胡剛峰，張美峰，黃 俠，黃 磊

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院崇明分院肝膽外科，上海，202150)

膽囊結石是我國常見的膽道系統(tǒng)疾病。流行病學顯示，膽囊結石發(fā)病率已高達10%左右[1]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療癥狀性膽囊結石最常用的術式，降低了膽囊結石的復發(fā)率，部分患者術后也存在結石復發(fā)。國內文獻報道，術后膽總管結石復發(fā)率為4%～24%[2]。目前臨床已探討LC術后膽總管結石復發(fā)的危險因素，并進行多因素Logistic分析[3]，但尚不能精準預測LC術后膽總管結石的復發(fā)風險。如果能早期預測膽總管結石的復發(fā)風險，對高?；颊哂枰耘R床干預，定期復查，理論上可降低膽總管結石復發(fā)率[4]。列線圖是基于多因素統(tǒng)計模型預測個體不良事件，可量化預測事件風險[5]。目前尚沒有學者研究如何個體化精準預測LC術后膽總管結石復發(fā)的風險。因此，本研究將構建個體化預測LC術后膽總管結石復發(fā)的列線圖模型，以輔助臨床對LC術后膽總管結石的復發(fā)風險進行評估。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2016年1月至2020年12月我院施行LC的470例膽囊結石患者的臨床資料。根據隨訪結果，將膽總管結石復發(fā)的患者作為復發(fā)組(n=60)，未復發(fā)的患者作為非復發(fā)組(n=410)。患者39～71歲，平均(54.68±8.24)歲。納入標準：(1)術前經CT、B超確認為膽囊結石；(2)首次在本院行LC，取石成功；(3)膽總管結石復發(fā)標準：經內鏡逆行胰膽管造影術或磁共振胰膽管造影等檢查確認膽總管結石；再次確認形成膽總管結石距上次手術半年以上；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)術前合并重要臟器疾病；(2)存在膽胰系統(tǒng)、肝臟等腹部疾??；(3)合并肝內、膽總管結石。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 觀察指標 記錄患者年齡、性別、膽道感染、膽總管擴張、膽道括約肌功能障礙、膽道口括約肌切開、壺腹周邊憩室、結石數(shù)量、結石直徑、膽總管直徑、術中出血量、手術時間。隨訪方式：查閱門診電子病歷、電話等方式。隨訪截至2021年8月或復發(fā)的日期。

2 結 果

2.1 LC術后膽總管結石復發(fā)風險的單因素分析 兩組患者性別、膽道括約肌功能障礙比例、結石數(shù)量、結石直徑≥10 mm比例、術中出血量、手術時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；復發(fā)組年齡≥60歲、膽道感染、膽總管擴張、膽道口括約肌切開、壺腹周邊憩室、膽總管直徑≥15 mm的比例均高于非復發(fā)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 LC術后膽總管結石復發(fā)的單因素分析

2.2 LC術后膽總管結石復發(fā)風險的多因素Logistic回歸分析 將LC術后是否發(fā)生膽總管結石復發(fā)作為因變量(膽總管結石未復發(fā)=0，膽總管結石復發(fā)=1)，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量(年齡、膽道感染、膽總管擴張、膽道口括約肌切開、壺腹周邊憩室、膽總管直徑)作為自變量進行分析，變量賦值方式見表2。多因素Logistic回歸分析結果顯示，膽道感染、膽總管擴張、壺腹周邊憩室、膽總管直徑≥15 mm是影響LC術后膽總管結石復發(fā)的危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值方式

表3 LC術后膽總管結石復發(fā)風險的多因素Logistic回歸分析

2.3 預測LC術后膽總管結石復發(fā)的列線圖模型的建立 將上述確定的危險:因素膽道感染、膽總管擴張、壺腹周邊憩室、膽總管直徑引入R軟件，建立列線圖模型。結果顯示，膽道感染列線圖評分增加82.50分；膽總管擴張列線圖評分增加100分；壺腹周邊憩室列線圖評分增加56.50分；膽總管直徑≥15 mm列線圖評分增加89.50分。見圖1。假如1例患者膽道感染(82.50分)、膽總管擴張(100分)、壺腹周邊憩室(56.50分)、膽總管直徑<15 mm(0分),患者總分為239分，于總分坐標239分處做垂線，對應的預測概率約為39%，則該患者LC術后膽總管結石復發(fā)風險為39%，為低風險患者。

圖1 預測LC術后膽總管結石復發(fā)的列線圖模型

2.4 預測LC術后膽總管結石復發(fā)的列線圖模型的驗證 列線圖模型預測LC術后膽總管結石復發(fā)的受試者工作特征曲線下面積為0.802(95%CI=0.8727～0.878)，區(qū)分度較好(圖2)。列線圖模型的校準曲線預測值與實際值基本一致(圖3)，且Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗χ2=8.662，P=0.372，一致性較好。

圖2 列線圖模型預測LC術后膽總管結石復發(fā)的受試者工作特征曲線

圖3 列線圖模型預測LC術后膽總管結石復發(fā)的校準曲線

3 討 論

近年由于肥胖癥、代謝綜合征等相關危險因素的增加，膽囊結石的發(fā)病率不斷增加，且女性患病率高于男性[6-7]。有研究顯示，膽總管結石患者應行膽囊切除術，原因是部分膽總管結石是由膽囊轉移而來，行膽囊切除術可降低膽總管結石的復發(fā)率[8]。因此膽總管結石患者建議行膽囊切除術。

LC術后膽總管結石復發(fā)是多種因素共同作用的結果。本研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)組年齡≥60歲、膽道感染、膽總管擴張、膽道口括約肌切開、壺腹周邊憩室、膽總管直徑≥15 mm的比例均高于非復發(fā)組，經多因素Logistic回歸分析顯示膽道感染、膽總管擴張、壺腹周邊憩室、膽總管直徑≥15 mm是影響LC術后膽總管結石復發(fā)的危險因素。本研究基于膽道感染、膽總管擴張、壺腹周邊憩室、膽總管直徑≥15 mm 4項危險因素構建預測LC術后膽總管結石復發(fā)風險的列線圖模型。列線圖模型可整合較多的臨床危險因素，應用靈活；可將Logistic回歸結果圖形化、可視化，可直觀地預測個體臨床事件，易于臨床推廣應用。已有列線圖模型預測中國膽囊癌切除術后總生存期、LC術后需要延長麻醉后監(jiān)護病房住院時間、美國肝硬化退伍軍人膽囊切除術的結果[9-11]。

本研究結果顯示，膽總管擴張、膽總管直徑≥15 mm對LC術后膽總管結石復發(fā)分別貢獻100分、89.50分的影響權重。原因可能是長期膽管擴張造成膽管平滑肌纖維回縮性能下降及膽管運動性下降，最終導致膽總管內膽汁淤積。此外，膽總管擴張及膽總管直徑≥15 mm造成膽汁在膽管內流速下降，導致膽汁內有形成分沉積而形成沉淀，促進了結石的產生[12]。本研究中，膽道感染對LC術后膽總管結石復發(fā)貢獻82.50分的影響權重。原因可能是膽道感染會引起膽管出現(xiàn)不同程度的損傷、膽管阻塞、膽汁淤積等，也會引起膽汁成分發(fā)生炎性改變，最終引發(fā)肝內膽管結石[13]。壺腹周邊憩室對LC術后膽總管結石復發(fā)貢獻56.50分的影響權重。原因可能是十二指腸乳頭旁的憩室易發(fā)生炎癥，刺激膽道口括約肌，導致膽道膽汁無法排空，膽道易出現(xiàn)感染，使術后結石復發(fā)概率增大[14-15]。本研究對LC術后膽總管結石復發(fā)列線圖模型進行內部驗證，校正圖發(fā)現(xiàn)列線圖模型的預測一致性好，區(qū)分度好，具有一定的臨床應用價值。

綜上所述，本研究基于膽道感染、膽總管擴張、壺腹周邊憩室、膽總管直徑≥15 mm 4項危險因素構建的列線圖模型，一致性與區(qū)分度均較好，可為臨床制定針對性的個體化防治方案提供指導。