刁凱傳，陳小嫦

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 000000；2.香港浸會(huì)大學(xué)生物系，香港 000000)

當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患糾紛引發(fā)的醫(yī)療賠償案件頻發(fā)，醫(yī)鬧、殺醫(yī)事件時(shí)有發(fā)生。緊張的醫(yī)患關(guān)系不僅使得部分醫(yī)生選擇防御性治療方式以減少風(fēng)險(xiǎn)，而且還對(duì)醫(yī)學(xué)生的從醫(yī)意愿產(chǎn)生了負(fù)面影響。2021年，國內(nèi)醫(yī)事法律專業(yè)團(tuán)隊(duì)醫(yī)法匯發(fā)布的《2020年全國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件大數(shù)據(jù)報(bào)告》顯示，2017-2020年，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件數(shù)量顯著增加。整體趨勢是在2018年案件數(shù)量較2017年略微下降后，2019年開始呈現(xiàn)迅速增長態(tài)勢。值得一提的是，2020年醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件接近兩萬件，同比2017年案件數(shù)量增加超過40%。國外的研究和實(shí)踐證明，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)具有轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，緩解醫(yī)患矛盾的功能。然而，自從醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)引進(jìn)我國后出現(xiàn)了許多新的問題，一定程度上阻礙了我國醫(yī)患關(guān)系的改進(jìn)工作。如何充分利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)這一有效轉(zhuǎn)移醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的工具，促進(jìn)患者安全、醫(yī)學(xué)進(jìn)步和醫(yī)療事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展，對(duì)于構(gòu)建我國當(dāng)代和諧社會(huì)具有現(xiàn)實(shí)意義。

因此，本文擬分析我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度運(yùn)行中存在的問題，并借鑒國際醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展路徑及經(jīng)驗(yàn)，以期推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)最大程度地發(fā)揮保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益的作用，為今后我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步推廣提供參考。

1 我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展概況

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)最初誕生于20世紀(jì)初的美國，發(fā)展到20世紀(jì)70年代，歐美等國家的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已發(fā)展為較成熟的模式，而我國則是從20世紀(jì)80年代開始發(fā)展該險(xiǎn)種。隨著我國首部《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布，各地才正式開展了關(guān)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作。20世紀(jì)90年代末期，云南省最早展開了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作，成為我國探索醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)領(lǐng)域的先行者。隨后，北京、上海、深圳、青島等地逐步啟動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)相關(guān)工作，推動(dòng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的建設(shè)。但由于體制環(huán)境、缺乏參考數(shù)據(jù)、條例設(shè)定不規(guī)范、執(zhí)行效力不足等因素，各地醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施后收效甚微。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，緩解醫(yī)患矛盾的功能也未能得到應(yīng)有的發(fā)揮。

面對(duì)這一情況，政府給予了高度重視，鼓勵(lì)各地開展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的工作，以期推動(dòng)該險(xiǎn)種的發(fā)展。國家衛(wèi)生部在2007年印發(fā)了《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，引導(dǎo)全國各地各級(jí)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門及保險(xiǎn)監(jiān)管部門根據(jù)“積極探索、穩(wěn)步推進(jìn)”原則，促進(jìn)該險(xiǎn)種的穩(wěn)步發(fā)展。進(jìn)入“十二五”期間，衛(wèi)生部部長陳竺于全國衛(wèi)生工作會(huì)議指出，為改善醫(yī)患關(guān)系，各地應(yīng)當(dāng)為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的建設(shè)創(chuàng)造有利的條件。2014年國家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合五部委下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的意見》明確指出，于2015年底前，我國三級(jí)公立醫(yī)院參保率前應(yīng)當(dāng)達(dá)到100%，二級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)達(dá)到90%或以上。2018年施行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》中也再次強(qiáng)調(diào)了國家應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的功能。

為貫徹政府要求，各地紛紛投身于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)建設(shè)當(dāng)中，也取得了初步成效。2016年，國家衛(wèi)健委公布數(shù)據(jù)顯示，全國超過7萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)參保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，同比去年新增8000余家，其中基層機(jī)構(gòu)占到90%。同年，時(shí)任保監(jiān)會(huì)副主席陳文輝表示，在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)中，各地涌現(xiàn)出“寧波解法”“天津模式”“寧夏模式”等典型經(jīng)驗(yàn)，并取得了初步的成果。例如，2008-2015年，寧波地區(qū)的協(xié)商調(diào)解結(jié)案率從86.56%上升到94.8%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)滿意度及患方滿意度均超過95%。2015年，天津地區(qū)醫(yī)療糾紛案件數(shù)量相比于2008年也下降了38%。2017年底，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋全國超過11萬家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同比去年增加4萬家參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為這些參保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了超過1000億元的風(fēng)險(xiǎn)保障。

近年來，盡管各地都有積極地進(jìn)行探索，多地醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保率明顯上升，但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展之路依然困難重重。一方面，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為一種新的險(xiǎn)種，在我國起步晚，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的摸索之路十分曲折。由于缺少懂得醫(yī)學(xué)精通保險(xiǎn)精算的復(fù)合型人才，保險(xiǎn)費(fèi)率的測定缺乏準(zhǔn)確性，保險(xiǎn)條款的設(shè)計(jì)不夠完善。這樣一來，保險(xiǎn)公司開展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的工作服務(wù)不到位，理賠手續(xù)繁雜，無法使得醫(yī)院滿意。當(dāng)強(qiáng)制性政策過去后，各地參保覆蓋率將大大降低。另一方面，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異性，對(duì)各地保險(xiǎn)覆蓋率造成了不同的影響。例如北上廣深等地區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，相應(yīng)地，醫(yī)院承擔(dān)著更多的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的需求也就越高。而二、三線城市承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的需求相對(duì)較小，參保率提高的空間也相對(duì)更大。同時(shí)。各地不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛問題和產(chǎn)生的主要原因也有所不同，對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的需求也存在差異。因此，僅采用全國公立醫(yī)院參保覆蓋率或二級(jí)公立醫(yī)院參保指標(biāo)的方式來推動(dòng)我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)程有失偏頗，無法有力推動(dòng)我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)長遠(yuǎn)的發(fā)展。

因此，在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的加快建設(shè)中不僅要制定總體布局方向與規(guī)劃，還要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，因地制宜地制定及實(shí)施政策。為促進(jìn)我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)進(jìn)一步發(fā)展，提供各地經(jīng)驗(yàn)以供參考對(duì)比，現(xiàn)選取北京、深圳、寧波三地作為我國發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)代表性城市進(jìn)行分析。

2 我國代表性地區(qū)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的發(fā)展現(xiàn)狀

1991年1月云南省率先實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，為我國第一個(gè)實(shí)施統(tǒng)一醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的省份，是我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的里程碑。隨后上海、深圳、北京等省市相繼實(shí)施。然而由于體制環(huán)境、宣傳認(rèn)識(shí)等問題，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展效果并不理想。

2.1 北京模式

2003年，北京市政務(wù)辦公廳通過多次研討，擬制了北京市實(shí)施醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的草案。2005年，北京市衛(wèi)生局宣布將在本市發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，規(guī)定凡是國有非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均需參加該保險(xiǎn)，其他機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身情況自愿參保。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其內(nèi)部員工均屬于參保對(duì)象。2015年，北京保監(jiān)局確定了“經(jīng)濟(jì)公司+保險(xiǎn)公司+醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)運(yùn)行新模式。北京發(fā)展醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的過程中積累了以下經(jīng)驗(yàn)：一是保費(fèi)收繳的層級(jí)清晰明了。高風(fēng)險(xiǎn)情況對(duì)應(yīng)的是高保費(fèi)，低風(fēng)險(xiǎn)情況則對(duì)應(yīng)較低的保費(fèi)。保費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生共同承擔(dān)，其中，醫(yī)生個(gè)人所繳的保費(fèi)需要根據(jù)其既往醫(yī)療事故率、科室、職稱等進(jìn)行綜合評(píng)估。例如對(duì)于康復(fù)科此類風(fēng)險(xiǎn)較低的科室，需要繳納的保費(fèi)也較低。二是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的市場準(zhǔn)入規(guī)則相對(duì)規(guī)范，政府組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過公開招標(biāo)，承保人選定的標(biāo)準(zhǔn)之一是高信譽(yù)，從而促進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度提升公平性。

2.2 深圳模式

1999年，深圳市開始進(jìn)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的市場調(diào)研和產(chǎn)品，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品存在適用性低、品種少、市場開發(fā)積極性低的情況。2007年，深圳市開始實(shí)施全面參保政策，指明公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均需投保。2010年，深圳市頒布了《醫(yī)患糾紛處理暫行辦法》，再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)參保。2013年，深圳市引進(jìn)市場化的處理模式來激活醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的活力，產(chǎn)生了較大的效益。其中，超過半數(shù)的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了投保。目前，經(jīng)過多方努力，深圳醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)相對(duì)較快，但還是難以形成長期的資金池。

區(qū)別于北京，深圳的制度有一個(gè)相對(duì)明確的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)評(píng)估體系。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量和能力較高，帶來的風(fēng)險(xiǎn)也就越高，最終導(dǎo)致保費(fèi)居高不下。繳納定額保險(xiǎn)費(fèi)后也不予退還。同樣，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)將醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金分為10級(jí)。如發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)，保險(xiǎn)公司將從個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)保證金中扣除。此外，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院和醫(yī)生需要加入屬地醫(yī)師協(xié)會(huì)。同時(shí)，醫(yī)師協(xié)會(huì)與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任由協(xié)會(huì)與保險(xiǎn)公司共同承擔(dān)。保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)的過錯(cuò)級(jí)別，支付60%～95%的賠償金，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)剩余部分。值得一提的是，深圳市對(duì)賠償金額不作上限規(guī)定，這一舉措有利于提升患者對(duì)賠償體系的認(rèn)可度，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3 寧波模式

2008年，寧波市成立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)共保體，由寧波市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共同組成。2012年，寧波市出臺(tái)了《寧波市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例》，為我國首部處置醫(yī)療糾紛的地方性法規(guī)。其中，“一條原則，兩個(gè)機(jī)制” 是寧波模式的亮點(diǎn)?！耙粭l原則”意為遵循預(yù)防為主、依法處置、公平公正、及時(shí)便民的原則，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)享有免費(fèi)、依法、公平、便捷的公共服務(wù)產(chǎn)品?！皟蓚€(gè)機(jī)制”是指實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)理賠協(xié)商機(jī)制和醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制，這是寧波模式的核心。

寧波模式能取得如此豐碩的成果，與以下3點(diǎn)原因密不可分：①制度能夠高效運(yùn)轉(zhuǎn)。2012年，全國首家醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)和醫(yī)療糾紛理賠中心于寧波市成立，其各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)由各級(jí)政府財(cái)政保障，不受醫(yī)院、理賠中心影響，彼此之間相互協(xié)作又相互制約，提高了醫(yī)療糾紛處理的公正性、規(guī)范性。②建立了完善調(diào)解機(jī)制，明確爭議處理流程，公開工作制度、工作流程和成員。③有人才保障，醫(yī)療衛(wèi)生、法律管理、保險(xiǎn)等方向招聘專業(yè)人才，根據(jù)醫(yī)患糾紛的具體情況，提供免費(fèi)咨詢服務(wù)，減少信息不對(duì)稱情況。

2.4 我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

通過北京、深圳、寧波3地的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展模式經(jīng)驗(yàn)比較，可收獲到以下啟示：①政府支持。各試點(diǎn)實(shí)踐表明，政府在相關(guān)法律法規(guī)的頒布或第三方調(diào)解組織的建立等方面發(fā)揮了不可替代的作用。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保積極性較低的情況下，政府采取全面參保的政策可以有效地保證投保的基數(shù)，使相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)用更加合理。②建立第三方調(diào)解組織。上述試點(diǎn)情況表明，各地均通過建立第三方調(diào)解組織緩解醫(yī)患矛盾，不僅如此，寧波通過建立專門的醫(yī)療理賠處理中心，增強(qiáng)了組織的專業(yè)度和科學(xué)性。建設(shè)獨(dú)立的調(diào)解組織，能夠有效輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移醫(yī)療糾紛，減輕醫(yī)院經(jīng)營壓力。

3 我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問題

3.1 強(qiáng)制性不足，投保積極性低

當(dāng)前部分試點(diǎn)地區(qū)是通過政府下發(fā)的行政命令來要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保的，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式的強(qiáng)制性明顯不足，強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式的長遠(yuǎn)發(fā)展仍然需要全國性的法律法規(guī)來進(jìn)行支撐。當(dāng)前我國采用自愿投保方式，在此模式下，由于高昂的保費(fèi)、條款設(shè)計(jì)不合理等原因，投保率低下。同時(shí)，由于大型醫(yī)院的醫(yī)療量大、醫(yī)療糾紛賠償率高，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)又不受到法律強(qiáng)制約束，可以自由選擇發(fā)展保險(xiǎn)領(lǐng)域。因此，保險(xiǎn)公司更青睞于尋求發(fā)展其他商業(yè)保險(xiǎn)，使其自身獲利最大化。證券日?qǐng)?bào)數(shù)據(jù)顯示，2014年保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承保該項(xiàng)業(yè)務(wù)的綜合成本率達(dá)到甚至超過110%。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的承保性不足，致使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品投入成本降低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場的需求難以得到滿足，如此一來，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投保積極性愈來愈低。

3.2 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)設(shè)計(jì)不夠合理

我國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)開展時(shí)間晚，試點(diǎn)范圍小，缺乏令人信服的數(shù)據(jù)支持和歷史經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)前確實(shí)存在一些不足。一方面，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度本身也不完善。國家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合五部委于2014年印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意見》，提出應(yīng)當(dāng)建立適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)體系，推動(dòng)其進(jìn)行參保。相對(duì)于三級(jí)醫(yī)院而言，一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體量小，能承受的保費(fèi)價(jià)格有限，同時(shí)不同級(jí)別的醫(yī)院醫(yī)患糾紛原因不同，對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的需求也有所區(qū)別。如表1所示，2019年廣東省各級(jí)別醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于不同原因引起醫(yī)患糾紛的占比是不同的，例如，在“診治不到位”這一原因中，二級(jí)醫(yī)院占比最高，可推算得知，其對(duì)此的投保需求相對(duì)較大。 總之，筆者認(rèn)為保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)通過培養(yǎng)精算人才與研究現(xiàn)有權(quán)威數(shù)據(jù)，研發(fā)出適合基層機(jī)構(gòu)現(xiàn)實(shí)情況匹配的保險(xiǎn)條款，提升其投保積極性。

表1 2019年廣東省不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)患糾紛原因

3.3 我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)缺乏數(shù)據(jù)及人才

一方面，我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)相比于歐美國家起步較晚，缺乏相應(yīng)的歷史數(shù)據(jù)。當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部數(shù)據(jù)庫尚無完整的信息數(shù)據(jù)的歸類匯總，其中包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理水平情況、各科室事故發(fā)生率、歷史損失金額等。由于缺乏相應(yīng)的歷史數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司無法準(zhǔn)確評(píng)估醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)算精確的保險(xiǎn)費(fèi)率。

因此，保險(xiǎn)公司在設(shè)定國內(nèi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款通常會(huì)借鑒國外歷史數(shù)據(jù)，導(dǎo)致部分條款缺乏適用性和準(zhǔn)確性。另一方面，保險(xiǎn)業(yè)相關(guān)專業(yè)人才也存在較大缺口。我國的現(xiàn)狀表明，具有醫(yī)學(xué)、法律、保險(xiǎn)等專業(yè)知識(shí)的復(fù)合型人才嚴(yán)重短缺，但我國目前相關(guān)專業(yè)人員的引進(jìn)和培養(yǎng)仍處于較慢的發(fā)展期，一定程度上阻礙了該業(yè)務(wù)的發(fā)展進(jìn)程。

4 國外醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)借鑒

當(dāng)前國外的實(shí)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式主要分為以下3種：①美國實(shí)施的強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，由醫(yī)療糾紛多方配合。醫(yī)療糾紛案件發(fā)生后，由醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)進(jìn)行調(diào)解；調(diào)解失敗的，患者通過訴訟方式，陪審團(tuán)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員負(fù)有責(zé)任的，由法院確定相應(yīng)的賠償費(fèi)用，保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任。②以英國為代表實(shí)施的互助型醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式，兼具自愿和強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式特點(diǎn)，政府投保型和醫(yī)師互助責(zé)任型的保險(xiǎn)模式同時(shí)存在。其中，政府投保型模式是通過政府的稅收為醫(yī)院和醫(yī)生支付醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用。同時(shí)，醫(yī)師維權(quán)聯(lián)合會(huì)、醫(yī)師保護(hù)協(xié)會(huì)和國民醫(yī)療服務(wù)訴訟委員會(huì)共同構(gòu)成醫(yī)師互助型模式，會(huì)員所繳納的會(huì)費(fèi)為經(jīng)營的資金來源。③以德國為代表的強(qiáng)制推行模式，國家規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須購買醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)和醫(yī)療事故保險(xiǎn)。醫(yī)療糾紛處理主要通過醫(yī)療事故調(diào)解組織、仲裁和法律訴訟3種方式解決。

通過對(duì)比美、英、德3國的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，可收獲到以下3點(diǎn)啟示：①建立獨(dú)立的調(diào)解委員會(huì)和醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)，提高調(diào)解工作的專業(yè)性與公正性。通過借鑒英美模式，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)成員配合調(diào)解工作，增強(qiáng)調(diào)解工作的專業(yè)性。同時(shí)，注意使第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)做到資金和人員上獨(dú)立，提升案件裁定的信服力；②結(jié)合中國國情。在發(fā)展模式上應(yīng)結(jié)合國情，發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式；③充分發(fā)揮醫(yī)師協(xié)會(huì)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的功能?？梢越梃b德國模式簽訂行業(yè)協(xié)議的方式，加強(qiáng)醫(yī)師協(xié)會(huì)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，提升保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在處理醫(yī)療糾紛、協(xié)調(diào)各方關(guān)系的中的重要性，承擔(dān)好調(diào)解的角色，參與調(diào)查、評(píng)估和理賠過程，提高理賠效率及服務(wù)質(zhì)量。

5 我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展的對(duì)策與建議

5.1 明確強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為發(fā)展方向

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)試點(diǎn)情況表明，采取自愿投保的方式效果并不理想，自愿投保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量少。在此背景下，北京、深圳等地開始探索區(qū)域性強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)建設(shè)，并取得了一定成效。例如，顯著增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的需求，有效地處理了醫(yī)患糾紛，緩解醫(yī)患關(guān)系。西方發(fā)達(dá)國家普遍采取強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)模式，以美國為例，幾乎所有州的法律都強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員投保醫(yī)療責(zé)任，通過多樣化的承保平臺(tái)分散醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，覆蓋了多類投保主體，有效降低了醫(yī)患雙方的損害風(fēng)險(xiǎn)。因此，建議政府要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在從事診療行為前購買該保險(xiǎn)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員納入投保人范疇，盡量分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)保障患方的利益。

5.2 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司合作的廣度及深度

德國通過長期緊密聯(lián)系醫(yī)師協(xié)會(huì)與保險(xiǎn)公司，形成了由醫(yī)務(wù)人員組成的醫(yī)師協(xié)會(huì)，具備專業(yè)技能，調(diào)解和鑒定工作效率高，有效降低了患者和保險(xiǎn)公司的時(shí)間成本。然而由醫(yī)方直接鑒定的途徑相對(duì)而言欠缺公正性，因此筆者建議應(yīng)當(dāng)增加保險(xiǎn)公司的參與度，引導(dǎo)保險(xiǎn)公司積極參與到調(diào)查鑒定過程當(dāng)中，擔(dān)任醫(yī)療糾紛的調(diào)節(jié)者，具體的措施建議如下：第一，保險(xiǎn)公司通過開展培訓(xùn)、專題講座的方式為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供增值服務(wù)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防及控制能力。第二，保險(xiǎn)公司可以結(jié)合大量醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的患者數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)科學(xué)實(shí)用的產(chǎn)品，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，提高參保率。第三，保險(xiǎn)公司通過自身的投資實(shí)力，以持股的方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行控制或者影響，實(shí)現(xiàn)互惠互利，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作的緊密性。

5.3 建立醫(yī)療責(zé)任事件數(shù)據(jù)庫

由于保險(xiǎn)公司在條款設(shè)計(jì)時(shí)缺乏完整的歷史數(shù)據(jù)支持，難以根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況設(shè)計(jì)出適應(yīng)性強(qiáng)的產(chǎn)品。美國也曾面臨這類情況，專門建立了收集醫(yī)療責(zé)任事件的數(shù)據(jù)庫，由醫(yī)師協(xié)會(huì)定期搜集數(shù)據(jù)，向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供數(shù)據(jù)支持，根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生現(xiàn)況制定科學(xué)專業(yè)的保險(xiǎn)產(chǎn)品。值得注意的是，政府考慮到醫(yī)療事故數(shù)據(jù)的公開可能影響市民對(duì)醫(yī)院的信任度，因此僅供保險(xiǎn)公司和相關(guān)機(jī)構(gòu)瀏覽。通過借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，將醫(yī)療責(zé)任數(shù)據(jù)庫所得的數(shù)據(jù)與國家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政評(píng)估和評(píng)級(jí)分開，只提供給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門，避免了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身聲譽(yù)隱瞞數(shù)據(jù)的情況，從而保證設(shè)計(jì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品的數(shù)據(jù)支撐。

5.4 多渠道發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)方向的專業(yè)人才

國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)師協(xié)會(huì)在醫(yī)療糾紛處理當(dāng)中起著舉足輕重的作用，例如英國模式當(dāng)中醫(yī)師協(xié)會(huì)的會(huì)員醫(yī)師可以被聘為醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，與法學(xué)專家、精算師、律師事務(wù)所合作，專門處理醫(yī)療事故案件。醫(yī)師協(xié)會(huì)成員成立的小組能夠充分利用其所學(xué)專業(yè)知識(shí)，對(duì)具體案件進(jìn)行判斷，節(jié)約人力成本的同時(shí)可以提高判定案件的效率。因此，政府可以借鑒這項(xiàng)模式，提升醫(yī)學(xué)鑒定和醫(yī)療事故解決的專業(yè)性，通過醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)系現(xiàn)有人才，彌補(bǔ)醫(yī)療事故處理人才短缺的問題。同時(shí)，在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)方向上填補(bǔ)人才缺口是一個(gè)長期的過程。由于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)本身的復(fù)雜性，對(duì)所需人才也提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)，需要掌握保險(xiǎn)、衛(wèi)生、法律等知識(shí)。因此，高校應(yīng)及時(shí)響應(yīng)市場需求，制定合理的人才培養(yǎng)計(jì)劃。政府也要發(fā)揮引導(dǎo)作用，推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)穩(wěn)步前行。