黃洪杰 賀子熠 楊帆 隆衛(wèi)華 張竹 鞠曉東 徐雁 張辛 王健全

1 北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，北京大學(xué)運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究所（北京 100191）

2 北京大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（北京 100191）

髖關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷在專業(yè)運(yùn)動員中具有相對較高的發(fā)病率，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率約為每10 萬人53.1 例，占所有運(yùn)動損傷類型的1%～6%[1，2]。損傷后引發(fā)的髖關(guān)節(jié)疼痛和髖關(guān)節(jié)運(yùn)動受限是部分專業(yè)運(yùn)動員無法參加運(yùn)動、職業(yè)生涯受限、過早退出現(xiàn)役的重要原因之一。髖關(guān)節(jié)損傷可分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外兩種，前者主要包括股骨髖臼撞擊征、盂唇損傷、軟骨損傷、髖關(guān)節(jié)失穩(wěn)等，后者則以髂前下棘撞擊綜合征、恥骨炎、股直肌肌腱炎等疾病為主。其中，股骨髖臼撞擊綜合征（fem?omacetabular impingement，F(xiàn)AI）是運(yùn)動員所有髖關(guān)節(jié)疾病中發(fā)病率最高的一種。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療運(yùn)動員髖關(guān)節(jié)病變的最為有效的方式之一。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性破壞較小、康復(fù)較快的特點(diǎn)，適用于多數(shù)人群髖關(guān)節(jié)損傷的治療，特別適合于高水平運(yùn)動員髖關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷的治療。但在不同研究中，髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后運(yùn)動員恢復(fù)運(yùn)動的比率差異很大，從39%到100%不等[3]，且手術(shù)效果及術(shù)后運(yùn)動員重返賽場時間也受到多種因素的影響[4，5]。本研究通過對34 例行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)損傷的現(xiàn)役或退役高水平運(yùn)動員進(jìn)行回顧性分析，探討髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療運(yùn)動員髖關(guān)節(jié)損傷的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2007年5 月至2020年11月在北京大學(xué)第三醫(yī)院接受髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)損傷并獲得完整隨訪資料的高水平運(yùn)動員34例（35髖），男性18例（19髖）、女性16 例，年齡24.89 ± 11.13（13～54）歲，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為23.10 ± 4.04 kg/m2。受損部位：左髖13例、右髖20例、雙髖1例。受傷到手術(shù)時間為18.67 ± 22.08個月。其中8例為二級運(yùn)動員，5例為一級運(yùn)動員，9 例為運(yùn)動健將，4 例為國際級運(yùn)動健將，8例未參與技術(shù)等級評定（入選過省級以上運(yùn)動隊(duì)，或參加過國家級及國際級賽事）。34例患者中有27例患者為現(xiàn)役，7例已經(jīng)退役。

涉及的運(yùn)動項(xiàng)目包括：體操（6例）、摔跤（4例）、籃球（4 例）、手球（4 例）、乒乓球（3 例）、田徑（3 例）、跆拳道（2 例）、滑冰（2 例）、柔道（2 例）、羽毛球（1 例）、散打（1 例）、舞蹈（1 例）和自由搏擊（1 例）。術(shù)前采取的非手術(shù)治療包括：休息（2 例）、物理治療（16 例）、藥物治療（10例）。

1.2 相關(guān)檢查

體格檢查：患者雙下肢均無畸形，髖關(guān)節(jié)周圍無腫脹；評估患者臨床癥狀有無存在腹股溝區(qū)壓痛，術(shù)前評估髖關(guān)節(jié)被動運(yùn)動范圍，測量前屈后伸、外展內(nèi)收，以及內(nèi)外旋轉(zhuǎn)角度（仰臥位屈膝屈髖90 度的內(nèi)外旋角度）。部分患者髖前方撞擊試驗(yàn)（flexion-adduction-in?ternal-rotation，F(xiàn)ADIR）、髖外側(cè)撞擊試驗(yàn)（flexion- ab?duction-external-rotation，F(xiàn)ABER）陽性。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)影像學(xué)檢查包括：X 線攝片、三維CT 和磁共振（MRI）。X 線攝片包括骨盆正位片、Dunn 位片。于正位X 線片測量患者外側(cè)中心邊緣角（lateral centeredge angle，LCEA）、髖臼角（Sharp 角）及T?nnis 角，LCEA是股骨頭中心點(diǎn)的垂線與髖臼外側(cè)邊緣的夾角，正常范圍在25°～40°，LCEA>40°診斷為髖臼過度覆蓋（Pincer 畸形），LCEA<20°診斷為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良[6]。Sharp 角是指淚滴下緣至髓臼外上緣連線與淚滴水平線的夾角，正常范圍為33°～38°，39°～42°為臨界發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，Sharp角>42°提示發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。T?nnis角為髖臼負(fù)重區(qū)內(nèi)緣至髖臼外上緣連線與水平線的夾角，正常范圍在0°～10°，T?nnis角>10°提示髖臼覆蓋不足，T?nnis角<0°提示髖臼過度覆蓋（Pin?cer畸形）[7]。于Dunn位X線片或CT觀察股骨頭頸交界區(qū)形態(tài)并測量α角，α角>50°是診斷股骨髖臼撞擊征（Cam型）的臨界值[8]。進(jìn)行單側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI檢查判斷有無盂唇損傷。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)在全身麻醉的情況下進(jìn)行，患者仰臥位于骨科牽引床上，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直、20°～25°外展、60°內(nèi)旋，保護(hù)會陰部行下肢牽引。C 形臂X 線機(jī)透視下，術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙牽引達(dá)10 mm，內(nèi)收髖關(guān)節(jié)后內(nèi)旋。參照Philippon 和Sehenker 的方法[9]，透視引導(dǎo)下穿刺，建立前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，70 度關(guān)節(jié)鏡于髖中央間室監(jiān)視下建立中前入路。用關(guān)節(jié)刀或射頻將關(guān)節(jié)囊適度切開，于中央間室依次檢查盂唇、髖臼關(guān)節(jié)面和股骨頭軟骨、髖臼頂軟骨及圓韌帶。對于撕裂退變的髖臼盂唇根據(jù)損傷情況行盂唇縫合術(shù)或盂唇修整術(shù)，損傷軟骨采用Outerbridge 系統(tǒng)進(jìn)行分級并予以清理或微骨折處理。如有髖臼過度覆蓋表現(xiàn)（Pincer畸形），適當(dāng)進(jìn)行髖臼成形術(shù)，C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)成形范圍。處理中央間室后，放松下肢牽引，將關(guān)節(jié)鏡置入外周間室。屈髖、內(nèi)外旋髖關(guān)節(jié)，觀察股骨頭頸區(qū)畸形的類型、部位及骨軟骨病變情況。術(shù)中可見股骨頭頸結(jié)合部形成隆起增生，鏡下撞擊部位表現(xiàn)為軟骨色澤灰變、伴纖維化或龜裂。骨性刨削器（Smith＆Nephew，美國）行股骨頭頸成形術(shù)（Cam 畸形）。X 線透視比較成形術(shù)前后股骨髖臼形態(tài)、骨量磨除情況，并確認(rèn)撞擊因素去除情況?？p合切開關(guān)節(jié)囊及皮膚入路。

1.4 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后1～2 天開始行踝泵、股四頭肌和髖關(guān)節(jié)周圍肌肉等長收縮練習(xí)。術(shù)后3～7天可扶拐下地患肢部分負(fù)重行走。在無痛范圍內(nèi)開始髖關(guān)節(jié)被動活動。術(shù)后4～6 周可部分負(fù)重，繼續(xù)髖關(guān)節(jié)被動活動的同時進(jìn)行可耐受范圍內(nèi)的髖關(guān)節(jié)主動活動，包括內(nèi)收、外展及內(nèi)外旋等，并加強(qiáng)髖外展、前屈、后伸肌力練習(xí)。6周后可全負(fù)重行走，恢復(fù)下肢正常功能活動。術(shù)后3～6 個月逐漸恢復(fù)正常活動，嘗試散步、慢跑等體育運(yùn)動。雙側(cè)病變患者間隔3個月后行另外一側(cè)手術(shù)。

1.5 療效評價方法與指標(biāo)

術(shù)后定期門診復(fù)查，行髖關(guān)節(jié)體格檢查、評估髖關(guān)節(jié)活動度。電話隨訪了解目前癥狀改善情況和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，進(jìn)行疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、改良Harris評分（modified harriship score，mHHS）和康復(fù)指導(dǎo)，調(diào)查術(shù)后運(yùn)動員回歸運(yùn)動情況。Nawabi 等基于髖關(guān)節(jié)運(yùn)動的生物力學(xué)特點(diǎn)，將各種運(yùn)動項(xiàng)目分為6類，即：變向性運(yùn)動（cutting sports）、超活動度運(yùn)動（fexibility sports）、對 抗性運(yùn)動（contact sports）、撞擊誘發(fā)性運(yùn)動（impingement sports）、不對稱/過頂運(yùn)動（asymmetric/overhead sports）和耐力性運(yùn)動（endurance sports）[10]。依據(jù)上述方法，我們將患者按照運(yùn)動項(xiàng)目進(jìn)行分類，其中體操、舞蹈被劃分為超活動度運(yùn)動，羽毛球、乒乓球被劃分為不對稱/過頂運(yùn)動，籃球被分為變向性運(yùn)動，手球、摔跤、跆拳道、散打和自由搏擊被劃分為對抗性運(yùn)動，速度滑冰及田徑（徑賽）被劃分為耐力性運(yùn)動，分別比較各類運(yùn)動的術(shù)前、術(shù)后VAS和mHHS評分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件（SPSS Inc，美國）對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，全體患者及不同運(yùn)動類別患者術(shù)前、術(shù)后VAS 評分和mHHS 評分采用配對t檢驗(yàn)，不同性別和不同BMI 的患者采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間評分比較，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者來我院就診時主訴患側(cè)髖關(guān)節(jié)及周圍疼痛，髖關(guān)節(jié)活動受限?；颊咝g(shù)前α角66.71° ± 8.34°、LCEA 26.32° ± 7.80°、Tonnis 角5.55° ± 6.17°、Sharp角40.21° ± 4.03°。其中28 例患者被診斷為股骨髖臼撞擊綜合征，其余6例分別被診斷為髖關(guān)節(jié)滑膜炎、臀肌萎縮、髂腰肌囊腫、骨樣骨瘤、單純盂唇損傷和圓韌帶損傷。FAI患者均伴有髖關(guān)節(jié)盂唇損傷，部分患者同時伴有關(guān)節(jié)軟骨損傷（Outerbridge 分級損傷在Ⅱ～Ⅳ度之間）。在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)FAI 患者中單純鉗型（Pin?cer型）畸形1例，占3.6%，單純凸輪型（Cam型）畸形14例，占50%，混合型13例，占46.4%。

全部34 例患者（35 髖）均獲得隨訪，隨訪時間70.68 ± 36.76（11～170）個月，髖關(guān)節(jié)mHHS 評分由術(shù)前的77.07 ± 15.12 分提升至末次隨訪時的95.9 ±3.30 分（P<0.01），VAS 評分由術(shù)前的5.32 ± 1.95 分降低至末次隨訪時的1.94 ± 1.79分（P<0.01）（表1）。按照不同運(yùn)動類別比較患者術(shù)前、術(shù)后mHHS 和VAS 評分，發(fā)現(xiàn)從事變向性運(yùn)動、耐力性運(yùn)動和對抗性運(yùn)動的患者術(shù)后VAS 和mHHS 評分改善明顯（均P<0.05），而從事超活動度運(yùn)動和不對稱/過頂運(yùn)動的患者術(shù)后VAS和mHHS 評分改善不顯著（P>0.05）（表2）。結(jié)合影像學(xué)結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)在全部7 例從事超活動度運(yùn)動的患者中，有5例患者存在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，術(shù)前表現(xiàn)為較大的T?nnis 角（11.27 ± 2.95°）和Sharp 角（44.92 ±2.30°），以及較小的LCEA（18.31 ± 3.51°）。受限于研究規(guī)模，我們未發(fā)現(xiàn)性別和BMI 等人口學(xué)特征對患者術(shù)后VAS評分和mHHS評分存在影響（表3）。

表1 術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時mHHS評分和VAS評分對比

表2 不同運(yùn)動類別者的術(shù)前、術(shù)后末次隨訪評分情況

表3 性別、BMI與術(shù)前、術(shù)后末次隨訪評分的比較

術(shù)后有3 例患者因疼痛改善不明顯、盂唇軟骨再次損傷，在我院進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)鏡翻修手術(shù)。其中1 例患者術(shù)前LCEA 為12.24°，Tonnis 角為17.24°，Sharp 角為46.89°，存在非常嚴(yán)重的髖臼發(fā)育不良，推測是造成患者進(jìn)行翻修手術(shù)的重要原因。在34 例患者中有27例運(yùn)動員現(xiàn)役，術(shù)后隨訪了解患者回歸運(yùn)動情況，25例患者回歸正常運(yùn)動，回歸運(yùn)動率達(dá)到92.6%。1例患者因術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解不明顯，影響現(xiàn)有運(yùn)動水平而選擇退役，1 例患者可以正常活動，但因疼痛無法恢復(fù)不能適應(yīng)高強(qiáng)度訓(xùn)練，無法繼續(xù)參加同級別賽事。

3 討論

競技比賽中人體關(guān)節(jié)承受巨大的應(yīng)力，使專業(yè)運(yùn)動員遭受髖關(guān)節(jié)損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，其中股骨髖臼撞擊綜合征（FAI）是高水平運(yùn)動員髖關(guān)節(jié)損傷中最為常見的一種。與非運(yùn)動員相比，運(yùn)動員患FAI 率更高且疾病進(jìn)展更快[11]，被診斷為FAI的可能性是普通人的1.83 倍[12]。FAI 根據(jù)臨床病理特點(diǎn)可分為鉗型（Pincer型）、凸輪型（Cam 型）和混合型。FAI 作為造成髖關(guān)節(jié)損傷的重要因素之一，不僅使運(yùn)動員的屈曲和內(nèi)旋運(yùn)動范圍減小，還可引發(fā)髖臼盂唇損傷及關(guān)節(jié)軟骨損傷，并增加運(yùn)動員手術(shù)治療的比例[13]。在本研究中，有28例患者表現(xiàn)為FAI，占全部病例的82%。最新研究表明，Cam 畸形率在從事不同運(yùn)動的運(yùn)動員之間并不一致，相對于對抗性運(yùn)動和撞擊誘發(fā)性運(yùn)動，從事耐力性運(yùn)動的運(yùn)動員Cam畸形率相對較低[14]。另外一些研究則發(fā)現(xiàn)在從事足球和射擊的運(yùn)動員群體中，Pincer畸形率則更高[15-17]。

不同的運(yùn)動項(xiàng)目因其運(yùn)動方式不同，對髖關(guān)節(jié)的影響也不盡相同，最終體現(xiàn)為運(yùn)動員髖關(guān)節(jié)受傷機(jī)制、髖關(guān)節(jié)損傷類型、損傷程度不同，可能對手術(shù)治療效果和運(yùn)動員回歸運(yùn)動情況造成一定影響。Bolia 等依據(jù)Nawabi 提出的運(yùn)動分類標(biāo)準(zhǔn)，通過薈萃分析研究了從事6類運(yùn)動的運(yùn)動員在行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療股骨髖臼撞擊綜合征后回歸運(yùn)動的比率和時間，發(fā)現(xiàn)從事耐力性運(yùn)動的運(yùn)動員回歸運(yùn)動的速度往往更快，從事超活動度運(yùn)動的運(yùn)動員回歸運(yùn)動的比例往往更高，但6 類運(yùn)動之間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。在本研究中，我們注意到從事超活動度運(yùn)動（體操、舞蹈）的7 例患者手術(shù)療效個體異質(zhì)性較大，術(shù)后mHHS 評分和VAS評分較術(shù)前改善不明顯。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)7例患者中有5例都存在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，表現(xiàn)為較大的T?nnis 角和Sharp 角，以及較小的LCEA。另有一例患者，術(shù)前LCEA 為12.24°，Tonnis 角為17.24°，Sharp角為46.89°，存在極其嚴(yán)重的髖臼發(fā)育不良，術(shù)后因效果不佳于我院行翻修手術(shù)?；谏鲜鲂畔?，我們推測髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是造成手術(shù)療效個體異質(zhì)性較大，患者預(yù)后不佳的主要原因之一。已有的文獻(xiàn)也表明從事超活動度運(yùn)動的患者多伴有髖關(guān)節(jié)先天發(fā)育不良，而具有更高活動度的髖關(guān)節(jié)往往使其在賽場上能有更佳的表現(xiàn)[19-21]。但是發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)內(nèi)部復(fù)雜的病理性質(zhì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)往往難以徹底解決解剖生理結(jié)構(gòu)上的畸形，最終造成了手術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)改善程度的不確定性[21-23]。McQuivey 等研究報(bào)道了較大的T?nnis角可能是臨界性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者需要進(jìn)行翻修手術(shù)的重要指征[24]。因此，采用髖關(guān)節(jié)鏡治療此類患者的髖關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷應(yīng)格外注意操作并在術(shù)后密切隨訪，特別是針對有較高職業(yè)需要的運(yùn)動員患者。

此外，在本研究中我們還探討了性別和BMI 等人口學(xué)因素對運(yùn)動員術(shù)后療效的影響。盡管Glein等[25]之前報(bào)道發(fā)現(xiàn)因FAI 接受髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的女運(yùn)動員相比男性運(yùn)動員在術(shù)后評分上表現(xiàn)出更大的提高，并以更高的比率實(shí)現(xiàn)了兩項(xiàng)指標(biāo)的最小臨床意義變化值（minimal clinically important difference，MCID），包括髖關(guān)節(jié)功能評分-體育運(yùn)動量表（hip outcome scoresports subscale，HOS-SSS）評分及非骨關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)評分（nonarthritic hip score，NAHS），但在本研究中通過分組比較我們未發(fā)現(xiàn)不同性別的運(yùn)動員患者術(shù)后評分存在明顯的差異。值得注意的是，在本研究中我們還發(fā)現(xiàn)超重和肥胖的運(yùn)動員患者相比BMI正常的患者術(shù)后評分不存在明顯差異。 Jimenez 等也報(bào)道了較高的BMI 不會對接受髖關(guān)節(jié)鏡治療FAI 的運(yùn)動員患者在短期療效上產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響，恰恰相反較低的BMI可能才是影響運(yùn)動員患者的重要不良因素[26，27]。

4 結(jié)論

隨著髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的出現(xiàn)和快速發(fā)展，其已經(jīng)成為治療運(yùn)動員股骨髖臼撞擊綜合征的主要手段，其目的是清除相關(guān)軟骨和盂唇損傷，緩解運(yùn)動員相關(guān)臨床癥狀，并促進(jìn)運(yùn)動員回歸運(yùn)動。整體上，本研究中高水平運(yùn)動員經(jīng)髖關(guān)節(jié)鏡治療髖關(guān)節(jié)損傷后癥狀顯著緩解，髖關(guān)節(jié)功能明顯提升，絕大部分現(xiàn)役運(yùn)動員都能正?；貧w運(yùn)動，表明髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對于治療高水平運(yùn)動員是一種安全有效的方式。術(shù)后患者運(yùn)動改善效果及回歸運(yùn)動率與運(yùn)動類型有關(guān)，且若存在髖臼發(fā)育不良（常見于超活動度運(yùn)動的體操、舞蹈）可能造成術(shù)后改善效果不佳，甚至需要進(jìn)一步行翻修手術(shù)，提示在這類運(yùn)動員患者中應(yīng)謹(jǐn)慎選擇手術(shù)治療。