陶軍躍，梁朝朝，郝宗耀，施浩強，邰 勝，楊 誠，周 駿

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 安徽醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所泌尿生殖系統(tǒng)疾病安徽省重點實驗室，安徽 合肥，230022)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)系各種因素使尿液由腎盂流向近端輸尿管受阻的一類疾病，是導(dǎo)致腎積水的常見原因之一[1]。如果不及時干預(yù)，UPJO會引起進行性腎功能損害，最終導(dǎo)致腎衰竭。對于有癥狀的UPJO，以往開放腎盂輸尿管成形術(shù)是主要治療方式，成功率超過90%[2]。近年隨著器械的進步及手術(shù)經(jīng)驗的積累，微創(chuàng)技術(shù)迅速成為一線治療選擇。腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)目前已成為治療UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。然而普通腹腔鏡各種連接線在術(shù)中限制了腹腔鏡的移動范圍，妨礙了術(shù)者縫合及其他操作，增加了手術(shù)難度；而且其組成部件較多，在沒有標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室及醫(yī)院固定場所的情況下無法應(yīng)用，不利于推廣與普及[4]。我們團隊和合肥德銘公司合作歷時5年研發(fā)的無線腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)自2020年4月開始應(yīng)用于腎盂輸尿管成形術(shù)，截至目前共完成21例此類手術(shù)，取得了理想的臨床效果，現(xiàn)與應(yīng)用普通腹腔鏡手術(shù)治療的24例患者進行對比，將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年1月至2021年10月我科為45例UPJO患者行腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)，其中21例行無線腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)(無線組)，24例行普通腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)(普通組)，兩組患者在年齡、性別、狹窄部位等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過，均經(jīng)腹腔入路。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均行B超、靜脈尿路造影或逆行腎盂造影、CT檢查明確診斷UPJO，并行核素腎顯像，了解患腎功能；(2)患者均體檢發(fā)現(xiàn)腎積水或已出現(xiàn)腎積水繼發(fā)癥狀(反復(fù)泌尿系感染、發(fā)熱、腰痛、血尿、繼發(fā)結(jié)石)；(3)充分檢查后提示無相關(guān)手術(shù)禁忌；(4)同意接受此類手術(shù)，并簽署相應(yīng)知情同意文件。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 均采用靜脈復(fù)合全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，墊高腰部，壓低頭部及足部。取腹直肌旁臍上兩橫指作為鏡頭穿刺點，置入氣腹針充氣建立氣腹空間，穿刺12 mm Trocar，置入無線腹腔鏡或普通腹腔鏡。直視下于患側(cè)髂棘內(nèi)上方腋前線水平穿刺5 mm Trocar，其與鏡頭孔連線中點穿刺12 mm Trocar，再于兩枚12 mm Trocar呈等腰三角形位置穿刺12 mm Trocar。超聲刀于結(jié)腸旁溝外打開側(cè)腹膜，進入腹膜后間隙，尋及積水腎臟(圖1A)，并游離出腎盂及輸尿管，松解腎孟輸尿管周圍粘連及血管(圖1B)，暴露出完整的腎盂及輸尿管上段，可見腎盂于輸尿管連接處狹窄，腎盂擴張明顯，斜行切開狹窄段暫不離斷。合并結(jié)石時，可經(jīng)預(yù)留開口置入輸尿管軟鏡鞘，經(jīng)此置入輸尿管軟鏡及套石籃，取出結(jié)石。剖開輸尿管遠端，用5-0可吸收線將腎盂最下端與輸尿管最上端先縫合1針(圖1C)。然后離斷狹窄段并裁剪多余的腎盂，再使用5-0可吸收線連續(xù)縫合輸尿管后壁，直至腎盂，縫合腎盂，并留置F6雙J管后，用可吸收線間斷吻合輸尿管前壁，吻合結(jié)束(圖1D)，檢查吻合口通暢，輸尿管無旋轉(zhuǎn)、扭曲、牽拉過緊，術(shù)野無活動性出血。沖洗后放置多孔乳膠管外固定。

圖1 手術(shù)過程(A：游離積水腎臟；B：松解腎盂輸尿管周圍粘連，暴露出完整的腎盂及輸尿管上段；C：開始吻合裁剪后的腎盂與輸尿管；D：吻合完畢的腎盂輸尿管)

1.3 觀察指標(biāo) (1)患者資料：手術(shù)準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、引流管拔除時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥(感染、尿瘺等)、雙J管留置時間等，術(shù)后兩個月復(fù)查泌尿系CT觀察積水緩解情況，術(shù)后三個月復(fù)查患側(cè)腎臟平均腎小球濾過率，了解腎功能改善情況。(2)術(shù)者資料：根據(jù)扶鏡者術(shù)前及術(shù)后piper疲勞量表評分了解兩種術(shù)式對外科醫(yī)生疲勞度的影響。piper疲勞量表0～10分表示沒有疲勞，10～30分表示輕度疲勞，30～70分表示中度疲勞，70～100分表示重度疲勞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。使用K-S檢驗對計量資料進行正態(tài)性檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)四分位數(shù)間距表示，符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期及隨訪資料的比較 手術(shù)均順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開放。術(shù)后中位隨訪17.2(5～38)個月，兩組患者腎積水癥狀明顯減輕。無線組手術(shù)準(zhǔn)備時間短于普通組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、引流管拔除時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后雙J管拔除時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。兩組術(shù)后各發(fā)生1例漏尿，經(jīng)通暢引流后自愈；普通組術(shù)后發(fā)生1例感染，抗感染治療后好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后腎小球濾過率的比較 兩組手術(shù)前后患側(cè)腎臟腎小球濾過率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后患側(cè)腎臟腎小球濾過率均有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后患側(cè)腎小球濾過率的比較

2.3 兩組手術(shù)前后扶鏡者疲勞度的比較 兩組扶鏡者術(shù)前疲勞度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后疲勞度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后扶鏡者疲勞度的比較

3 討 論

UPJO是常見的泌尿系統(tǒng)畸形，主要表現(xiàn)為腎盂與輸尿管近端交界處梗阻，使尿液排出受阻從而導(dǎo)致腎積水[5]。UPJO腎積水合并反復(fù)泌尿系感染、結(jié)石、血尿、高血壓等，手術(shù)干預(yù)是緩解癥狀、防止腎功能進行性損害的關(guān)鍵[6]。

開放腎盂成形術(shù)曾是UPJO的主要手術(shù)干預(yù)方式，成功率可達90%[7]，但傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，不利于患者的恢復(fù)[8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進步與完善，1993年Schuessler及其同事[9]施行了第一例腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)，研究表明，腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)效果相當(dāng)，但創(chuàng)傷更小、出血量更少、術(shù)后恢復(fù)更快，逐漸取代開放手術(shù)成為目前治療UPJO的金標(biāo)準(zhǔn)[10-12]。但傳統(tǒng)腹腔鏡組成部件較多，不但各種連接過程繁瑣，延長了手術(shù)準(zhǔn)備時間，而且連接線的存在無形中增加了手持鏡體的重量，增加了扶鏡者的疲勞感；其次，各種連接線在術(shù)中更限制了腹腔鏡的移動范圍，尤其腎盂成形術(shù)等需術(shù)中精密縫合的手術(shù)，極大妨礙了術(shù)者的縫合及其他操作；最后，傳統(tǒng)腹腔鏡設(shè)備價格昂貴、移動困難，對于醫(yī)療資源匱乏地區(qū)，遠程醫(yī)療難以實現(xiàn)，這些均不利于腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)的開展與普及。

近年，以5G為代表的高速無線傳輸、4K成像為代表的超高清成像攝像等新興技術(shù)引導(dǎo)腹腔鏡朝著超高清、小體積、智能化的方向發(fā)展[13]。無線腹腔鏡設(shè)備為克服這些困難提供了選擇，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)相比，具有超高清顯像、無線連接、小體積、低成本、易攜帶、高速無線傳輸?shù)葍?yōu)勢，使術(shù)者擺脫周圍環(huán)境的束縛，增加了活動范圍，而且無需額外的學(xué)習(xí)曲線[14]。國外有文獻報道了其在婦科手術(shù)中應(yīng)用的成功案例，術(shù)者應(yīng)用無線腹腔鏡設(shè)備安全、高效地完成了14例手術(shù)，治療效果良好[15]。但目前國內(nèi)尚無其在泌尿外科中應(yīng)用的報道，我們團隊研發(fā)的無線腔鏡系統(tǒng)于2020年4月開始應(yīng)用于腹腔鏡腎上腺切除術(shù)、腎癌根治術(shù)、腎盂輸尿管成形術(shù)等多種泌尿外科手術(shù)，均取得了理想效果。

本研究中，我們應(yīng)用無線腹腔鏡設(shè)備完成了21例腎盂輸尿管成形術(shù)，與普通腹腔鏡相比，無線腹腔鏡在手術(shù)準(zhǔn)備時間、減輕術(shù)者疲勞度等方面具有優(yōu)勢(P<0.05)。根據(jù)我們的手術(shù)經(jīng)驗與體會，無線腹腔鏡在腎盂輸尿管成形術(shù)中主要具有以下優(yōu)勢：(1)4K超高清顯像使術(shù)者能更好地觀察輸尿管周圍的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，有效游離出腎孟輸尿管及周圍血管，有效防止重要解剖結(jié)構(gòu)的誤傷；(2)去除連接線后有效解放了手術(shù)臺的空間限制，增加了其他手術(shù)器械的靈活性，尤其對于腎盂輸尿管的吻合縫合十分有利，使術(shù)者能從更多角度進針，提高了縫合精度；(3)無線腔鏡設(shè)備明顯減輕了手持鏡體的重量，對于時間較長的腎盂輸尿管成形術(shù)，有助于降低扶鏡者的疲勞感，從而保持手術(shù)視野的穩(wěn)定，保證手術(shù)安全；(4)無線腹腔鏡設(shè)備可在多個術(shù)者之間自由傳遞，有效減少了潛在污染及將其他器械拖進術(shù)區(qū)的風(fēng)險；(5)5G信號傳導(dǎo)使無線傳輸?shù)难舆t問題基本被解決，手術(shù)過程可無線傳輸至超高清監(jiān)視器、手機端、云平臺等，有助于此類技術(shù)的推廣。

我們初次報道了無線腔鏡系統(tǒng)在腹腔鏡腎盂輸尿管離斷成形術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果表明該術(shù)式安全、有效，可為腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)提供新的選擇。此后我們將進行更大樣本的臨床對比，為其大規(guī)模的推廣應(yīng)用提供依據(jù)。