陳殿玉，唐俊偉，徐全宏

(1.天長市人民醫(yī)院肝膽外科，安徽 滁州，239300；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科)

膽總管結(jié)石為臨床常見病，可分為原發(fā)性結(jié)石與繼發(fā)性結(jié)石[1]，臨床上以膽囊結(jié)石掉落膽總管形成的繼發(fā)性結(jié)石常見。隨著國民生活質(zhì)量的提高、飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率逐漸上升，臨床常表現(xiàn)為上腹部隱痛不適，亦可出現(xiàn)黃疸、腹痛、發(fā)熱等急性膽管炎表現(xiàn)[2]。膽總管結(jié)石常合并膽囊結(jié)石，早期臨床以開腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流作為常用治療術(shù)式[3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)在肝膽外科的普及，腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開膽道鏡取石+T管引流逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，極大減輕了患者創(chuàng)傷，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)[4]。近年，隨著技術(shù)水平的進(jìn)步，膽總管切開后一期縫合得到越來越多的應(yīng)用，且已被證實(shí)具有手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后康復(fù)更快、術(shù)后并發(fā)癥更少的優(yōu)點(diǎn)[5]。本研究對比分析膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+不同一期縫合方式(連續(xù)鎖邊縫合/間斷縫合)的臨床差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月至2020年9月在我科因膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+一期縫合的73例患者作為研究對象，按照膽總管一期縫合方式隨機(jī)分為觀察組(連續(xù)鎖邊縫合，n=34)與對照組(間斷縫合，n=39)。兩組患者年齡、性別、膽總管直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)檢查(彩超、上腹部CT及MRCP)證實(shí)為膽總管結(jié)石；(2)膽總管直徑≥10 mm；(3)無腹部手術(shù)史；(4)未行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等內(nèi)鏡治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有膽管畸形；(2)存在急性膽管炎或急性胰腺炎；(3)凝血功能異?；蛐姆蔚戎匾K器功能重度不全；(4)有膽囊切除史；(5)合并二級分支以上肝內(nèi)膽管結(jié)石。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)實(shí)施，采用全身麻醉，氣腹壓力維持在12 mmHg，四孔法置入Trocar。顯露膽囊三角后，游離膽囊管、膽囊動脈，Hem-o-lok夾閉并離斷膽囊管、膽囊動脈，完整切除膽囊。顯露膽總管前壁，用剪刀縱行剪開長約10 mm的膽總管前壁，吸盡膽汁，生理鹽水加壓沖洗膽總管，細(xì)小結(jié)石可經(jīng)膽管切口沖出。置入膽道鏡，較大結(jié)石以取石網(wǎng)籃取出，探查膽總管及肝內(nèi)一級膽管無結(jié)石殘留，膽管黏膜無出血，膽總管下端無狹窄，網(wǎng)籃可進(jìn)入十二指腸。采用強(qiáng)生4-0薇喬線縫合膽總管，控制邊距約1.5 mm、針距約2 mm，確保膽管壁全程縫合。觀察組采用連續(xù)縫合，對照組采用間斷縫合。縫合完成后用生理鹽水沖洗腹腔，觀察無明顯膽汁溢出及出血后，經(jīng)劍突下穿刺點(diǎn)取出膽囊及膽管結(jié)石，肝臟下緣放置腹腔引流管，完成手術(shù)。兩組術(shù)中圖片見圖1、圖2。

圖1 連續(xù)鎖邊縫合

圖2 間斷縫合

1.4 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后腹腔引流時間、術(shù)后住院時間；(2)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后膽漏、發(fā)熱及術(shù)后電解質(zhì)紊亂(血清鈉離子濃度<135 mmol/L或>145 mmol/L，血清鉀離子濃度<3.5 mmol/L或>5.5 mmol/L)的發(fā)生率；(3)術(shù)后6個月隨訪膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)及膽總管狹窄情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組均成功完成腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時間、術(shù)后腹腔引流時間、術(shù)后住院時間短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組術(shù)后電解質(zhì)紊亂發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組膽漏、發(fā)熱發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。膽漏患者均無彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，經(jīng)腹腔引流管充分引流后治愈，術(shù)后電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱患者經(jīng)對癥治療后均治愈。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后兩組患者均隨訪6個月， MRCP檢查示兩組均無膽總管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

膽總管因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)使外科醫(yī)生對膽總管切開后一期縫合顧忌頗多，T管引流成為很多膽道外科醫(yī)生的選擇，但T管引流的諸多缺點(diǎn)嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)[6-7]。隨著膽總管一期縫合技術(shù)臨床實(shí)踐與研究的不斷推進(jìn)，在適應(yīng)證充分掌握的情況下，膽總管一期縫合是安全、可靠的[8-9]。

本研究中，我們依據(jù)膽總管縫合方式將患者分為兩組，連續(xù)縫合組與間斷縫合組。結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中均無大出血發(fā)生，提示兩種縫合方式均不易損傷門靜脈、肝固有動脈等大血管，對腹腔腸管功能的干擾也無差別。

膽漏是影響膽道手術(shù)后恢復(fù)的重要因素。目前有研究表明，膽總管切開后不管是T管引流還是一期縫合均無法完全避免膽漏的發(fā)生[10-11]。膽漏是膽總管切開一期縫合后需重點(diǎn)關(guān)注的并發(fā)癥，一定程度上決定了術(shù)后腹腔引流時間、住院時間、住院費(fèi)用甚至是否需二次手術(shù)[12]。本研究結(jié)果顯示，連續(xù)縫合組術(shù)后膽漏發(fā)生率低于間斷縫合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能是間斷縫合時需多次打結(jié)，影響了膽管壁切口的血供，同時反復(fù)牽拉縫線容易造成膽管壁切割，使針眼變大，這種情況在膽管壁較薄時更為明顯。連續(xù)縫合時收縮縫線可使整個膽管切口均勻收緊，對合更加緊密，從而減少術(shù)后膽漏的發(fā)生。膽總管切開后一期縫合的并發(fā)癥多由術(shù)后膽漏引起[13]，其中以術(shù)后發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂常見，漏入腹腔的膽汁可刺激機(jī)體產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，如果合并細(xì)菌感染甚至形成腹腔嚴(yán)重感染，可引起術(shù)后發(fā)熱，這與本研究中對照組術(shù)后發(fā)熱率高于觀察組相吻合。膽總管結(jié)石手術(shù)后放置腹腔引流的目的主要是觀察有無腹腔出血、引流可能出現(xiàn)的膽漏，本研究拔除腹腔引流管的指征為術(shù)后3 d以上引流管無血性液體及膽汁引出，且引流量小于30 mL/d。結(jié)果顯示，觀察組腹腔引流時間短于對照組，這與觀察組膽漏發(fā)生率低于對照組相吻合。連續(xù)縫合避免了多次送線、打結(jié)、剪線，使整個縫合過程順暢、高效，可明顯縮短手術(shù)時間，減輕術(shù)者的工作負(fù)荷，使整個手術(shù)時間短于間斷縫合組。觀察組更短的手術(shù)時間、腹腔引流時間，更低的術(shù)后膽漏、發(fā)熱發(fā)生率，決定了術(shù)后恢復(fù)更快。術(shù)后住院時間是患者術(shù)后恢復(fù)的直觀指標(biāo)，本研究中，觀察組術(shù)后住院時間更短。術(shù)后隨訪6個月，兩組均無結(jié)石復(fù)發(fā)及膽管狹窄發(fā)生，表明一期連續(xù)縫合是安全的。

盡管我們的研究表明膽總管一期連續(xù)縫合是安全、可靠的，但仍無法完全避免膽漏的發(fā)生。在縫合技巧方面，我們的經(jīng)驗(yàn)是連續(xù)縫合打結(jié)時應(yīng)避免收線過于用力，防止產(chǎn)生組織切割，從而影響切口血運(yùn)，引起術(shù)后膽管狹窄?？p合完成后用腹腔鏡小紗布輕壓膽總管，如有膽汁溢出，可間斷加強(qiáng)縫合。同時需要注意患者情況，以下情況可能增加術(shù)后膽漏的風(fēng)險：(1)術(shù)前存在膽管炎、低蛋白血癥、糖尿病及高膽紅素血癥[14]；(2)膽管壁及肝十二指腸韌帶的炎癥水腫；(3)手術(shù)機(jī)械刺激Oddi括約肌痙攣，引起術(shù)后膽道壓力增高[15]。因此術(shù)前改善患者一般情況，待膽管炎癥消退后擇期行膽道手術(shù)及術(shù)后使用松弛平滑肌的藥物(如654-2)可減少膽漏的發(fā)生[16]。

綜上所述，對于膽總管結(jié)石患者，行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+一期縫合是安全可行的，一期連續(xù)鎖邊縫合相較間斷縫合具有明顯優(yōu)勢，能改善患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。