廖 翠，鄭格琳

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥發(fā)展中心，北京 100700)

2019年10月《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》指出：加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，到2022年，基本實(shí)現(xiàn)縣辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋[1]。合理配置我國(guó)有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源有利于滿足群眾對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量的要求，增強(qiáng)對(duì)生活的滿意度。目前，我國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展仍面臨醫(yī)療服務(wù)水平低、區(qū)域間發(fā)展不平衡等問題。就東中西部地區(qū)而言，各地縣級(jí)中醫(yī)院資源配置效率參差不齊，醫(yī)院發(fā)展也存在地區(qū)性差距。本研究對(duì)我國(guó)2015-2019年縣級(jí)中醫(yī)院資源配置效率進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，為合理配置縣級(jí)中醫(yī)院衛(wèi)生資源、促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以各省縣級(jí)中醫(yī)院為研究對(duì)象，數(shù)據(jù)主要來源于2015-2019年《全國(guó)中醫(yī)藥統(tǒng)計(jì)摘編》。從中選取2015-2019年全國(guó)28個(gè)省份的縣級(jí)中醫(yī)院作為研究對(duì)象，根據(jù)2019年國(guó)家行政區(qū)劃目錄和全國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)縣級(jí)市轄區(qū)已設(shè)置縣(區(qū))級(jí)中醫(yī)院的市轄區(qū)覆蓋率為38.39%，未設(shè)置縣(區(qū))級(jí)中醫(yī)院市轄區(qū)覆蓋率為61.61%，北京、上海、天津作為我國(guó)直轄市，未在已設(shè)置縣(區(qū))級(jí)中醫(yī)院的覆蓋范圍之內(nèi)，故未納入樣本數(shù)據(jù)。按照我國(guó)區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn)，將這28個(gè)省劃分為東中西部3個(gè)地區(qū)。

1.2 Malmquist模型

Malmquist模型是用來衡量不同時(shí)期各個(gè)決策單元在多個(gè)投入、多個(gè)產(chǎn)出全要素生產(chǎn)率(Total Factor Productivity，TFP)的變化情況[2]。全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)可分解成技術(shù)效率變化指數(shù)(EC)和技術(shù)變化指數(shù)(TC)，而技術(shù)效率變化指數(shù)又受純技術(shù)效率變化指數(shù)(PTC)和規(guī)模效率指數(shù)(PEC)的影響，即TFP=TC×PTC×PEC[3，4]。TFP指數(shù)大于1時(shí)，說明T+1期的生產(chǎn)效率較T期時(shí)有所提高，等于1時(shí)則沒有變化，小于1時(shí)則有所下降[4]。

Malmquist指標(biāo)：根據(jù)指標(biāo)選取的可行性、代表性及關(guān)聯(lián)性，同時(shí)依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究，分別確定了3個(gè)投入指標(biāo)和3個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)。投入指標(biāo)：中醫(yī)醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)、實(shí)有床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)；產(chǎn)出指標(biāo)：總收入、總診療人次數(shù)、入院人數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel 2019和SPSS 23.0收集整理數(shù)據(jù)，利用DEAP 2.0計(jì)算縣級(jí)中醫(yī)院2015-2019年的全要素生產(chǎn)率指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2015-2019年我國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院投入產(chǎn)出基本情況

結(jié)果顯示，投入指標(biāo)中，我國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院5年內(nèi)機(jī)構(gòu)數(shù)年均增長(zhǎng)率為0.88%，實(shí)有床位數(shù)年均增長(zhǎng)率為5.77%，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)年均增長(zhǎng)率為5.73%；產(chǎn)出指標(biāo)中總收入年均增長(zhǎng)率為10.7%，總診療人次數(shù)年均增長(zhǎng)率為5.09%，入院人數(shù)年均增長(zhǎng)率為6.65%?？梢钥闯?，5年內(nèi)我國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院總收入和入院人數(shù)增長(zhǎng)更為明顯。見表1。

表1 2015-2019年投入-產(chǎn)出指標(biāo)基本情況

2.2 各年份Malmquist指數(shù)分析

2015-2019年我國(guó)28個(gè)省份縣級(jí)中醫(yī)院全要素生產(chǎn)率總體上呈先增后降的過程，全要素生產(chǎn)率均值為1.013，年均增長(zhǎng)1.3%；技術(shù)效率變化均值為1，技術(shù)效率變動(dòng)5年內(nèi)無顯著變化；技術(shù)變化指數(shù)均值為1.013，年均增長(zhǎng)1.3%；純技術(shù)效率變化指數(shù)均值為1.005，年均增長(zhǎng)0.5%；規(guī)模效率變化指數(shù)均值為0.995，年均下降0.5%。見表2?？h級(jí)中醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率與技術(shù)效率變化指數(shù)增減同步，而技術(shù)效率的變動(dòng)與規(guī)模效率的變動(dòng)有較大的協(xié)同性。見圖1。

表2 2015-2019年各年份Malmquist指數(shù)情況

圖1 2015-2019年我國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院各年份Malmquist指數(shù)變化情況

2.3 各省份Malmquist指數(shù)分析

2015-2019年我國(guó)28個(gè)省份的縣級(jí)中醫(yī)院中，有22個(gè)省份實(shí)現(xiàn)全要素生產(chǎn)率的提高，6個(gè)省份全要素生產(chǎn)率未提高；在TFP指數(shù)有所增長(zhǎng)的22個(gè)省份中，技術(shù)變化指數(shù)年均都有所增長(zhǎng)，4個(gè)省份技術(shù)效率變化指數(shù)小于1。從不同區(qū)域上看，我國(guó)東部地區(qū)1個(gè)省份(12.5%)福建省TFP指數(shù)小于1；西部地區(qū)5個(gè)省份(41.7%)TFP指數(shù)小于1；中部地區(qū)無省份中TFP指數(shù)下降，且8個(gè)省份中技術(shù)變化的指數(shù)相較于技術(shù)效率變化指數(shù)在5年內(nèi)都是呈穩(wěn)定增長(zhǎng)趨勢(shì)。分解技術(shù)效率變化指標(biāo)可知，5年內(nèi)純技術(shù)效率大于1的有10家，而規(guī)模效率大于1的僅有4家。見表3。

表3 2015-2019年各省份縣級(jí)中醫(yī)院Malmquist指數(shù)變化情況

續(xù)表3

3 討論

3.1 東、中、西部縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展不平衡

2015-2019年，我國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院TFP指數(shù)在1.032～0.998浮動(dòng)，西部地區(qū)41.7%的省份的縣級(jí)中醫(yī)院TFP指數(shù)小于1，東部地區(qū)12.5%的省份的縣級(jí)中醫(yī)院TFP指數(shù)小于1，中部地區(qū)縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展較好，呈現(xiàn)出以中、東、西部逐漸遞減的趨勢(shì)，且縣級(jí)中醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源區(qū)域化差異以西部較為明顯。究其原因，由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展很大程度上影響著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，同時(shí)影響著醫(yī)療服務(wù)體系的完善[5]。從TFP指數(shù)小于1的省份上看，83.33%位于西部地區(qū)，16.67%位于東部地區(qū)，西部地區(qū)資源配置效率水平不及東、中部地區(qū)。由上文分析可知2015-2019年我國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院TFP指數(shù)受技術(shù)效率影響較大，且技術(shù)效率與規(guī)模效率有較大的協(xié)同性，因此從具體的效率分解指標(biāo)上看，57.89%的技術(shù)效率增長(zhǎng)和53.33%的規(guī)模效率增長(zhǎng)的縣級(jí)中醫(yī)院都位于東部和中部，西部地區(qū)技術(shù)水平明顯較低。可見東、中、西部地區(qū)不僅存在資源配置不平衡的現(xiàn)狀，還存在明顯的區(qū)域化差異。

3.2 技術(shù)發(fā)展不足制約著我國(guó)欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)中醫(yī)院運(yùn)行效率的提升

2015-2019年我國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院技術(shù)效率變化指數(shù)均值為1，技術(shù)進(jìn)步變化指數(shù)均值為1.013，有3個(gè)省份(10.71%)的醫(yī)院技術(shù)進(jìn)步不足，且都屬于西部地區(qū)；有9個(gè)省份(32.14%)技術(shù)效率進(jìn)步不足，其中西部占比44.4%，東部和中部次之；2015-2019年6個(gè)TFP指數(shù)下降的省份中有5個(gè)省份(83.33%)位于西部地區(qū)，其主要原因在于規(guī)模效率發(fā)展不足引起的技術(shù)效率低下。西部地區(qū)縣級(jí)中醫(yī)院本身存在軟硬件上的不足、臨床人員技術(shù)水平參差不齊的問題長(zhǎng)期存在，而先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)主要集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，以及當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的“虹吸”作用日趨明顯[6]，技術(shù)問題便成為制約我國(guó)欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展的重要因素。

3.3 規(guī)模效率影響縣級(jí)中醫(yī)院質(zhì)量的提升

2021年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》指出，加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院(含中醫(yī)醫(yī)院)能力建設(shè)，加快實(shí)現(xiàn)縣辦中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，支持中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建縣域醫(yī)共體，提高縣域就診率[7]。2015-2019年我國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)年均增長(zhǎng)率為0.88%，床位數(shù)和總診療人次數(shù)年均增長(zhǎng)率分別為5.77%、5.09%，提示中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和就診量的發(fā)展越來越受到國(guó)家政策的重視。而結(jié)合各年份Malmquist指數(shù)分析可知，2015-2019年我國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院TFP指數(shù)均值為1.013，技術(shù)效率均值為1，雖然年均全要素生產(chǎn)率有所增加，但技術(shù)效率未提高的原因主要在于規(guī)模效率的降低，其中以福建、甘肅、青海、寧夏、云南5省份為主要代表，規(guī)模效率是影響這5省份醫(yī)院質(zhì)量提升的主要因素。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，不但要解決“有沒有”，還要解決“好不好”的問題，也就是說在基層，除了要保證有縣級(jí)中醫(yī)院這一機(jī)構(gòu)之外，還要考慮醫(yī)院的發(fā)展質(zhì)量問題，否則也是事倍功半。

4 建議

4.1 整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)東、中、西部協(xié)調(diào)發(fā)展

2021年8月習(xí)近平總書記在會(huì)議中強(qiáng)調(diào)“共同富裕是社會(huì)主義的本質(zhì)要求，是中國(guó)式現(xiàn)代化的重要特征”，這將引領(lǐng)我國(guó)“十四五”時(shí)期的發(fā)展，甚至持續(xù)到本世紀(jì)中葉。回歸到中醫(yī)藥的發(fā)展，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力、促進(jìn)區(qū)域間中醫(yī)藥服務(wù)均衡發(fā)展、實(shí)現(xiàn)人人享有優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥服務(wù)，為實(shí)現(xiàn)“共同富?！蹦繕?biāo)奠定基礎(chǔ)。因此，政府部門在制定相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的政策時(shí)，首先要統(tǒng)籌東、中、西部地區(qū)發(fā)展實(shí)際，以提升效率和促進(jìn)公平為導(dǎo)向，結(jié)合地方發(fā)展特色，合理利用存量醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立中醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體，強(qiáng)化縣級(jí)中醫(yī)院的分級(jí)診療體系，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療資源下沉，健全縣域內(nèi)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系；二是要秉承中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新的原則，培育中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，強(qiáng)化中醫(yī)藥在縣域內(nèi)疾病治療的優(yōu)勢(shì)作用，使得縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)水平整體得到提升；三是要建立縣域內(nèi)臨床特色重點(diǎn)?？迫海R床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)作為一項(xiàng)重要的惠民工程，能夠以專科發(fā)展帶動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率的提升；另一方面，東、中、西部可打破地區(qū)界限，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療合作，以“經(jīng)濟(jì)發(fā)展充足地區(qū)”反哺“資源匱乏地區(qū)”，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相互借鑒，分享臨床治療診斷經(jīng)驗(yàn)，縮小東、中、西部在中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)水平上的差距。綜合可知，在配置有限中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源時(shí)，以效率為導(dǎo)向，建設(shè)高質(zhì)量縣級(jí)中醫(yī)院，從根本上提高衛(wèi)生資源配置的效能和社會(huì)價(jià)值[8]。

4.2 科技創(chuàng)新是促進(jìn)我國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展的重要條件

2015年《關(guān)于同步推進(jìn)公立中醫(yī)醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》中指出，要加強(qiáng)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，引進(jìn)現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)[9]。由于技術(shù)的不足制約我國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院運(yùn)行效率的提升，科技創(chuàng)新引領(lǐng)縣級(jí)中醫(yī)院的發(fā)展就十分必要。為更好推動(dòng)我國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院全要素生產(chǎn)率的改善，一是要落實(shí)“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)藥健康”行動(dòng)，對(duì)東、中、西部運(yùn)行良好的縣級(jí)中醫(yī)院利用數(shù)據(jù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)對(duì)中醫(yī)藥數(shù)據(jù)資源的管控，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療資源的開放共享；二是技術(shù)條件許可的縣級(jí)中醫(yī)院，可借助智能診療設(shè)備，以技術(shù)創(chuàng)新提高疑難雜病的診斷水平；同時(shí)可加強(qiáng)縣域內(nèi)中醫(yī)院衛(wèi)生信息化應(yīng)用生態(tài)圈建設(shè)[10]，為患者推廣健康常識(shí)以及提供便捷服務(wù)；另一方面，根據(jù)陳莉[4]等人的研究，技術(shù)創(chuàng)新是提高全要素生產(chǎn)率的重要條件，因此在加強(qiáng)縣級(jí)中醫(yī)院技術(shù)發(fā)展的同時(shí)，作為醫(yī)院管理人員，還應(yīng)注重醫(yī)院內(nèi)部管理水平的提升，探索適宜本地區(qū)縣級(jí)中醫(yī)院發(fā)展的規(guī)模，致力于規(guī)模效率和純技術(shù)效率的提升，在三者優(yōu)化組合下改善我國(guó)縣級(jí)中醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率。

4.3 注重內(nèi)涵管理，在全覆蓋基礎(chǔ)上兼顧質(zhì)量的提升

依據(jù)最新頒發(fā)的《中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》可知，縣級(jí)中醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展到了數(shù)量發(fā)展兼顧質(zhì)量發(fā)展的新階段。作為政府部門，首先可從人、財(cái)、物三方面給予資源扶持，加大政府投入力度，進(jìn)一步優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)療資源配置；二是強(qiáng)化中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)，為疑難疾病救治、開展先進(jìn)技術(shù)提供平臺(tái)支撐，對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)及偏遠(yuǎn)地區(qū)實(shí)施政策優(yōu)惠，例如中部崛起、西部大開發(fā)等；三是建議各省份從縣域做起，以福建三明醫(yī)改為樣板，以提升縣級(jí)中醫(yī)院整體運(yùn)行效率為發(fā)展目標(biāo)，因地制宜探索醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，形成可復(fù)制的三明醫(yī)改模板。兼顧縣級(jí)中醫(yī)院的質(zhì)量發(fā)展不僅需要政府的扶持，還需深入挖掘醫(yī)院內(nèi)部潛能，提升醫(yī)療服務(wù)能力，增加醫(yī)院服務(wù)產(chǎn)出。因此作為醫(yī)院管理人員，一是要瞄準(zhǔn)醫(yī)院功能定位，努力加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，對(duì)縣級(jí)中醫(yī)院由粗放式管理向精細(xì)化管理過渡，借助大數(shù)據(jù)條件實(shí)現(xiàn)對(duì)人、財(cái)、物的定量評(píng)估，避免資源浪費(fèi)與冗余；結(jié)合智能管理設(shè)備，提高醫(yī)院后勤管理效率，完善醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制；二是要加強(qiáng)高質(zhì)量?？迫瞬抨?duì)伍的建設(shè)，并制定合理的薪酬激勵(lì)制度。此外，還要注重提升醫(yī)院人員的思想道德水平，培育一批德才兼?zhèn)涞呐R床型人才，從而在管理和人才發(fā)展上提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，加大醫(yī)院產(chǎn)出水平，在全覆蓋的基礎(chǔ)上兼顧質(zhì)量的提升。