43]。

2.3 RB的手術(shù)治療近年來，隨著玻璃體切割手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及設(shè)備改進(jìn)，部分學(xué)者開始嘗試采用玻璃體切割手術(shù)的方法治療眼內(nèi)期RB，但該方法仍存在較多爭議。Zhao等[44]研究報道，對21例化學(xué)治療、放射治療等其他治療失敗后的單眼RB患者采用玻璃體切割術(shù)(聯(lián)合馬法蘭灌注)治療，術(shù)后隨訪1.6～4.3年，其中18例(86%)患者在隨訪過程中眼部情況保持穩(wěn)定，11例患者手術(shù)后接受了輔助化學(xué)治療(玻璃體內(nèi)注藥或全身化學(xué)治療)，1 例患者由于腫瘤復(fù)發(fā)再次進(jìn)行了玻璃體切割術(shù)，1例患者在接受了3次玻璃體切割術(shù)后腫瘤仍有復(fù)發(fā)，2例患者由于腫瘤復(fù)發(fā)最終保眼失敗接受了眼球摘除手術(shù)。

對RB患者進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)存在增加腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。Ohshima等[45]報道了1例患者保守治療失敗后，采用玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合馬法蘭治療，但在術(shù)后 4 個月發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，最終行眼球摘除手術(shù)，術(shù)后為預(yù)防轉(zhuǎn)移采取了輔助化學(xué)治療，在1年隨訪期時病情穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。RB患者行玻璃體切割手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格評估手術(shù)及術(shù)后轉(zhuǎn)移風(fēng)險，盡量選擇腫瘤穩(wěn)定超過6個月、玻璃體種植較局限的患者。術(shù)中應(yīng)減少眼內(nèi)器械交換，且建議術(shù)中灌注抗腫瘤藥物，術(shù)后應(yīng)密切隨訪。

2.4 RB的基因治療隨著基因組學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展及廣泛應(yīng)用，基因治療、免疫治療等為RB的治療提供了新的思路，同時近些年來多個基因領(lǐng)域的基礎(chǔ)及臨床研究進(jìn)展迅速，也為未來的臨床應(yīng)用提供了可能性。HDAC(histonedeacetylase)抑制劑和nutlin-3抑制劑[46]可以通過尋找RB特異性靶點(diǎn)的方式進(jìn)行靶向治療，目前已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，未來有望在RB的基因治療中發(fā)揮較大的作用。后者可特異性阻斷P53-MDM2/4相互作用，對RB細(xì)胞系和異種移植瘤具有較好的殺傷作用。

隨著對RB的基因組學(xué)及發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，靶向治療、基因治療及免疫治療在未來必然會發(fā)揮重要作用。此外，利用抑癌基因可以間接調(diào)控RB蛋白的磷酸化狀態(tài)和細(xì)胞周期的機(jī)制，在RB高風(fēng)險發(fā)病人群中導(dǎo)入抑癌基因，進(jìn)而誘導(dǎo)RB細(xì)胞的凋亡，也為將來RB的基因治療應(yīng)用提供了有力的支持。

3 RB的診斷、治療的不足和研究方向展望

RB的診斷和治療水平不斷提高，治療目標(biāo)也從早期的保生命、保眼球轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ａ艋蚧謴?fù)患眼的視功能。當(dāng)前，RB的基因診斷已經(jīng)廣泛開展，但與發(fā)達(dá)國家比，我國的基因檢測水平和數(shù)量仍有差距[47],未來還需要進(jìn)一步推廣。部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)眼科醫(yī)師對RB的認(rèn)識不足，在RB的早期診斷上仍存在困難，還需要進(jìn)一步提升。隨著IVC等治療的發(fā)展，晚期RB的保眼率有了明顯提升，但I(xiàn)VC仍有視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜萎縮等不可忽視的副作用[7]?；蛑委熢谝恍┻z傳性視網(wǎng)膜疾病，如視網(wǎng)膜色素變性中已經(jīng)取得了一些進(jìn)展，RB的基因治療也在迅速發(fā)展中[48]。未來，期望有更多的研究機(jī)構(gòu)和學(xué)者在RB的細(xì)胞來源、發(fā)病機(jī)制、基因診斷及治療上進(jìn)行研究，為RB的診斷和治療的進(jìn)一步突破提供支持。

總而言之，RB作為一種嚴(yán)重影響患兒生命、視功能、面部外觀及身心發(fā)育的眼內(nèi)惡性腫瘤，一旦確診,將對患兒自身的成長發(fā)育造成巨大影響，保眼治療的過程也給患兒家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針對RB的診斷和治療應(yīng)遵循國際及國內(nèi)最新標(biāo)準(zhǔn)，對懷疑RB的患兒進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，并采用綜合治療的方法提高患兒生存率、保眼率，盡可能挽救患眼的視功能。