陳俊 樓玨翔 申屠國建 王維凱 徐國紅

浙江省東陽市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)與運(yùn)動醫(yī)學(xué)科（浙江東陽 322100）

肩袖撕裂是中老年人的常見肩關(guān)節(jié)疾病，60 歲以上人群患病率達(dá)25%以上[1]。肩關(guān)節(jié)疼痛和活動度受限是肩袖損傷的主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加社會負(fù)擔(dān)[2]。但肩袖損傷的發(fā)病機(jī)制至今尚不明確。近些年來，能否通過測量影像學(xué)上肩峰和肩胛盂的解剖參數(shù)來預(yù)測和診斷肩關(guān)節(jié)疾病受到人們越來越多的關(guān)注[3-4]。

峰盂角（critical shoulder angle，CSA）又名肩關(guān)鍵角或臨界角，由Moor 等[5]首先提出，指在肩關(guān)節(jié)正位X線片上肩胛盂上、下緣頂點(diǎn)連線與肩胛盂最下緣和肩峰最外側(cè)下緣頂點(diǎn)連線的夾角，其正常值為 30°～35°。當(dāng)CSA＞35°時(shí)，84%的患者伴有肩袖損傷；當(dāng)CSA< 30°時(shí)，93%的患者伴有盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[5]。現(xiàn)在，越來越多的學(xué)者將CSA 作為早期篩查肩袖損傷的影像學(xué)指標(biāo)之一[6]。

然而，目前CSA的相關(guān)研究大多針對歐美人群[5-7]，而對于國人的CSA研究鮮有報(bào)道。同時(shí)CSA大小對于關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后的再撕裂影響尚不明確。因此，我們采用CT三維重建技術(shù)，通過后期軟件處理，精準(zhǔn)找到肩關(guān)節(jié)的標(biāo)記點(diǎn)，準(zhǔn)確測算出CSA，分析其對肩袖修補(bǔ)術(shù)后再撕裂的影響。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前磁共振成像（magnetic reso?nance imaging，MRI）明確診斷肩袖全層撕裂；（2）術(shù)前有肩關(guān)節(jié)X 線及CT 等影像資料；（3）行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)，肩袖完全修補(bǔ)；（4）肩袖術(shù)后能遵囑康復(fù)，定期隨訪；（5）術(shù)后2年復(fù)查肩關(guān)節(jié)磁共振。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）巨大肩袖撕裂（撕裂＞5 cm）；（2）明確外傷導(dǎo)致的術(shù)后再撕裂；（3）肩關(guān)節(jié)翻修手術(shù)；（4）盂肱關(guān)節(jié)炎患者，包括炎癥、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)退變及關(guān)節(jié)感染者；（5）術(shù)后失去隨訪者。

1.2 一般資料

2016年1 月～2018年6月在我院行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)患者107例（肩袖全層撕裂），其中男性33例，女性74例；年齡38～83歲（60.74 ± 8.87歲）。根據(jù)Sugaya分型[14]確定再撕裂類型，將所有患者分成愈合組和再撕裂組。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（東人醫(yī)2020-YX-098），所有患者簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)完成。手術(shù)采用全身麻醉，側(cè)臥位。首先建立常規(guī)后側(cè)入路作為觀察通道，由外向內(nèi)在肩袖間隙中點(diǎn)建立前側(cè)入路，對整個盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行觀察，評估肩袖、長頭腱損傷情況，明確肩袖全層撕裂。對盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行處理后，關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入肩峰下間隙，建立前外側(cè)入路，清理肩峰下增生滑膜，顯露肩峰增生骨贅予打磨成形，增大肩峰下間隙。建立后外側(cè)入路并作為觀察入路，清理肩袖表面滑膜及退變組織。對損傷足印區(qū)進(jìn)行去皮質(zhì)化處理做骨床準(zhǔn)備，采用單排縫合技術(shù)，用細(xì)針定位下找到錨釘置入最佳位置，再植入所需錨釘（美國林弗泰克公司，型號C6140H，美國），以縫合鉤（Spectrum Soft Tissue Re?pair System，美國康美公司）將每條縫線以合適間距穿過肌腱，分別打結(jié)固定。

1.4 CSA的測量

將患者的肩關(guān)節(jié)CT 圖像的dicom 文件導(dǎo)入到Ra?diAnt DICOM Viewer 2020.1軟件后進(jìn)行三維重建，去除肱骨頭后，只允許內(nèi)外旋肩關(guān)節(jié)將肩胛盂前后緣重疊，不做關(guān)節(jié)上下旋轉(zhuǎn)，取肩胛盂上、下緣頂點(diǎn)連線與肩胛盂最下緣和肩峰最外側(cè)下緣頂點(diǎn)連線的夾角作為CSA（圖1）。整個測算過程由兩位經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的骨科醫(yī)師分別獨(dú)立完成，經(jīng)過一致性評價(jià)。

圖1 CSA的測量

1.5 術(shù)后康復(fù)及治療

所有手術(shù)均不留置引流管。根據(jù)肩袖撕裂大小，按康復(fù)指南標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)流程[29]分階段進(jìn)行術(shù)后康復(fù)治療，由同一位康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。對于中小型撕裂患者，采用相對積極的康復(fù)方案，在手術(shù)后的前3周進(jìn)行腕、肘關(guān)節(jié)局部活動，3～6 周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動鍛煉，6 周～3 個月進(jìn)行輔助下肩關(guān)節(jié)主動活動，3 個月后由部分抗阻活動過渡到全面的體育活動。對于大型撕裂，選擇相對保守的康復(fù)程序。在術(shù)后的前6 周進(jìn)行肘、腕活動，術(shù)后6周開始肩關(guān)節(jié)被動活動，8周后開始輔助下的主動功能鍛煉，3個月后進(jìn)行抗阻鍛煉。具體康復(fù)進(jìn)程由手術(shù)醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及患者恢復(fù)情況決定。

1.6 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分，包括美國加州大學(xué)洛杉磯分校（University of California Los Angeles，UCLA）評分[11]、美國肩肘外科協(xié)會（Ameri?can Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分[12]、肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分[13]。

（2）單因素分析。比較愈合組和再撕裂組患者的年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、肩袖撕裂大?。ㄒ罁?jù)患者肩關(guān)節(jié)MRI 斜矢狀位時(shí)撕裂處前后緣最大距離確定[8]）、回縮的程度（在斜冠狀位上撕裂的最大內(nèi)外緣距離[9]）、脂肪浸潤程度（根據(jù)Goutallier分級系統(tǒng)在肩關(guān)節(jié)CT 斜矢狀位上評估[10]）、CSA、術(shù)前疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）。所有患者的MRI 數(shù)據(jù)由作者收集后按兩種順序排列，由同一位放射科醫(yī)師在不知道患者信息的情況下依據(jù)MRI對肩袖撕裂的大小、回縮程度、脂肪浸潤程度進(jìn)行評估，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)進(jìn)行一致性評價(jià)。

（3）多因素分析。為了減少混淆因素，將單因素分析中P<0.05的因素作為變量，術(shù)后再撕裂作為自變量，明確CSA是否是危險(xiǎn)因素。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)手術(shù)前后評分的比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或重復(fù)測量及多變量方差分析。分類資料比較采用卡方檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。變量之間相關(guān)性采用Pear?son 相關(guān)分析。采用二分類logistic 回歸分析術(shù)后再撕裂的危險(xiǎn)因素。測量結(jié)果的一致性采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC），ICC>0.5 為一致性一般，ICC>0.75 為一致性好。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)，均獲隨訪25.35 ± 1.27（24～31）個月，107 例患者中發(fā)生再撕裂24 例（22.4%）。末次隨訪時(shí)，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、錨釘退出、需翻修手術(shù)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)評分比較

兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較術(shù)前均有顯著改善，術(shù)后Constant-Murley評分、UCLA評分、ASES評分均優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均<0.05），見表1。

表1 兩組患者組內(nèi)手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較

將所有患者CSA 大小與術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分（Constant-Murley 評分、UCLA評分、ASES評分）進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示相關(guān)系數(shù)分別為－0.033（P=0.739）、0.037（P=0.730）和－0.110（P=0.259）。

2.3 單因素分析

兩位骨科醫(yī)師CSA 測量結(jié)果的一致性ICC 為0.998，表明一致性好。單因素分析發(fā)現(xiàn)，愈合組和再撕裂組患者撕裂大小、回縮程度、脂肪浸潤程度、CSA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），年齡、性別、BMI、術(shù)前VAS評分等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均>0.05），見表2。

表2 愈合組和再撕裂組患者臨床資料比較

2.4 多因素分析

采用二分類logistic回歸分析，將撕裂大小、回縮程度、脂肪浸潤程度、CSA 作為自變量，術(shù)后是否再撕裂作為因變量進(jìn)行分析。參考既往文獻(xiàn)[23-25]，將CSA分為≤38°和＞38°兩個層級，其中CSA＞38°有40 例、CSA≤38°有67 例；撕裂大小[9]分為≤2 cm 和＞2 cm 兩類，回縮程度[9]分為≤2 cm和＞2 cm兩類，脂肪浸潤程度[10]分為≤2級和＞2級兩類。結(jié)果顯示，CSA＞38°、撕裂＞2 cm和脂肪浸潤程度＞2 級均是肩袖術(shù)后再撕裂的危險(xiǎn)因素，其比值比（oddratio，OR）（95%可信區(qū)間）分別為9.545（2.817～32.340）、7.779（1.690～35.794）、5.268（1.525～18.199）。見表3。典型病例見圖2。

表3 影響肩袖撕裂術(shù)后再撕裂發(fā)生的多因素分析

圖2 典型病例（61歲，男性）

3 討論

盡管關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)已發(fā)展多年，但是肩袖術(shù)后再撕裂率仍然居高不下，目前主流的全關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后再撕裂的發(fā)生率約為10%～48.4%[14，23，24，35]，甚至有報(bào)道巨大肩袖撕裂關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)后的再撕裂率達(dá)94%[34]。影響肩袖修補(bǔ)術(shù)后效果的因素很多[24，35，36]，包括內(nèi)源性因素和外源性因素，內(nèi)源性因素如年齡、肩袖撕裂特性、肩關(guān)節(jié)解剖參數(shù)等；外源性因素如縫合技術(shù)、是否再次受傷、運(yùn)動類型等。其中峰盂角作為肩關(guān)節(jié)的解剖參數(shù)，是在結(jié)合了肩峰指數(shù)[19]和關(guān)節(jié)盂傾斜角[20]的基礎(chǔ)上演變而來，比較綜合地反映了肩關(guān)節(jié)的解剖特性，其對于肩袖術(shù)后再撕裂的影響受到了越來越多的關(guān)注。

3.1 目前CSA測量存在的問題

現(xiàn)有的CSA 正常值標(biāo)準(zhǔn)主要源于歐洲的臨床研究，由于亞洲人群與歐洲人的體質(zhì)差異，所以其標(biāo)準(zhǔn)是否適用于中國人群仍待驗(yàn)證[15]。解剖學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，東亞人群的肩胛骨解剖值同歐洲人群存在較大差別，并且歐洲人群中發(fā)生退行性肩袖損傷患者的CSA值和東亞人群的CSA值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）[16]。因此，需要更多針對國人的有關(guān)CSA的研究。

傳統(tǒng)的CSA 測量方式是在標(biāo)準(zhǔn)的肩關(guān)節(jié)前后位X 線片上（關(guān)節(jié)盂前后重疊），取肩胛盂上、下緣頂點(diǎn)連線與肩胛盂最下緣和肩峰最外側(cè)下緣頂點(diǎn)連線的夾角作為CSA。在實(shí)際操作中常常由于拍攝角度的偏差導(dǎo)致標(biāo)記點(diǎn)的選擇出現(xiàn)誤差。以往研究顯示，肩關(guān)節(jié)與片盒之間的夾角每發(fā)生5°～8°的改變會導(dǎo)致CSA 產(chǎn)生2°的偏差[7]。除了X線片，也有學(xué)者嘗試在肩關(guān)節(jié)MRI圖像上測量CSA，但與X線片相比，得到的數(shù)據(jù)存在更大的變異性，主要由于骨骼本身在MRI 圖像上邊界不夠清晰，使得測量點(diǎn)的選擇有很多誤差，特別是在一些伴有盂肱關(guān)節(jié)炎的患者中[17]。Bouaicha 等[18]采用二維CT重建的方法測量CSA，與X線片相比，得到了可靠的結(jié)果，觀察者之間可靠性可達(dá)0.989。因此，本研究中我們通過RadiAnt DICOM Viewer 軟件后期處理肩關(guān)節(jié)CT 原始數(shù)據(jù)，三維重建肩關(guān)節(jié)后去掉肱骨頭，再沿身體縱軸旋轉(zhuǎn)肩胛骨使關(guān)節(jié)盂前后緣重疊，能夠非常簡單地把關(guān)節(jié)盂上下緣頂點(diǎn)及肩峰外側(cè)緣下頂點(diǎn)固定在同一切面，從而測量CSA，與傳統(tǒng)的X 線片相比，三維重建的CSA測量更簡單[33]。

3.2 CSA影響肩袖術(shù)后再撕裂的可能機(jī)制

肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，三角肌作用在肱骨頭上的應(yīng)力可以分解為帶動肱骨干向上運(yùn)動的剪切力和壓迫并穩(wěn)定肱骨頭至肩胛盂上的壓應(yīng)力。只有在上下垂直力偶和前后水平力偶達(dá)到平衡的前提下，才能維持肩關(guān)節(jié)活動時(shí)肱骨頭旋轉(zhuǎn)中心的穩(wěn)定。三角肌起于肩峰及鎖骨遠(yuǎn)端，呈扇形包裹肱骨頭，止于肱骨三角肌粗隆，肌力的作用方向和大小受三角肌的肩峰止點(diǎn)和肩胛盂傾斜度等解剖因素影響。CSA則是綜合反映冠狀面上肩胛盂傾斜程度和肩峰向外側(cè)延伸程度的指標(biāo)。這表明CSA角度越大，則肩峰覆蓋肱骨頭的程度越高，關(guān)節(jié)盂傾斜角度越大，越容易導(dǎo)致肩袖損傷、退變。

Gerber等[21]的臨床研究證實(shí)，完成同樣肩關(guān)節(jié)外展上舉活動，特別是在肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動的起始階段，當(dāng)CSA較大時(shí)，三角肌整體力量更偏剪切力，岡上肌需要承受過度的垂直作用力，以代償性增加下壓肱骨頭的力量，才能平衡肩關(guān)節(jié)上下垂直力偶，從而達(dá)到維持肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心穩(wěn)定的目的。因此，如岡上肌長期處于此種較高負(fù)荷狀態(tài)，則容易發(fā)生早期退化，甚至全層撕裂[22]。

3.3 CSA對肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)后再撕裂的影響

CSA 與肩袖撕裂密切相關(guān)，但對于肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)后的臨床效果的影響不明確。部分研究發(fā)現(xiàn)，較大CSA可以增加肩袖術(shù)后的再撕裂：Garcia等[23]回顧性研究了76例接受關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)的患者，在平均隨訪時(shí)間26.2 個月后，發(fā)現(xiàn)CSA 較大與術(shù)后6 個月超聲評估肌腱全層再撕裂顯著相關(guān)，CSA＞38°的患者再撕裂增加了15倍，此外較大的CSA和術(shù)后肩關(guān)節(jié)評分減少顯著相關(guān)；Li等[24]發(fā)表的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，肩袖修補(bǔ)術(shù)后較大CSA（＞38°）的患者術(shù)后再撕裂的概率顯著增加，且肌腱質(zhì)量在術(shù)后磁共振上的信號表現(xiàn)也相對較差，但肩關(guān)節(jié)的功能無差異。Scheiderer 等[30]回顧了57 例單純行岡上肌腱撕裂修補(bǔ)的患者，進(jìn)行6 個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)較大的CSA 和肩峰指數(shù)會增加術(shù)后再撕裂，且CSA＞38°可使再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)增加4 倍。也有研究報(bào)道，CSA 對于肩袖術(shù)后的再撕裂無影響：Kirsch等[25]報(bào)道的前瞻性研究也證實(shí)，53 例非創(chuàng)傷性因素肩袖全層撕裂患者接受了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分、疼痛評分等明顯改善，在術(shù)后24 個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)CSA和這些結(jié)果沒有顯著關(guān)聯(lián)；Lee等[31]將157 例肩袖撕裂患者按CSA35°為臨界分成兩組，進(jìn)行24個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)CSA對肩袖修補(bǔ)術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能無影響；最近Como 等[32]發(fā)表的研究將164 例行肩袖手術(shù)的患者根據(jù)術(shù)后再撕裂分成兩組，發(fā)現(xiàn)愈合與再撕裂組患者之間的CSA和肩關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為CSA 不應(yīng)用作評估肩袖修補(bǔ)術(shù)后再撕裂風(fēng)險(xiǎn)的臨床預(yù)測指標(biāo)。

本研究共107例患者，其中發(fā)生再撕裂24例，再撕裂率22.42%。依據(jù)術(shù)后撕裂情況分成愈合組和再撕裂組，采用二分類logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)CSA＞38°、撕裂＞2 cm和脂肪浸潤程度＞2級均是肩袖術(shù)后再撕裂的影響因素，其OR 值分別為9.545、7.779、5.268，進(jìn)一步證實(shí)了峰盂角對于肩袖術(shù)后再撕裂的影響。但在肩關(guān)節(jié)功能方面，通過術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能和CSA 的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，兩者無顯著相關(guān)性（P>0.05），但對于更長期的隨訪中CSA能否通過改變術(shù)后再撕裂從而影響肩關(guān)節(jié)功能目前尚不清楚。

3.4 改變CSA對肩袖術(shù)后再撕裂的影響

減小CSA或許可以改善肩袖術(shù)后腱骨愈合。研究表明，當(dāng)CSA >38°時(shí)，術(shù)后再發(fā)生肩袖撕裂可能性更大，約增加14.8 倍[23]。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[26]，在關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)肩袖損傷的同時(shí)行關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)肩峰成形術(shù)，結(jié)果顯示將肩峰寬度截除10 mm可矯正術(shù)后的CSA恢復(fù)正常，表明關(guān)節(jié)鏡下肩峰外側(cè)截骨術(shù)可以明顯改善患肢的CSA 角度。由此，Altintas 等[27]提出通過關(guān)節(jié)鏡下肩峰外側(cè)截骨術(shù)，在保留三角肌肩峰止點(diǎn)完整性的同時(shí)行肩峰外側(cè)截骨，減小CSA至正常范圍，可以明顯改善三角肌和岡上肌之間的力偶關(guān)系，減輕作用在岡上肌的力量，避免肩袖修補(bǔ)術(shù)后的再撕裂，有效改善肩袖修補(bǔ)術(shù)后臨床療效。然而，對于關(guān)節(jié)鏡下肩峰外側(cè)截骨術(shù)能否有效治療或預(yù)防肩袖損傷目前仍缺乏大數(shù)據(jù)前瞻性臨床研究，其原理及生物力學(xué)機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究[28]。

4 本研究的局限性

本研究的局限性：（1）為回顧性病例對照研究，樣本量有限，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)分析的偏倚；（2）本研究沒有對CT 測量與X 線、MRI 測量進(jìn)行比較，無法明確三維CT 測量CSA 的優(yōu)劣；（3）本研究沒有比較國人肩袖退變性撕裂和肩袖正常人群的CSA 差異，無法準(zhǔn)確判斷國人CSA的臨界數(shù)值，只能依據(jù)既往歐美的研究結(jié)果。

5 總結(jié)

綜上所述，CSA＞38°會增加肩袖術(shù)后再撕裂率。后期還需進(jìn)一步的大樣本前瞻性研究得出國人CSA的正常臨界值，并明確CSA 與肩袖修補(bǔ)術(shù)后愈合及功能的相關(guān)性。

（利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。）