周小偉，付如意，陳正旎，毛 路，陳艾東，

（1.南京韓辰整形美容醫(yī)院，江蘇 南京 221000；2.南京醫(yī)科大學(xué)臨床靶向干預(yù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 211166；3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，江蘇 南京 210096）

外切下瞼袋矯正術(shù)適用于中老年患者、皮膚松弛明顯及下瞼眶隔脂肪膨出者，術(shù)后可以使下眼瞼恢復(fù)活力，同時(shí)保持自然的外觀。成功的下瞼袋矯正術(shù)取決于解剖學(xué)知識(shí)和外科技術(shù)、準(zhǔn)確的術(shù)前分析和對(duì)細(xì)節(jié)的綜合把控。因此必須認(rèn)識(shí)到下眼瞼的常見的如淚槽畸形、假性突出脂肪、瞼板彈性減弱、皮膚紋理變化以及皮膚松弛和花斑等問題。隨著年齡的增長，表現(xiàn)最為突出的是淚溝、頰溝和鼻唇溝（簡稱“三溝”）的變化，其表現(xiàn)多給人以衰老、疲憊的狀態(tài)，因此也成為人們改善面部年輕化亟待解決的問題之一。臨床常采用經(jīng)皮和經(jīng)結(jié)膜入路去除脂肪、輪匝肌懸吊術(shù)、外眥收緊術(shù)、顴骨懸吊術(shù)和皮膚切除等方式改善，雖能達(dá)到一定的效果，但后期如下瞼皺紋增多加深、下瞼凹陷、淚溝頰溝加深等并發(fā)癥發(fā)生率較高，應(yīng)用存在局限性。基于此，本研究結(jié)合2021年1月-2021年7月在我院行外切下瞼袋治療的92例求美者的臨床資料，探討外切下瞼袋矯正術(shù)聯(lián)合治療“三溝”的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-2021年7月于南京韓辰整形美容醫(yī)院就診的下瞼袋患者92例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均具有眼部整形的適應(yīng)證；②下瞼皮膚松弛現(xiàn)象明顯；③均有不同程度的淚溝、頰溝及鼻唇溝凹陷；④眼輪匝肌松弛明顯者；⑤均為初次手術(shù)求美者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重神經(jīng)精神類疾病者；②眼部存在其他疾病者；③無法積極配合手術(shù)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組45例和聯(lián)合治療組47例，均為女性。其中對(duì)照組年齡48～68歲，平均年齡（52.26±1.72）歲；病程2～11年，平均病程(8.68±1.82)年。聯(lián)合治療組年齡45～66歲，平均年齡（53.34±1.26）；病程2～9年，平均病程（7.69±1.45）年。兩組年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 ①停止使用抗凝、活血藥物及激素類藥物2周，高血壓、血糖穩(wěn)定2周以上，避開月經(jīng)期及孕期；②術(shù)前常規(guī)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、血凝、傳染四項(xiàng)及心電圖；③取正位、側(cè)位及斜位45°拍攝照片；④對(duì)下瞼皮膚松弛程度、眶內(nèi)脂肪疝出度及“三溝”癥狀進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2 切口設(shè)計(jì) 取坐位，標(biāo)記出下瞼袋膨出、淚溝凹陷、頰溝凹陷及鼻唇溝凹陷的部位及范圍。再去仰臥位，于平行下瞼緣距睫毛根部約1 mm處為手術(shù)切口，在外眥處順魚尾紋方向延伸8～10 mm。

1.2.3 麻醉 采用2%利多卡因5 ml（上海錦帝九州藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H41023058，規(guī)格：5 ml∶0.1 g）+羅哌卡因5 ml（河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173027，規(guī)格：10 ml∶100 mg）+1∶10萬鹽酸腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字31021062，規(guī)格：1 ml∶1 mg）行局部浸潤麻醉。

1.2.4 手術(shù)方法 對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)外切下瞼治療，按術(shù)前設(shè)計(jì)線切開下瞼皮膚，保留臥蠶區(qū)眼輪匝肌，皮下分離一段后，掀起肌皮瓣，顯露眶隔后并打開，充分釋放眶內(nèi)脂肪，修剪疝出過多的脂肪，囑患者睜眼張嘴，去除多余的皮膚及皮下組織，使用8-0尼龍線連續(xù)縫合切口，優(yōu)立塑膠布進(jìn)行切口加壓包扎2 d，術(shù)后7 d拆線。聯(lián)合治療組實(shí)施外切下瞼袋聯(lián)合治療，按術(shù)前設(shè)計(jì)線切開下瞼皮膚，保留臥蠶區(qū)眼輪匝肌，皮下分離一段后，掀起肌皮瓣，顯露眶隔后，于眶下緣骨膜淺面鈍性分離淚溝韌帶的骨膜附著點(diǎn)，并超過淚溝頰溝標(biāo)記線外約5 mm，避開眶下血管神經(jīng)，于眶緣繼續(xù)向下分離至顴骨下緣約10 mm。打開眶隔，充分釋放眶內(nèi)脂肪，形成帶血管蒂的脂肪瓣，視情況修剪過多的脂肪，將帶蒂的脂肪瓣遠(yuǎn)端沿鼻側(cè)向外平鋪于眶下骨膜上，用5-0可吸收線固定3-4針。將眶下組織向上提拉，用5-0尼龍線穿過脂肪瓣將其固定于眶骨骨膜上，以減輕鼻唇溝。再將頰外側(cè)脂肪墊向上提拉固定于眶外側(cè)緣骨膜上，再次去除多余的皮膚及皮下組織，8-0尼龍線連續(xù)縫合切口，優(yōu)立塑膠布行切口加壓包扎兩天，術(shù)后7 d拆線。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組臨床療效、眼部并發(fā)癥血腫、眼瞼外翻、傷口感染、眼部充血發(fā)生率以及治療滿意度。

1.3.1 臨床療效 顯效為術(shù)后眼部眼部皮膚松垂及“三溝”癥狀等基本消失；有效為術(shù)后眼部眼部皮膚松垂及“三溝”癥狀均取得有效改善；無效為術(shù)后眼部下眼瞼皮膚松垂及眼袋未能消除，“三溝”癥狀等臨床相關(guān)癥狀無改善。總有效率=（顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 治療滿意度 隨訪6個(gè)月，采取第三方機(jī)構(gòu)調(diào)查問卷記錄患者滿意度，80～100分為非常滿意；60～80分為滿意；＜60分為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 聯(lián)合組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1；病例治療前和術(shù)后6個(gè)月拆線后對(duì)比見圖1。

圖1 對(duì)照組和治療組治療前后對(duì)比圖

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 聯(lián)合治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組治療滿意度比較 聯(lián)合治療組治療總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組治療滿意度比較[n（%）]

3 討論

人體面部衰老常起始于眼周皮膚衰老，尤其以下瞼皮膚松弛或臃腫為臨床表現(xiàn)。而下瞼袋的形成主要是因?yàn)橄虏€支持結(jié)構(gòu)和眶內(nèi)脂肪量之間的平衡被破壞所致。因此，瞼袋矯正術(shù)的關(guān)鍵在于恢復(fù)兩者之間的平衡。而瞼袋形成的同時(shí)，也帶來了淚溝、頰溝凹陷，無論是內(nèi)側(cè)的淚溝還是外側(cè)的頰溝，都使人面部衰老和疲憊凸顯。同時(shí)也合并有鼻唇溝凹陷，因此矯正下瞼袋時(shí)，應(yīng)盡可能的同時(shí)矯正淚溝凹陷、頰溝凹陷及鼻唇溝凹陷，使中面部表現(xiàn)出年輕化狀態(tài)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為瞼袋形成是由于皮膚松弛、肌肉彈性下降及眶內(nèi)脂肪疝出，因此下瞼袋矯正術(shù)以去除皮膚、脂肪為主，卻沒有很好的矯正下瞼凹陷和解決淚溝、頰溝和鼻唇溝問題，沒有達(dá)到整體美學(xué)的目標(biāo)。近年來有關(guān)外切下瞼袋矯正術(shù)，更多集中于組織的保存及重置，而不是切除，這些手術(shù)有一個(gè)共同點(diǎn)，平復(fù)淚溝、頰溝凹陷，去除松弛下垂的皮膚及視情況去除疝出過多的眶內(nèi)脂肪。臨床上大部分下瞼袋并不是因?yàn)榭魞?nèi)脂肪過多所致，因此就不能盲目去除過多脂肪，而是要充分利用膨出的脂肪去填充下瞼緣凹陷，進(jìn)而從整體解決“三溝”問題，起到非常好的綜合治療的效果。

傳統(tǒng)的外切下瞼袋，只是單純的去除松弛的皮膚及疝出的眶內(nèi)脂肪，術(shù)后可能因?yàn)槿コ^多的皮膚導(dǎo)致下瞼外翻；另外由于去除眶內(nèi)脂肪后下瞼皮膚失去支撐，還容易出現(xiàn)下瞼凹陷及皺紋加多加深等癥狀，加速中面部衰老，導(dǎo)致面部美觀度改善不理想，患者滿意度下降。本研究結(jié)果顯示，采用外切下眼袋聯(lián)合治療“三溝”治療后有效率、滿意度更高，并發(fā)癥更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），分析認(rèn)為可能和以下原因有關(guān)：第一，保留眶內(nèi)脂肪并重新分布于下眶緣，使其凹陷癥狀得到明顯改善，甚至完全消失；第二，上提眶下組織，固定于下瞼緣，有效平復(fù)鼻唇溝凹陷的作用；第三，再次上提眶外側(cè)緣、眶下緣脂肪墊固定于眶骨外側(cè)緣、眶下緣，能有效預(yù)防下瞼眼輪匝肌彈行下降帶來的下瞼退縮及術(shù)后早期出現(xiàn)的下瞼外翻?；诖耍C正下瞼袋手術(shù)不僅要解決眶內(nèi)脂肪和松弛的下瞼皮膚，而且更重要的是解決淚溝、頰溝及鼻唇溝凹陷，最大限度的改善中面部年輕化。此外，聯(lián)合治療組還具有以下優(yōu)勢：①保留眶內(nèi)脂肪，就能避免下瞼凹陷及后期出現(xiàn)下瞼皮膚皺紋加深、加重，同時(shí)可以避免祛除脂肪減少出血等并發(fā)癥；②將眶內(nèi)脂肪釋放，平鋪及固定于下眶緣，有效解決了淚溝、頰溝凹陷，使顴前部年輕、飽滿；③將眶下組織固定于眶緣下，減輕鼻唇溝凹陷；④將眶外側(cè)緣脂肪墊固定于眶外側(cè)部，對(duì)預(yù)防下瞼退縮起了關(guān)鍵性作用。

綜上所述，行外切下瞼袋矯正聯(lián)合治療“三溝”有效率和滿意度更高，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，具有良好的安全性和有效性。