王朝暉，楊 杰，曹書(shū)杰，何波涌，趙快平，曾敏川，劉建偉，吳石華

南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院(郴州市第一人民醫(yī)院)創(chuàng)傷骨科，湖南 郴州 423000

髖臼骨折占成人骨折的3%～8%，其中雙柱骨折是常見(jiàn)的髖臼復(fù)雜骨折，約占髖臼骨折的22.3%，骨折移位明顯、不穩(wěn)定，往往需手術(shù)治療[1]。腹直肌外側(cè)入路因解剖操作簡(jiǎn)便，可在直視下處理前后柱及四邊體骨折，其應(yīng)用日益增多[2]。由于髖臼解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，基于傳統(tǒng)術(shù)前影像學(xué)資料的手術(shù)設(shè)計(jì)難以精確再現(xiàn)骨折空間構(gòu)象及移位，而數(shù)字化技術(shù)設(shè)計(jì)手術(shù)及在3D打印髖臼骨折模型輔助下，可直觀精準(zhǔn)復(fù)位固定復(fù)雜髖臼骨折，提高手術(shù)安全性與骨折復(fù)位固定質(zhì)量[3-4]。本文回顧性分析2016年1月—2020年12月筆者科室應(yīng)用數(shù)字技術(shù)輔助經(jīng)腹直肌外側(cè)入路預(yù)塑形鋼板聯(lián)合后柱螺釘治療的16例髖臼雙柱骨折患者，療效滿(mǎn)意。

臨床資料

1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線(xiàn)片、CT等影像學(xué)檢查確診的髖臼雙柱骨折；(2)不伴后壁骨折或后壁骨折臺(tái)階<2mm，間隙<3mm；(3)無(wú)明顯骨痂形成的陳舊性髖臼雙柱骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、手術(shù)部位感染、坐骨神經(jīng)損傷、凝血功能障礙以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)等。

本組共16例，男性11例，女性5例；年齡18～70歲，平均43.1歲。致傷原因：道路交通傷5例，重物砸傷3例，高處墜落傷8例；新鮮骨折15例，陳舊骨折1例；受傷至手術(shù)時(shí)間4～26d，平均9.6d。合并脊柱、四肢骨折15例，顱腦損傷8例，肋骨骨折肺挫傷7例，尿道損傷3例。入院后常規(guī)行患側(cè)下肢骨牽引，請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診協(xié)助處理合并損傷，待病情平穩(wěn)后再行髖臼骨折手術(shù)治療。患者均經(jīng)CT掃描確認(rèn)為不伴后壁骨折或小塊無(wú)移位后壁骨折的髖臼雙柱骨折，術(shù)前采用數(shù)字技術(shù)設(shè)定最佳后柱通道螺釘位置并設(shè)計(jì)相應(yīng)導(dǎo)板模型，3D打印1∶1骨盆模型和后柱通道螺釘導(dǎo)板，在模型上模擬手術(shù)并對(duì)鋼板進(jìn)行預(yù)塑形[5]。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

2手術(shù)方法氣管插管全身麻醉下，取仰臥位。切口頭側(cè)始于臍和髂前上棘連線(xiàn)的中外1/3，內(nèi)下走向髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線(xiàn)的中點(diǎn)，在腹直肌外側(cè)緣切開(kāi)于腹膜外間隙進(jìn)一步分離顯露。在髂外血管和閉孔神經(jīng)血管間鈍性分離建立第1窗，可行恥骨上支和髖臼前壁骨折的復(fù)位固定；在髂腰肌和髂外血管間分離建立第2窗，可行骨盆后環(huán)、髖臼后柱骨折及四邊體骨折脫位的處理；在髂肌和腰肌間分離建立第3窗，可顯露處理髂骨翼骨折[6]。先向外牽引復(fù)位向內(nèi)脫位的股骨頭，再遵循“由近向遠(yuǎn)，先前柱再后柱”進(jìn)行骨折復(fù)位固定[7-8]。直視下剝離骨膜顯露四邊體，牽引下采用頂棒、復(fù)位鉗或復(fù)位鉤復(fù)位后柱骨折并用克氏針臨時(shí)固定，利用3D打印導(dǎo)板或手指引導(dǎo)下置入后柱通道螺釘導(dǎo)針，前后位、髂骨斜位、閉孔斜位透視骨折復(fù)位及后柱螺釘導(dǎo)針滿(mǎn)意后，用預(yù)塑形鋼板固定前柱骨折，以后柱螺釘或后柱螺釘聯(lián)合預(yù)塑形的髂坐支撐鋼板固定后柱骨折。

3術(shù)后處理術(shù)前30min及術(shù)后24h預(yù)防性應(yīng)用抗生素，圍術(shù)期應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防靜脈血栓，術(shù)后1～2d拔除引流管。術(shù)后第2天開(kāi)始下肢主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片，視骨折愈合情況指導(dǎo)下地負(fù)重行走時(shí)間。

4術(shù)后評(píng)估術(shù)后拍攝患側(cè)前后位、髂骨斜位、閉孔斜位X線(xiàn)片并按Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量。6個(gè)月后采用改良Merle d’Aubigne和Postel評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

5結(jié)果本組患者全部單一腹直肌外側(cè)入路完成手術(shù)，均獲隨訪，時(shí)間0.5～2.5年，術(shù)后骨折全部骨性愈合，愈合時(shí)間8～10周。手術(shù)時(shí)間100～235min，平均158.2min；術(shù)中出血量450～1 000mL，平均700mL，自體血回輸200～800mL。術(shù)后按Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)9例，良6例，可1例，優(yōu)良率94%。1例術(shù)后即進(jìn)入月經(jīng)期，出現(xiàn)切口感染，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)沖洗引流聯(lián)合敏感抗生素治療后愈合；1例術(shù)中分離時(shí)腹膜撕裂，予以縫合修復(fù)；2例術(shù)后出現(xiàn)異位骨化，對(duì)髖關(guān)節(jié)功能無(wú)影響。無(wú)血管損傷、深靜脈血栓、腹股溝疝、復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效等。采用改良的Merle d’Aubigne 和Postel 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)6例，良8例，可2例，優(yōu)良率88%。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者女性，49歲，高處墜落傷致右髖臼雙柱骨折。a～d.術(shù)前X線(xiàn)片及CT三維重建示髖臼雙柱骨折;e.術(shù)前計(jì)算機(jī)模擬手術(shù)并設(shè)計(jì)后柱螺釘導(dǎo)板;f.3D打印1∶1骨盆模型;g～i.術(shù)后2個(gè)月X線(xiàn)片示骨折解剖復(fù)位，已愈合

討 論

髖臼雙柱骨折常存在頭臼不匹配，盡管Letournel提出非手術(shù)治療中可發(fā)生“髖臼的二次匹配”，但生物力學(xué)顯示殘留的關(guān)節(jié)面移位會(huì)引起局部接觸的高應(yīng)力狀態(tài)，導(dǎo)致軟骨快速損傷，從而易于發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，往往建議手術(shù)治療[9]。

手術(shù)入路選擇對(duì)骨折的暴露和復(fù)位固定起著關(guān)鍵作用。由于雙柱骨折以前柱移位為主，后柱是伴隨前柱和髖臼頂移位，前柱的復(fù)位固定可為后柱復(fù)位提供便利，甚至直接使后柱獲得復(fù)位，單一前方入路治療髖臼雙柱骨折近年來(lái)逐漸成為創(chuàng)傷骨科的共識(shí)。Wang等[10]研究發(fā)現(xiàn)腹直肌外側(cè)入路，其距離髖臼近，無(wú)需解剖腹股溝處復(fù)雜的神經(jīng)血管、精索等結(jié)構(gòu)，顯露廣，直視下復(fù)位后柱、四邊體骨折可提高骨折復(fù)位質(zhì)量，簡(jiǎn)化手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間和減少出血量，他們報(bào)道59例采用單一腹直肌外側(cè)入路治療的復(fù)雜髖臼骨折患者，67.8%獲得骨折解剖復(fù)位，平均手術(shù)時(shí)間86.3min，平均出血量514.6mL。Shin等[11]認(rèn)為預(yù)示前方入路治療髖臼雙柱骨折療效差的主要因素是骨折復(fù)位差和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，合并的后壁骨折只要骨折塊通過(guò)關(guān)節(jié)唇囊復(fù)合體與髖臼有充分接觸，且髖關(guān)節(jié)匹配性臺(tái)階<2mm，間隙<3mm，可以采取非手術(shù)治療。本組病例骨折復(fù)位優(yōu)良率達(dá)94%，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率88%，術(shù)中腹膜撕裂1例，術(shù)后切口感染1例，異位骨化2例，筆者認(rèn)為應(yīng)盡量避免在月經(jīng)期等免疫力較低時(shí)手術(shù)，不建議對(duì)曾有下腹部手術(shù)史者采用腹直肌外側(cè)入路，以免腹膜外分離時(shí)導(dǎo)致腹膜撕裂，術(shù)后充分通暢引流、盡早髖關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉和口服吲哚美辛是預(yù)防異位骨化的有效方法。盡管本組尚未見(jiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生，但仍有待更長(zhǎng)時(shí)間隨訪觀察。

髖臼骨折手術(shù)復(fù)雜，3D打印1∶1的實(shí)體模型可幫助術(shù)者更充分直接認(rèn)識(shí)髖臼骨折的類(lèi)型及移位情況，在計(jì)算機(jī)上模擬手術(shù)及3D打印模型上進(jìn)行模擬復(fù)位、確定鋼板放置的位置、預(yù)彎鋼板、確立后柱螺釘置入的方向和長(zhǎng)度以及借助設(shè)計(jì)打印的后柱螺釘導(dǎo)板，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥、實(shí)現(xiàn)骨折的精準(zhǔn)復(fù)位固定[12]。Chen等[13]基于CT掃描數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)并3D打印后柱螺釘導(dǎo)板，實(shí)驗(yàn)室及臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)在3D打印導(dǎo)板輔助下均全部精準(zhǔn)置入了后柱螺釘。Wu等[14]報(bào)道采用3D打印個(gè)性化前方四方體鈦板治療髖臼雙柱骨折，盡管在骨折復(fù)位質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)前方四方體鈦板無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但避免了術(shù)中鋼板塑形，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間和減少出血量，是一種合理標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)性化治療方法，將帶來(lái)更好的療效和可靠性。Huang等[15]報(bào)道術(shù)前虛擬手術(shù)結(jié)合3D打印技術(shù)治療髖臼雙柱較傳統(tǒng)方法可顯著減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視時(shí)間、出血量及輸血量，骨折復(fù)位質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)功能也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法，并發(fā)癥主要是異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和神經(jīng)損傷，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者應(yīng)用發(fā)現(xiàn)3D打印等數(shù)字技術(shù)輔助下，可明顯提高髖臼雙柱骨折復(fù)位固定精準(zhǔn)性，尤其利于后柱螺釘?shù)木珳?zhǔn)置入，減少導(dǎo)針位置調(diào)整次數(shù)和術(shù)中透視時(shí)間，避免周?chē)窠?jīng)及血管損傷發(fā)生,同時(shí)應(yīng)用于臨床教學(xué)和手術(shù)團(tuán)隊(duì)培育也更直觀高效。

作者貢獻(xiàn)聲明：王朝暉：撰寫(xiě)論文；楊杰：病例隨訪；曹書(shū)杰：資料收集與分析；何波涌、趙快平：資料收集；曾敏川：數(shù)字設(shè)計(jì)建模；劉建偉、吳石華：資料收集