龔志平 劉儒雅 王琳琳

宮頸癌在全世界發(fā)病率占女性腫瘤第2位[1]。宮頸浸潤癌好發(fā)于45～60歲中老年女性，現(xiàn)已成為該年齡段女性重要致死原因[2]。既往宮頸癌的確診及臨床分期主要依賴于手術(shù)病理[3]。臨床常規(guī)查體以及宮頸細(xì)胞學(xué)對宮頸癌的術(shù)前診斷提供一定幫助，但對于腫瘤浸潤范圍、侵犯周邊組織情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法提供相應(yīng)信息，而這部分信息的正確評估對于宮頸癌治療方案的選擇和預(yù)后評估極具價值[4]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷提高，陰道超聲和動態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(dynamic contrast enhancement magnetic resonance imaging，DCE-MRI)技術(shù)被逐步應(yīng)用于臨床，其能較好地反映病灶與周邊組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系[5-6]。但比較陰道超聲及DCE-MRI在宮頸癌診斷中的應(yīng)用研究鮮有報道，因此，本研究旨在探討陰道超聲及DCE-MRI在宮頸癌診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 病例選取

選擇2018年3月至2021年2月本院收治的疑似罹患宮頸癌的女性患者。所有患者在手術(shù)病理確診前均接受陰道超聲及DCE-MRI檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疑似宮頸癌癥狀女性患者；②最終診斷依據(jù)病理證實；③主觀接受陰道超聲及DCE-MRI檢查并于手術(shù)前3日完成兩種檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在MRI檢查禁忌證(患者體內(nèi)存在鐵磁等金屬植入物、患者體內(nèi)存在心臟起搏器或幽閉恐懼癥的患者)；②無法耐受陰道超聲及DCE-MRI檢查的患者；③主觀拒絕接受陰道超聲及DCE-MRI檢查的患者。所有患者在接受陰道超聲及DCE-MRI檢查前均已了解并簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 陰道彩超檢查 使用GEVolusonP5超聲檢查儀器和ACCUVIX A30彩超儀，儀器探頭的頻率為5～9 MHz，檢查前讓患者排空膀胱，取仰臥，膀胱截石位進(jìn)行檢查，若患者檢查期間發(fā)生陰道出血，則需要先對外陰消毒處理，再將儀器探頭輕輕插入陰道穹窿位置，再擺動探頭實施全方面的檢查，觀察患者子宮的形態(tài)、大小、血流分布，宮頸內(nèi)膜線是否出現(xiàn)彌漫性、局限性增厚，宮頸管和肌層內(nèi)是否有異?；芈暤惹闆r，結(jié)束后輕輕退出探頭，記錄下病灶數(shù)目、回聲等信息，宮頸內(nèi)膜線，然后應(yīng)用彩色多普勒觀察血流情況。

1.2.2 DCE-MRI檢查 所有患者均在飛利浦Ingenia 3.0T CX極速磁共振成像儀接受盆腔DCE-MRI檢查。所有患者在檢查前均需憋尿以適當(dāng)充盈膀胱。囑患者保持平臥狀態(tài)，由操作技師對其佩戴檢查線圈，確認(rèn)線圈連接狀態(tài)后，上抬雙臂，以頭先進(jìn)模式行盆腔DCE-MRI檢查。具體參數(shù)如下：(1)橫軸位和矢狀位高分辨率T2WI：TR=4600 ms，TE=130 ms，矩陣為384×256，層厚為3 mm，層間距為0.3 mm，掃描激勵次數(shù)為4次；(2)脂肪抑制橫軸位和冠狀位T2WI：TR=540 ms，TE=4 ms，層厚為4 mm，層間距為0.4 mm；(3)橫軸位T1WI：TR=540 ms，TE 13 ms，層厚為4 mm，層間距為0.4 mm；(4)橫軸位DWI：TR=3800 ms，TE=95 ms，b值分別取0和1000 s/mm2完成掃描；(5)DCE-MRI：TR=4.0 ms，TE=1.5 ms，層厚為4 mm，層間距為1.0 mm，使用三維容積超快速多期動態(tài)增強(qiáng)掃描序列，以2.5 ml/s流率、0.2 mmol/kg劑量單位經(jīng)肘靜脈注入對比劑釓噴酸葡胺后進(jìn)行圖像采集，掃描8個時相。檢查完畢后，將掃描所得原始圖像導(dǎo)入后處理工作站，由2名放射科醫(yī)師采取雙盲法對DCE-MRI圖像進(jìn)行評估，記錄病變大小、累計范圍、周邊淋巴結(jié)位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、長/短徑、周圍脂肪間隙清晰程度和增強(qiáng)特點等，當(dāng)存在不同診斷意見時，則向上級醫(yī)師反饋，經(jīng)討論后達(dá)成一致診斷意見。并選派一名醫(yī)師對圖像質(zhì)量滿足診斷要求的病變行數(shù)據(jù)勾畫：對病變中央部位進(jìn)行感興趣區(qū)域的ROI勾畫，單次勾畫面積>10 mm2。選取連續(xù)3個層面進(jìn)行ADC值測量，測量3次，記錄平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示，計數(shù)資料以頻數(shù)表示。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別評價陰道超聲及DCE-MRI對宮頸癌診斷的一致率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。構(gòu)建ROC曲線，評估陰道超聲及DCE-MRI檢查診斷宮頸癌的診斷效能。P<0.05認(rèn)為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共計94例疑似宮頸癌的中老年患者納入本項研究，所有患者的陰道超聲及DCE-MRI圖像質(zhì)量均滿足診斷要求，患者平均年齡為(53.4±7.8)歲。病理確診為宮頸癌的中老年女性患者86例，非宮頸癌患者8例(5例為子宮內(nèi)膜癌，3例為卵巢癌)。86例宮頸癌患者中，宮頸腺癌患者23例，宮頸鱗癌患者63例；其中合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移37例，盆腔轉(zhuǎn)移29例，子宮體浸潤46例，陰道浸潤49例。

2.2 陰道超聲及DCE-MRI診斷結(jié)果

94例疑似宮頸癌的中老年女性患者中，陰道超聲診斷為宮頸癌的患者81例，DCE-MRI診斷為宮頸癌的患者83例。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，陰道超聲診斷宮頸癌的一致率為89.53%(77/86)，靈敏度為87.21%(75/86)，特異度為25.00%(2/8)，陽性預(yù)測值為92.59%(75/81)，陰性預(yù)測值16.67%(2/12)；以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，DCE-MRI診斷宮頸癌的一致率為98.84%(85/86)，靈敏度為93.02%(80/86)，特異度為62.50%(5/8)，陽性預(yù)測值為96.39%(80/83)，陰性預(yù)測值為45.5%(5/11)。陰道超聲及DCE-MRI診斷中老年女性宮頸癌的靈敏度、特異度無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.632、2.286，P均>0.05)。

2.3 陰道超聲及DCE-MRI檢查對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔轉(zhuǎn)移、子宮體浸潤和陰道浸潤診斷的效能

DCE-MRI檢查對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔轉(zhuǎn)移、子宮體浸潤和陰道浸潤的診斷靈敏度、特異度明顯高于陰道超聲，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。如表1所示。

表1 兩種檢查對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔轉(zhuǎn)移、子宮體浸潤和陰道浸潤的診斷價值

2.4 陰道超聲及DCE-MRI診斷中老年女性宮頸癌的ROC曲線

如圖1所示，陰道超聲、DCE-MRI診斷宮頸癌的ROC曲線下面積分別為0.724、0.947 ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.03) 。

圖1 陰道超聲及DCE-MRI診斷宮頸癌的ROC曲線

3 討論

宮頸癌惡性程度高、臨床預(yù)后差[7]，是我國女性最常見的致死原因之一[8]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是預(yù)后的保證[9]。目前宮頸癌的常規(guī)治療方案為手術(shù)結(jié)合放化療。由于宮頸腺癌患者在疾病早期階段即可發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移發(fā)生后5年生存率明顯降低[10]。因此，精確、早期地對宮頸癌進(jìn)行臨床分期評估極具價值。婦科查體是臨床上常用宮頸癌分期方法，但該檢查主觀評判性強(qiáng)，嚴(yán)重干擾治療方案的正確實施[11]。本研究證實DCE-MRI對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔轉(zhuǎn)移、子宮體浸潤和陰道浸潤診斷效能明顯高于陰道超聲，主要原因MRI具有高軟組織分辨率，空間層面內(nèi)能更好地展示病灶細(xì)節(jié)，能夠較好地分辨宮體和鄰近組織結(jié)構(gòu)，同時增強(qiáng)掃描更有助于對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及宮旁浸潤的判讀。雖然陰道超聲檢查重復(fù)性強(qiáng)、方法簡便，作為診斷宮頸病變的篩查手段，但是超聲技術(shù)需要充盈膀胱，容易被腸氣、肥胖等因素干擾，即使三維的彩超可清楚地展現(xiàn)宮頸管內(nèi)的具體結(jié)構(gòu)，通過分析其血流分布、宮頸內(nèi)膜厚度改變可及時做出診斷，然而，受到探頭分辨率的影響，陰道超聲對血流分布不明顯異常以及宮頸癌前病變的確診率較低[12]。DCE-MRI對腫瘤組織和鄰近組織結(jié)構(gòu)具有較好顯示能力[13]，對腫瘤病變的良惡性鑒別診斷具有較高的價值[14]。本研究以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別評估陰道超聲及DCE-MRI對宮頸癌的診斷價值，ROC曲線提示DCE-MRI對于宮頸癌病變均具有較高的診斷效能，優(yōu)于陰道超聲。

相較于陰道超聲，DCE-MRI檢查在盆腔轉(zhuǎn)移、子宮體浸潤和陰道浸潤方面展現(xiàn)出更好的診斷效能，靈敏度和特異度更高，可能的原因有：DCE-MRI檢查具有高軟組織分辨率，空間層面內(nèi)能更好顯示病灶細(xì)節(jié)，能夠較好地分辨宮體和鄰近組織結(jié)構(gòu)[15]。不論是宮頸腺癌還是宮頸鱗癌均具有惡性腫瘤的典型征象，其內(nèi)部存在大量不成熟新生血管，相較于正常血管壁的三層結(jié)構(gòu)，腫瘤供血血管發(fā)育不成熟，血管壁通透性強(qiáng)，在DCE-MRI掃描下呈現(xiàn)特殊的明顯強(qiáng)化特征，對比劑注入同時即可迅速達(dá)到強(qiáng)化峰值，而在掃描后期，腫瘤組織內(nèi)對比劑快速廓清，相較于明顯強(qiáng)化的正常周邊組織，病灶強(qiáng)化程度快速降低，與周邊正常的高信號組織形成鮮明對比。DCE-MRI采用的是三維容積掃描序列，大FOV，不受患者體位和膀胱充盈度等因素限制，對病變可以進(jìn)行任意角度的重建標(biāo)準(zhǔn)解剖位分析，對細(xì)節(jié)病變顯示更為清晰[16]。而陰道超聲由于受檢查醫(yī)師經(jīng)驗、圖像分辨率、患者體位、膀胱充盈度等因素影響對盆腔淋巴道轉(zhuǎn)移、子宮體浸潤和陰道浸潤的診斷能力欠佳，但對于存在磁共振檢查禁忌證的宮頸癌患者，陰道超聲檢查可作為補充方案。

綜上所述，DCE-MRI檢查對宮頸癌的診斷價值高，靈敏度及特異度強(qiáng)，且DCE-MRI檢查在盆腔轉(zhuǎn)移、子宮體浸潤和陰道浸潤等識別中能力更強(qiáng)，診斷價值高于陰道超聲。但是，對于MRI存在禁忌證的患者，陰道超聲可作為宮頸癌患者術(shù)前分期診斷的補充方案。