田 娟

(河海大學(xué)公共管理學(xué)院，江蘇 南京 211100)

在中國廣大的農(nóng)村地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生是保障農(nóng)村居民健康的第一道屏障。上世紀(jì)五六十年代，由于醫(yī)療衛(wèi)生體系不完備和醫(yī)療衛(wèi)生條件差等問題，農(nóng)村居民的生命健康安全缺乏有效保障。為扭轉(zhuǎn)這一局面，我國政府在農(nóng)村地區(qū)建立起衛(wèi)生巡查制度，并在此基礎(chǔ)上形成了本土化的農(nóng)村醫(yī)療工作隊(duì)。面對(duì)中國農(nóng)村醫(yī)藥資源十分匱乏的惡劣條件，鄉(xiāng)村醫(yī)生將“現(xiàn)代西醫(yī)”與“傳統(tǒng)中醫(yī)”的行醫(yī)方式進(jìn)行有機(jī)融合，在提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平方面取得了巨大成效。據(jù)國家衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)資料顯示，截止1975年全國共有村醫(yī)超484萬人[1]，然而自市場(chǎng)化改革以來，伴隨國家力量與基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的脫嵌，村醫(yī)數(shù)量呈現(xiàn)出逐年下降的趨勢(shì)。據(jù)相關(guān)資料顯示，1985年125萬名鄉(xiāng)村醫(yī)生中僅有半數(shù)通過衛(wèi)生部鄉(xiāng)村醫(yī)生資格考試，64萬人被授予鄉(xiāng)村醫(yī)生證書[2]。

鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)施為完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系提供了新的契機(jī)。有學(xué)者甚至指出，鑒于國家政策在促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)水平和福利待遇、優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)療環(huán)境方面發(fā)揮的重要作用，鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展迎來了天時(shí)地利的春天。然而，據(jù)歷年衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量卻在持續(xù)下降。到2020年底，全國僅有村醫(yī)79.1萬名，比2015年的84.2萬人，減少21萬多人[3]。從近5年數(shù)據(jù)來看，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生平均每年減少5萬人[3]。由此可見，在國家加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入、農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生水平要求提升的背景下，鄉(xiāng)村醫(yī)生陷入了一種流失困境[4]。

近年來，村醫(yī)流失現(xiàn)象引起各界注意，學(xué)術(shù)界也對(duì)此展開了許多研究，并形成了具有代表性的研究成果。目前國內(nèi)對(duì)村醫(yī)流失的分析可以大致分為兩類，一類從微觀層面出發(fā)，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行考察，將村醫(yī)人員流失歸因于收入低、養(yǎng)老保障不足等原因。例如，李志遠(yuǎn)、宋志萌通過實(shí)證研究分析認(rèn)為鄉(xiāng)村醫(yī)生工資待遇較差、社會(huì)地位不高是我國鄉(xiāng)村醫(yī)生流失現(xiàn)象的直接原因[5]。另一類研究則從宏觀視角出發(fā)，將鄉(xiāng)村醫(yī)生群體置身于廣大的國家制度背景下，認(rèn)為是國家制度變遷、社會(huì)變遷導(dǎo)致了鄉(xiāng)村醫(yī)生人員流失，如黃冬梅等人認(rèn)為基本藥物制度的變遷導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生收入、相對(duì)社會(huì)地位的變動(dòng)加劇了鄉(xiāng)村醫(yī)生的離職傾向[6]。相關(guān)研究從不同角度分析了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍人員流失的原因，但忽略了小個(gè)體與大社會(huì)大時(shí)代的互動(dòng)，也未能看到鄉(xiāng)村社會(huì)場(chǎng)域中社會(huì)基礎(chǔ)、社會(huì)關(guān)系對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生行為的滲透作用。鑒于此，本文在已有研究成果的基礎(chǔ)之上，重新審視了鄉(xiāng)村醫(yī)生持續(xù)流失的深層次原因，試圖從國家政策、社會(huì)變遷以及社會(huì)文化三個(gè)層面深入探析鄉(xiāng)村醫(yī)生流失的原因，并進(jìn)一步提出“怎么辦”的解決對(duì)策。

1 研究方法

1.1 田野概況

本次田野調(diào)查的地點(diǎn)位于江蘇省揚(yáng)州市麾村鎮(zhèn)A村，該村經(jīng)濟(jì)條件較好，過去幾年在醫(yī)療衛(wèi)生改革中取得了較大成效，但仍然遭遇了村醫(yī)流失的困境，因此具有很強(qiáng)的典型性與代表性。另一方面，依托筆者在A村的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)，從而為獲取田野材料及其他相關(guān)資料提供了方便。根據(jù)1995年江都市麾村鎮(zhèn)初保辦相關(guān)文件顯示，當(dāng)時(shí)麾村鎮(zhèn)(現(xiàn)隸屬于揚(yáng)州市江都區(qū)丁溝鎮(zhèn))共有鄉(xiāng)村醫(yī)生50名，其中男性29人，女性21人[7]。而根據(jù)相關(guān)文件中每千人配置1名鄉(xiāng)村醫(yī)生的比例[8]，麾村鎮(zhèn)僅需要30名鄉(xiāng)村醫(yī)生。因此，按上述標(biāo)準(zhǔn)來看，麾村鎮(zhèn)村醫(yī)實(shí)際數(shù)量超過了計(jì)劃需求。麾村鎮(zhèn)A村約有3000人，有兩所村衛(wèi)生室、7名村醫(yī)，相比于國家規(guī)定的鄉(xiāng)村醫(yī)生配置比，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量同樣過多。但21世紀(jì)以來，A村陷入了村醫(yī)流失的困境，目前該村僅有2名村醫(yī)，其中1人為返聘，另1人即將退休。

1.2 調(diào)查方法

2021年7月，為獲取相關(guān)資料，在A村進(jìn)行了實(shí)地走訪：對(duì)A村在職村醫(yī)與退休村醫(yī)展開訪談，進(jìn)而了解鄉(xiāng)村醫(yī)生在不同時(shí)期不同政策背景下的行醫(yī)活動(dòng)、薪酬待遇等信息；對(duì)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院中負(fù)責(zé)管理村醫(yī)的相關(guān)工作人員及村委會(huì)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行訪談，力求全面獲悉村醫(yī)目前的管理模式及業(yè)務(wù)管理情況；對(duì)A村村民的訪談，主要是從村民視角來看鄉(xiāng)村醫(yī)生的行醫(yī)方式及診療現(xiàn)狀。除此以外，為了確保訪談資料的客觀性和可信性，還廣泛搜集和查閱了國內(nèi)外關(guān)于中國鄉(xiāng)村醫(yī)療發(fā)展、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政策、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系、現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生的研究等資料，包括期刊雜志上的論文、相關(guān)書籍、國家有關(guān)政策、衛(wèi)生志、醫(yī)藥志、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒等。最后，筆者本人來自A村，以一種“完全參與者”身份對(duì)A村的醫(yī)療現(xiàn)狀和鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行觀察，從而避免了主觀意識(shí)與客觀材料的沖突，最大程度還原和保證了客觀現(xiàn)象的真實(shí)性。正如林耀華先生所說，“既有科學(xué)的研究方法，又有來自內(nèi)部的觀察，通過大大小小的敘事，超越了一個(gè)家族、一個(gè)社區(qū)的范疇，從而賦予其普遍的社會(huì)學(xué)意義。”

2 鄉(xiāng)村醫(yī)生流失困境的形成

上世紀(jì)七十年代，村醫(yī)數(shù)量一度超過400萬人，目前卻不足百萬人，并呈現(xiàn)出持續(xù)下降的趨勢(shì)[3]。因此，從制度、社會(huì)及文化3方面著手分析，深入探究了村醫(yī)流失困境的形成邏輯。厘清多元因素對(duì)村醫(yī)流失的影響機(jī)理，有利于建設(shè)和打造現(xiàn)代化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，有利于進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

2.1 制度因素

2.1.1 準(zhǔn)入門檻提高導(dǎo)致村醫(yī)絕對(duì)數(shù)量縮小

從鄉(xiāng)村醫(yī)生的選拔標(biāo)準(zhǔn)來看，村醫(yī)選拔經(jīng)歷了一個(gè)從寬到嚴(yán)的過程，準(zhǔn)入門檻不斷提高[9]。鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展初始階段，主要看重其階級(jí)成分而不對(duì)其技術(shù)與學(xué)歷作硬性要求，只要滿足階級(jí)成分好這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)就能進(jìn)入村醫(yī)行業(yè)。市場(chǎng)化改革以來，我國對(duì)村醫(yī)職業(yè)資格認(rèn)定與準(zhǔn)入政策不斷改革，村醫(yī)的準(zhǔn)入門檻隨之提高。據(jù)受訪者表示，“一開始都是要成分好的，大隊(duì)挑出來以后就跟著有經(jīng)驗(yàn)有名氣的社會(huì)醫(yī)生學(xué)習(xí)”。八十年代中期以后，開始出現(xiàn)了執(zhí)證上崗的要求，比如執(zhí)業(yè)資格證、村醫(yī)資格證、藥物使用培訓(xùn)證等。現(xiàn)代社會(huì)的要求更高，學(xué)歷與資歷成為村衛(wèi)生室用人的最低標(biāo)準(zhǔn)。從現(xiàn)實(shí)情況來看，村級(jí)衛(wèi)生室對(duì)有學(xué)歷或有資歷的醫(yī)生缺乏足夠吸引力，其高標(biāo)準(zhǔn)、高要求又阻礙了部分有意愿進(jìn)入村醫(yī)行業(yè)的村民，這是致使村醫(yī)陷入流失困境的重要原因。

2.1.2 職業(yè)自主性消失降低從醫(yī)意愿

集體化時(shí)期，村醫(yī)屬于國家工作人員，由所在地大隊(duì)統(tǒng)一管理。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革后，國家權(quán)力從基層社會(huì)“全面撤退”，村醫(yī)身份發(fā)生了從國家雇員到個(gè)體經(jīng)營者的巨大轉(zhuǎn)變，工作時(shí)間與工作地點(diǎn)不再受集體限制，職業(yè)自主性得到很大提升[10]。另一方面，市場(chǎng)導(dǎo)向、自負(fù)盈虧的制度給村醫(yī)留下了豐盈的利潤(rùn)空間。因此，這一階段人們進(jìn)入村醫(yī)行業(yè)的意愿也較為強(qiáng)烈。新醫(yī)改以來，我國高度重視農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，將村衛(wèi)生室從個(gè)體經(jīng)營收歸集體并進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)與管理，國家權(quán)力與鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)現(xiàn)了二次融合。在這一過程中，村醫(yī)管理?xiàng)l例越來越多，管理方式與管理內(nèi)容越來越細(xì)化，致使村醫(yī)職業(yè)自主性不斷降低。

目前，鄉(xiāng)村醫(yī)生一方面接受村委會(huì)的行政指導(dǎo)，一方面又受鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。在這種雙重領(lǐng)導(dǎo)體制下，村醫(yī)的行政性任務(wù)增加了許多，職業(yè)自主性不可避免地受到擠壓。據(jù)訪談了解到，鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院很多時(shí)候打著對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的旗號(hào)，實(shí)際上將工作任務(wù)“甩”給了鄉(xiāng)村醫(yī)生。以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為例，這種服務(wù)復(fù)雜、利潤(rùn)少的工作往往就撂給了村醫(yī)，“好活兒則從來輪不到村醫(yī)”?？梢?，村醫(yī)與村委會(huì)、上級(jí)衛(wèi)生院之間不僅存在領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系，同時(shí)也存在一種預(yù)先的競(jìng)爭(zhēng)性。具體而言，在對(duì)村醫(yī)進(jìn)行管理的過程中，村委會(huì)與上級(jí)衛(wèi)生院不僅是村醫(yī)的領(lǐng)導(dǎo)者，同時(shí)也是分利者，這種多元領(lǐng)導(dǎo)體系導(dǎo)致了村醫(yī)工作內(nèi)容的迅速增加，很大程度上削弱了村醫(yī)的職業(yè)自主性。

2.1.3 工資水平低與福利制度差是根本原因

從歷史維度來看，村醫(yī)的收入隨著國家政策的變化出現(xiàn)了明顯變化，根據(jù)不同政策下村醫(yī)收入的變化特征，可以將其劃分為三階段：一是集體化時(shí)期，村醫(yī)作為國家工作人員，通過為村民提供衛(wèi)生服務(wù)的方式賺取收入，收入高低以工分多少的形式體現(xiàn)?！耙惶齑蠹s有40工分，每工分單價(jià)2角左右，一年合計(jì)能賺約120元，你別看現(xiàn)在少，那時(shí)候比其他人多多了?！倍鞘袌?chǎng)化改革以后，村衛(wèi)生室從集體所有變?yōu)閭€(gè)體經(jīng)營。這一時(shí)期，村醫(yī)工資完全取決于病人多少和醫(yī)藥銷售情況，通過藥品差價(jià)賺取利潤(rùn)，從而滿足衛(wèi)生室日常開銷和給村醫(yī)發(fā)放工資。由于藥品差價(jià)缺少監(jiān)管，村醫(yī)工資水平通常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過當(dāng)?shù)卮迕衿骄杖胨健Ｈ亲孕箩t(yī)改以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入開始由基本診療服務(wù)費(fèi)、公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、基本藥物零差率銷售經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、村集體補(bǔ)貼及其他政府補(bǔ)助等構(gòu)成[11]。基本藥物零差率銷售政策的實(shí)施以政府補(bǔ)助取代了之前的藥品差價(jià)收入，這意味著村醫(yī)無法通過藥品差價(jià)獲取高額利潤(rùn)，村醫(yī)收入大大減少。再加上政府相關(guān)補(bǔ)助不及時(shí)、不到位等情況經(jīng)常發(fā)生，村醫(yī)收入難以滿足基本生活需求，村醫(yī)流失的困境因而越來越嚴(yán)重。

近年來，我國對(duì)村醫(yī)養(yǎng)老問題重視程度不斷提升。A村所在江蘇省推出了與新農(nóng)保結(jié)合的村醫(yī)養(yǎng)老政策，積極引導(dǎo)符合條件的村醫(yī)參保，已經(jīng)退休的村醫(yī)若是符合工齡要求，也可以通過個(gè)人與集體共同分擔(dān)的方式，一次性補(bǔ)繳保險(xiǎn)金以保障其養(yǎng)老[12]。然而在實(shí)際操作過程中，A村村醫(yī)的養(yǎng)老政策并未落到實(shí)處。據(jù)受訪者表示，“個(gè)人繳一點(diǎn)、村集體補(bǔ)一點(diǎn)”的養(yǎng)老保險(xiǎn)政策根本沒有兌現(xiàn)，退休村醫(yī)高度依賴“非法行醫(yī)”維持退休后的基本生活需求，“從62年開始做赤腳醫(yī)生，如今快有60年了，退休就給3萬打發(fā)走人?！贝遽t(yī)退休后的基本生活需求缺乏保障，村醫(yī)福利制度差是形成村醫(yī)流失困境的主要原因之一。

2.2 社會(huì)因素

2.2.1 村醫(yī)整體素質(zhì)不高難以適應(yīng)新時(shí)代的新要求

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的迅速發(fā)展和各種新型疾病形式的出現(xiàn)，農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生水平的要求不斷提高，村醫(yī)由于自身整體素質(zhì)的限制，難以為農(nóng)村居民提供相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。選擇就診機(jī)構(gòu)時(shí)，農(nóng)村居民更愿意到鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院甚至更高級(jí)別的醫(yī)院看病買藥，對(duì)村衛(wèi)生室的需求僅限于一些突發(fā)狀況，對(duì)村醫(yī)的需求減少，反過來致使村醫(yī)數(shù)量持續(xù)流失。正如受訪者所說，“現(xiàn)在農(nóng)村居民的要求越來越高了，小孩有一點(diǎn)小問題都必須要送去三甲醫(yī)院，瞧都不瞧村衛(wèi)生室”。此外，新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立推動(dòng)了農(nóng)村醫(yī)療報(bào)銷程序的規(guī)范化和制度化進(jìn)程，但村衛(wèi)生室卻容易出現(xiàn)不屬于新農(nóng)合定點(diǎn)范圍而導(dǎo)致村民報(bào)銷程序繁瑣的狀況。因此，即使是去村衛(wèi)生室買藥的需求相較于從前也大大降低，再加上城鄉(xiāng)交通設(shè)施的不斷完善，農(nóng)村居民可以很便利的以極低的交通成本獲取更好的醫(yī)療資源，對(duì)村醫(yī)提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求并沒有過去強(qiáng)烈。

2.2.2 村醫(yī)在社會(huì)結(jié)構(gòu)中的地位相對(duì)降低

社會(huì)地位是指人們?cè)谏鐣?huì)關(guān)系和社會(huì)結(jié)構(gòu)中所占據(jù)的位置，通常根據(jù)財(cái)富、聲望、受教育及權(quán)利高低和多少作為劃分標(biāo)準(zhǔn)。從村醫(yī)的占據(jù)的財(cái)富和擁有的社會(huì)聲望兩方面來看，村醫(yī)的社會(huì)地位與集體化時(shí)期相比出現(xiàn)了下降趨勢(shì)。一方面，村醫(yī)的社會(huì)地位與其收入密切相關(guān)。工資收入高，社會(huì)地位通常較高，工資收入低，社會(huì)地位往往也較低[13]。伴隨國家力量與基層社會(huì)的“嵌入—脫嵌—再嵌入”，村醫(yī)工資收入經(jīng)歷了曲線上升再下降的過程，其社會(huì)地位也隨收入的變動(dòng)而降低[14]。另一方面，由于政府與媒體宣傳的減少，村醫(yī)擁有的社會(huì)聲望減少，進(jìn)而引發(fā)了村醫(yī)的社會(huì)地位降低。建國初期，得益于政府與媒體的大力宣傳，村醫(yī)往往被視作極具奉獻(xiàn)精神的群體，因而具備較高的社會(huì)聲譽(yù)。市場(chǎng)化改革以來，村醫(yī)轉(zhuǎn)變成追求利潤(rùn)的理性個(gè)體，加之一系列“村醫(yī)衛(wèi)生服務(wù)亂象”的曝光，村醫(yī)群體在公眾心目中的形象逐漸降低。應(yīng)該明確的是，隨著我國整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升，村醫(yī)群體的關(guān)注度越來越小，逐漸消逝在公眾視野中。

2.2.3 社會(huì)關(guān)系變化致使醫(yī)患關(guān)系惡化

鄉(xiāng)村醫(yī)生植根于鄉(xiāng)土場(chǎng)域，與村民不僅是簡(jiǎn)單地醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)存在著密切地血緣與地緣關(guān)系。多重關(guān)系的重合塑造了鄉(xiāng)村醫(yī)生特殊的行醫(yī)模式，看病賒賬、上門問診、家中求醫(yī)是村醫(yī)行醫(yī)過程中的顯著特點(diǎn)。在市場(chǎng)化改革與社會(huì)變遷的雙重沖擊下，鄉(xiāng)土社會(huì)受經(jīng)濟(jì)理性的浸染越來越深刻，利益導(dǎo)向成為影響村民行動(dòng)的首要因素。換言之，現(xiàn)代社會(huì)中的經(jīng)濟(jì)利益取代了過去的人情關(guān)系，村民的牟利邏輯占據(jù)了主導(dǎo)地位，行為方式與思維模式的轉(zhuǎn)變給醫(yī)患關(guān)系形成了重要影響，醫(yī)患關(guān)系摻雜多元主體的利益，呈現(xiàn)出越來越復(fù)雜化的趨向。比如有受訪者表示，現(xiàn)代社會(huì)的農(nóng)村居民什么都愛計(jì)較，而且對(duì)村醫(yī)的專業(yè)技能持懷疑態(tài)度，不信任鄉(xiāng)村醫(yī)生，既擔(dān)心看不好病，又擔(dān)心上當(dāng)受騙?？偠灾?，正如利奧塔所指出的，現(xiàn)代社會(huì)是對(duì)知識(shí)合法性的質(zhì)疑，村民的理性化致使他們對(duì)村醫(yī)專業(yè)技能的信任度降低。再加上村民與村醫(yī)不同的利益偏好，醫(yī)患關(guān)系越來越緊張，部分地區(qū)甚至出現(xiàn)了醫(yī)患矛盾與沖突。

2.3 文化因素

2.3.1 宣傳力度的減少與村醫(yī)流失

事實(shí)上，赤腳醫(yī)生在集體化時(shí)期擁有較高的社會(huì)聲望很大程度上歸功于媒體的大力宣傳和政府表彰。集體化時(shí)期，為鼓勵(lì)人們投身于村醫(yī)行業(yè)，建立起農(nóng)村合作醫(yī)療體系與農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)，媒體與政府對(duì)赤腳醫(yī)生的宣傳力度較大，從而激發(fā)了人們投身基層衛(wèi)生事業(yè)的熱情和信心。這一時(shí)期，村醫(yī)的社會(huì)認(rèn)同度高，社會(huì)地位相對(duì)也較高。現(xiàn)代社會(huì)，與村醫(yī)有關(guān)的報(bào)道多出現(xiàn)在國家衛(wèi)生健康年報(bào)、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒等官方文件上，少有非官方媒體的宣傳則很難得到公眾關(guān)注。實(shí)際上，受傳統(tǒng)文化的熏陶，村醫(yī)通常將治病救人視作己任，他們不僅僅受經(jīng)濟(jì)理性的驅(qū)動(dòng)而從事村醫(yī)行業(yè)，反而在意的是社會(huì)主體對(duì)他們投身基層衛(wèi)生服務(wù)這種行為的主觀評(píng)價(jià)[15]。即使在充斥經(jīng)濟(jì)理性的現(xiàn)代社會(huì)，村醫(yī)仍然非?？粗剞r(nóng)村居民與社會(huì)給予自身的尊重與榮譽(yù)。在現(xiàn)實(shí)生活中，村民需求的減少、媒體和政府宣傳力度的降低，無論是在物質(zhì)層面上還是在精神層面上都無法滿足村醫(yī)的實(shí)際需求，嚴(yán)重挫傷了村醫(yī)的從業(yè)積極性與熱情。

2.3.2 醫(yī)療模式的現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型與傳統(tǒng)鄉(xiāng)土社會(huì)的矛盾

費(fèi)孝通在《鄉(xiāng)土中國》[16]一書中曾經(jīng)指出，中國鄉(xiāng)土社會(huì)是差序格局、禮治秩序、長(zhǎng)老統(tǒng)治的治理格局。明確的說，就是在村民們共同認(rèn)可的規(guī)范基礎(chǔ)上，以教化權(quán)力為主，依據(jù)社會(huì)關(guān)系網(wǎng)對(duì)鄉(xiāng)土社會(huì)進(jìn)行治理，這是中國鄉(xiāng)土社會(huì)的一大主要特征。建設(shè)現(xiàn)代化的醫(yī)療衛(wèi)生體系，是以國家力量的形式從外部打破鄉(xiāng)土社會(huì)的傳統(tǒng)醫(yī)療秩序，這是一項(xiàng)涉及多元化主體的綜合性系統(tǒng)性工程，必定會(huì)充滿許多障礙和阻力。比如，傳統(tǒng)鄉(xiāng)土社會(huì)的行醫(yī)方式屬于上門問診、夜診等充滿人情味的非職業(yè)化模式，但這種行醫(yī)模式在現(xiàn)代醫(yī)療體系中很難繼續(xù)維持，現(xiàn)代化醫(yī)療體系與傳統(tǒng)行醫(yī)模式的銜接出現(xiàn)了斷層。更重要的是，為推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)，政府與許多院校合作，從而為農(nóng)村培育足夠的醫(yī)療人才。然而，接受高等教育的醫(yī)學(xué)生往往只理解掛號(hào)看診問藥，對(duì)鄉(xiāng)土社會(huì)傳統(tǒng)的行醫(yī)模式不了解、不理解，更不愿落實(shí)，傳統(tǒng)與現(xiàn)代之間出現(xiàn)了一條亟需彌合的鴻溝。由于現(xiàn)代醫(yī)療體系與鄉(xiāng)土社會(huì)傳統(tǒng)醫(yī)療模式之間的矛盾尚未得到有效解決，年輕醫(yī)生通常被排斥在鄉(xiāng)土社會(huì)之外，后者則將村醫(yī)工作看作實(shí)現(xiàn)工作流動(dòng)的“跳板”[17]。

2.3.3 社會(huì)支持系統(tǒng)瓦解加速村醫(yī)流失

在鄉(xiāng)土社會(huì)的場(chǎng)域中，赤腳醫(yī)生擁有強(qiáng)大的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，由內(nèi)往外依次為家庭成員、鄰里和熟人。應(yīng)該指出的是，在農(nóng)村，每一個(gè)赤腳醫(yī)生需負(fù)責(zé)千人以上農(nóng)村居民的生命健康與安全。因此，以家人為主的社會(huì)支持網(wǎng)是激勵(lì)村醫(yī)完成如此規(guī)模工作量的重要推動(dòng)力，如果缺乏社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的支持，村醫(yī)的工作積極性會(huì)受到嚴(yán)重影響。據(jù)訪談資料顯示，一方面由于村醫(yī)收入的減少，家人逐漸不再支持甚至反對(duì)村醫(yī)繼續(xù)從事這一行業(yè)；另一方面，村民們對(duì)村醫(yī)的信任感不斷降低，村醫(yī)的社會(huì)支持網(wǎng)已經(jīng)逐漸瓦解。從本質(zhì)上來看，社會(huì)支持網(wǎng)的瓦解與現(xiàn)代社會(huì)的經(jīng)濟(jì)理性緊密相連。鄉(xiāng)土社會(huì)的關(guān)系可以分為內(nèi)核與外圍兩部分，內(nèi)核以血緣關(guān)系和地緣關(guān)系為核心，具有很強(qiáng)的強(qiáng)情感性；外圍則是村民基于內(nèi)核充滿經(jīng)濟(jì)理性的行為，具有明顯的弱情感性[18]?，F(xiàn)代社會(huì)中，鄉(xiāng)土社會(huì)中以血緣和地緣關(guān)系為主的內(nèi)核正不斷瓦解，經(jīng)濟(jì)理性往往成為影響人們價(jià)值選擇的決定性因素。因此，村醫(yī)的社會(huì)支持系統(tǒng)迎來了消解，加速著村醫(yī)的流失。

3 鄉(xiāng)村醫(yī)生人員流失路徑優(yōu)化建議

3.1 保證合理收入，提高待遇保障

我國鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療體系建設(shè)進(jìn)程不斷加快，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入構(gòu)成與收入水平隨之發(fā)生巨變。政府明確鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的公共物品屬性，并采用行政支出購買村醫(yī)服務(wù)的形式支付鄉(xiāng)村醫(yī)生薪資。但在購買服務(wù)的同時(shí)必須要保證鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本工資，并且采取多種形式與渠道給予鄉(xiāng)村醫(yī)生合理補(bǔ)助，保障鄉(xiāng)村醫(yī)生合理工資，減少鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)的“溫飽之憂”。在補(bǔ)助政策方面，各地可根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況和鄉(xiāng)村醫(yī)生的實(shí)際工作量提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，確保鄉(xiāng)村醫(yī)療資金投入與鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性；同時(shí)村衛(wèi)生室有效資金投入，可以為鄉(xiāng)村醫(yī)生建立個(gè)人賬戶，減少補(bǔ)助名存實(shí)亡的現(xiàn)象，確保補(bǔ)助“入口袋”。

另外，在解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題上政府必須發(fā)揮主導(dǎo)作用，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題。不同地區(qū)必須根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、村醫(yī)管理模式等多方面因素，選擇恰當(dāng)?shù)泥l(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老模式，例如采用與新農(nóng)合、新農(nóng)保相結(jié)合的方式解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生無退休之“后顧之憂”[19]。

3.2 加強(qiáng)村鎮(zhèn)一體化建設(shè)，強(qiáng)化村醫(yī)身份認(rèn)同

村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的村鎮(zhèn)一體化建設(shè)可以明確村衛(wèi)生室的性質(zhì)和鄉(xiāng)村醫(yī)生身份，從而有效解決鄉(xiāng)村醫(yī)生收入待遇和保障問題。強(qiáng)化鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化，理清鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生室以及大隊(duì)之間的管理關(guān)系以及各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)作方式，確保村衛(wèi)生室服務(wù)有效提供、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院有效管理與指導(dǎo)，保證鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療體系持續(xù)、穩(wěn)定有效運(yùn)行，最終有效建立新型農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)新體系。此外，衛(wèi)生室應(yīng)積極鼓勵(lì)在職鄉(xiāng)村醫(yī)生積極參與相應(yīng)的考核程序加入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制，改變半農(nóng)半醫(yī)的身份，保證自己合理待遇。

3.3 增加人員儲(chǔ)備，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)

適當(dāng)降低鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入門檻，合理放寬鄉(xiāng)村醫(yī)生入職的學(xué)歷要求。各地應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況為鄉(xiāng)村衛(wèi)生室培養(yǎng)不同學(xué)歷的定向醫(yī)學(xué)生，對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生入職考核可以適當(dāng)放寬要求，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍新生血液注入。另外，在訂單式培養(yǎng)定向醫(yī)學(xué)生的同時(shí)，必須注重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育與傳統(tǒng)鄉(xiāng)土社會(huì)的適配性，通過鄉(xiāng)村實(shí)習(xí)的方式增強(qiáng)其“鄉(xiāng)土適應(yīng)性”，培養(yǎng)真正能夠下沉至鄉(xiāng)土的醫(yī)學(xué)生。此外，還需通過定期培訓(xùn)、業(yè)績(jī)考核的方式提高鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)能力與專業(yè)素養(yǎng)。

3.4 加強(qiáng)職業(yè)宣傳，重建社會(huì)支持系統(tǒng)

必須要加大對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的正面宣傳，通過新媒體網(wǎng)絡(luò)宣傳的方式宣揚(yáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生與中國鄉(xiāng)村的相互扶持的革命歷程，樹立鄉(xiāng)村醫(yī)生的典型形象，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會(huì)形象與社會(huì)地位，增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)榮譽(yù)感與職業(yè)吸引力，重建鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會(huì)支持系統(tǒng)。