肖桂金，徐懷伏

(中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇 南京 211100)

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)是指各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在依法合規(guī)的前提下，將線(xiàn)下已有醫(yī)療服務(wù)通過(guò)線(xiàn)上開(kāi)展、延伸。我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療領(lǐng)域的融合起于醫(yī)療領(lǐng)域供需失衡和互聯(lián)網(wǎng)思潮涌動(dòng)的社會(huì)環(huán)境，衰于互聯(lián)網(wǎng)的開(kāi)放性與傳統(tǒng)醫(yī)療的保守性之間的沖突。回顧互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)這段由盛轉(zhuǎn)衰的發(fā)展歷程，制度的缺位和不成熟的市場(chǎng)是其野蠻生長(zhǎng)的重要原因。然從2018年開(kāi)始，經(jīng)過(guò)歷史教訓(xùn)與經(jīng)驗(yàn)帶來(lái)的養(yǎng)分供給，受利好政策、醫(yī)保入場(chǎng)和新冠疫情的三重推動(dòng)(見(jiàn)圖1)，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療領(lǐng)域的融合再煥生機(jī)，各路機(jī)構(gòu)、實(shí)體醫(yī)院、用戶(hù)紛紛進(jìn)場(chǎng)。截止至2020年底，我國(guó)在線(xiàn)醫(yī)療用戶(hù)規(guī)模攀升至2.15億，用戶(hù)群體逐漸從年輕人擴(kuò)展至全年齡段人口[1]，全國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量也在近幾年內(nèi)急速攀升。在供給側(cè)改革及需求端拉動(dòng)的背景之下，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療領(lǐng)域融合的地基更加夯實(shí)，發(fā)展更加規(guī)范化、系統(tǒng)化。

當(dāng)前，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的制度架構(gòu)已基本建成，但在價(jià)格、準(zhǔn)入、醫(yī)保支付等具體環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)上仍有待完善[2-4]。美國(guó)面向老年人的公立醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目Medicare在支付制度上的改革對(duì)全球醫(yī)保系統(tǒng)都具有較大影響力，其在支付利用互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)技術(shù)為參保人遠(yuǎn)程提供的醫(yī)療服務(wù)上已有多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具有一定借鑒價(jià)值。因此，本文分析了美國(guó)Medicare的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付機(jī)制與邏輯，為我國(guó)完善互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付設(shè)計(jì)、實(shí)現(xiàn)線(xiàn)上三醫(yī)聯(lián)動(dòng)提供參考。

圖1 2018年后我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)發(fā)展相關(guān)政策推進(jìn)過(guò)程

1 Medicare互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)支付機(jī)制分析

1.1 美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)概念

美國(guó)醫(yī)療環(huán)境中的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)概念為“Telehealth”與“Telemedicine”，其中前者的含義大于后者。盡管有學(xué)者呼吁應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分二者[5]，但美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)協(xié)會(huì)(American Telemedicine Association)與Medicare支付咨詢(xún)委員會(huì)(Medicare Payment Advisory Commission，MedPAC)認(rèn)為兩者均指通過(guò)通信技術(shù)從一個(gè)地點(diǎn)到另一個(gè)地點(diǎn)交換醫(yī)療信息，以改善患者的臨床健康狀況[6，7]，其大致包含遠(yuǎn)程初級(jí)衛(wèi)生保健和會(huì)診、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、遠(yuǎn)程診斷三類(lèi)。因本文的研究對(duì)象是Medicare，故與MedPAC持同一觀點(diǎn)。

1.2 Medicare支付互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的地理?xiàng)l件限制

當(dāng)前，美國(guó)50個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)法規(guī)都允許開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)，但不同于我國(guó)基本醫(yī)保不限制就醫(yī)地點(diǎn)，Medicare主要覆蓋農(nóng)村地區(qū)發(fā)起的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)[8]。自1997年《平衡預(yù)算法案》(Balanced Budget Act)將互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)納入Medicare支付范疇，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助中心(Centers for Medicare and Medicaid Service，CMS)用了12年時(shí)間將Medicare對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的覆蓋范圍從僅限衛(wèi)生人員短缺地區(qū)擴(kuò)張到了大都市統(tǒng)計(jì)圈外的所有地區(qū)，并將發(fā)起點(diǎn)機(jī)構(gòu)類(lèi)型(即患者接受互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的就醫(yī)地點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員所在地點(diǎn)被稱(chēng)為遠(yuǎn)程點(diǎn))由初始的醫(yī)生辦公室、醫(yī)院、急重癥醫(yī)院、農(nóng)村保健中心、聯(lián)邦認(rèn)定的衛(wèi)生中心等擴(kuò)張到了社區(qū)精神衛(wèi)生中心、專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)和基于醫(yī)院或急重癥醫(yī)院的醫(yī)院腎透析中心。此后，CMS還針對(duì)一些特定病種做了進(jìn)一步限制免除。2018年，《兩黨預(yù)算法案》(Bipartisan Budget Act)通過(guò)后，Medicare將城市地區(qū)的終末期腎病和急性中風(fēng)相關(guān)的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)也納入了報(bào)銷(xiāo)范圍。此外，Medicare也會(huì)覆蓋那些參與聯(lián)邦互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)示范項(xiàng)目的發(fā)起點(diǎn)，且無(wú)論其在何處。關(guān)于遠(yuǎn)程點(diǎn)，Medicare明確了可提供互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員類(lèi)型，但未做地理位置方面的限制，只要在美國(guó)境內(nèi)即可。由上可知，在地理因素的考量上，CMS既希望通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)給農(nóng)村地區(qū)提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，又不希望醫(yī)療費(fèi)用失控。但實(shí)際上，大都市統(tǒng)計(jì)圈內(nèi)的患者亦有可能不在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)覆蓋范圍之內(nèi)，消弭患者就醫(yī)的空間障礙與醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)之間的平衡問(wèn)題已引起廣泛爭(zhēng)論。

值得關(guān)注的是，Medicare在新冠病毒肺炎肆虐期間，臨時(shí)擴(kuò)大了覆蓋范圍，遠(yuǎn)程點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員可以為任何地方的患者提供互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)，包括居家患者、城市中的患者。這體現(xiàn)了美國(guó)官方對(duì)疫情期間互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)發(fā)揮的巨大作用的認(rèn)可，可能促使美國(guó)國(guó)會(huì)修改地理?xiàng)l件限制。

1.3 Medicare納入的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)范圍

通常，Medicare對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的覆蓋取決于項(xiàng)目的模式與服務(wù)內(nèi)容?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)按服務(wù)模式可分為3種：同步互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)模式、異步互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)模式、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)模式[9]。其中，同步互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)模式更符合Medicare的偏好，具體表現(xiàn)為雙向視頻會(huì)議在美國(guó)所有州都獲許可，異步儲(chǔ)存轉(zhuǎn)發(fā)式服務(wù)則只在阿拉斯加州和夏威夷州獲得許可(聯(lián)邦互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)示范項(xiàng)目)。

美國(guó)《社會(huì)保障法》(Social Security Act)規(guī)定，醫(yī)生費(fèi)用表(Physician Fee Schedule，PFS)下Medicare只能支付有限的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)。在發(fā)起點(diǎn)-遠(yuǎn)程點(diǎn)模式下，PFS并不能像我國(guó)基本醫(yī)保一樣覆蓋直接面向患者的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)。美國(guó)新冠疫情爆發(fā)前，其覆蓋的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)包括但不限于：一般健康服務(wù)、腎臟疾病相關(guān)服務(wù)、精神健康相關(guān)服務(wù)、藥物濫用等(見(jiàn)表1)[10]。此外，PFS的一些捆綁支付的服務(wù)中也含有互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，如慢病管理。此處需指明的是，在我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)管理體系下，遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程患者監(jiān)測(cè)屬于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)，但CMS未把二者定義為“Telehealth”，故遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程患者監(jiān)測(cè)及作為捆綁服務(wù)提供的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)并不需要遵守前述提到的地理?xiàng)l件限制。

表1 新冠疫情發(fā)生前Medicare PFS覆蓋的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)

相比于PFS支付系統(tǒng)在互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的覆蓋上存在的諸多限制，F(xiàn)FS(Fee-For-Service，F(xiàn)FS)Medicare(即包含Part A和Part B的傳統(tǒng)Medicare)下的其他支付系統(tǒng)則具有相當(dāng)?shù)膹椥?。具體而言，住院預(yù)付系統(tǒng)(Inpatient Hospital Prospective Payment System，IPPS)、門(mén)診預(yù)付系統(tǒng)(Outpatient Hospital Prospective Payment System，OPPS)、住院康復(fù)措施(Inpatient Rehabilitation Facility，IRF)、長(zhǎng)期護(hù)理醫(yī)院(Long-Term Care Hospital，LTCH)、終末期腎病(End-Stage Renal Disease，ESRD)、流動(dòng)外科中心(Ambulatory Surgical Center，ASC)、專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)(Skilled Nursing Facilities，SNF)、家庭健康(Home Health，HH)等支付系統(tǒng)下，醫(yī)療服務(wù)提供方可以自主選擇他們認(rèn)為的對(duì)患者最有利的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)。

上述討論集中在FFS Medicare，此部分將簡(jiǎn)要地討論Medicare的Part C部分(Medicare Advantage，MA)的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)覆蓋情況。MA本質(zhì)上是由商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)負(fù)責(zé)參保人的醫(yī)療保障，其費(fèi)用水平與保障水平通常高于傳統(tǒng)Medicare[11]，因而在互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的覆蓋上也更具靈活性。首先，MA計(jì)劃必須包含PFS覆蓋的所有互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)，且這些服務(wù)同樣必須遵守PFS的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)使用規(guī)則。其次，一些互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)可以作為PFS下醫(yī)療服務(wù)的輔助、補(bǔ)充提供。這部分互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)作為MA計(jì)劃涵蓋的FFS Medicare福利的一部分。此外，MA也可以通過(guò)補(bǔ)充福利來(lái)提供FFS Medicare范圍之外的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)。這部分是供參保人選擇使用的，且不能取代FFS Medicare中的面對(duì)面服務(wù)。例如，某些MA計(jì)劃可以為患有多種慢性病的城市患者提供遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)服務(wù)，因?yàn)榇朔?wù)既不被基本的FFS Medicare服務(wù)覆蓋，也未替代FFS Medicare中的服務(wù)，屬于額外福利。由上可知，在Medicare支付體系下，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)范圍與支付模式緊密相關(guān)，需要承擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)供方限制更少。

與因疫情擴(kuò)大地理范圍類(lèi)似，Medicare迅速擴(kuò)大了互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目范圍。截止2021年11月，Medicare共支持271項(xiàng)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)，其中99項(xiàng)是為對(duì)抗新冠疫情而臨時(shí)納入的[12]。其中還包括87項(xiàng)純音頻模式開(kāi)展的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)。這是因?yàn)樵试S純音頻交互有利于擴(kuò)大患者的選擇空間與保障遠(yuǎn)程服務(wù)設(shè)施條件不成熟的患者獲益的公平性。從國(guó)內(nèi)情況來(lái)看，各省目前開(kāi)展的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目已有20余項(xiàng)[13]，但納入基本醫(yī)保的項(xiàng)目相對(duì)較少(見(jiàn)表2)。然而目前我國(guó)正處于DRG/DIP支付方式改革的推進(jìn)期，參照而言，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)或能此種支付方式下獲得更大的使用空間。此外，縱向?qū)Ρ葋?lái)看，我國(guó)禁止互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)首診，并將復(fù)診的判斷權(quán)賦予接診醫(yī)生。而Medicare的要求是接診醫(yī)生與就診患者3年之內(nèi)必須有接觸，但疫情發(fā)生后取消了這一限制。

表2 我國(guó)部分地區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保覆蓋情況

1.4 Medicare對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的支付方式

新冠疫情爆發(fā)前，美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的使用量就處在一個(gè)基數(shù)小但增長(zhǎng)快的階段，因而關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)支付方式的爭(zhēng)論也愈發(fā)激烈，主要觀點(diǎn)如下：①支持按人頭付費(fèi)，認(rèn)為其有利于控制服務(wù)過(guò)度使用的風(fēng)險(xiǎn)；②認(rèn)為不需要對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的濫用過(guò)于擔(dān)憂(yōu)，因?yàn)槎鄶?shù)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療

服務(wù)屬于低成本服務(wù)，可以通過(guò)限制服務(wù)范圍、服務(wù)供方、藥物限制等措施進(jìn)行控制。MedPAC則指出，支付方式應(yīng)與互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的靈活性相適應(yīng)，而這也是Medicare現(xiàn)行遵循的支付原則。當(dāng)前，CMS針對(duì)不同的支付對(duì)象采取不同的支付系統(tǒng)[14](見(jiàn)表3)，但并未為互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)設(shè)置獨(dú)立的支付系統(tǒng)。由于各支付系統(tǒng)的支付與風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制存在較大差異，不同支付系統(tǒng)下的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的支付方式與支付條件也因此存在不同之處(見(jiàn)表4)。關(guān)于此，我國(guó)創(chuàng)新設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保支付提供了新路徑，目前山東已在探索對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)。

表3 Medicare主要支付系統(tǒng)

表4 Medicare各支付系統(tǒng)關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的支付方式

整體來(lái)看，依照Medicare后付制-預(yù)付制-按價(jià)值支付的發(fā)展邏輯，Medicare各支付系統(tǒng)下互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的支付策略可映射地表現(xiàn)為從嚴(yán)格限制到支持靈活使用，具體表現(xiàn)為：①各系統(tǒng)中，PFS是最有可能產(chǎn)生過(guò)度使用的系統(tǒng)，因?yàn)槠浔举|(zhì)上是按單元服務(wù)量付費(fèi)的模式，故需要配以嚴(yán)格的限制支付措施；②由于FFS中PFS以外的支付系統(tǒng)主要都是采取類(lèi)似DRG)的打包付費(fèi)，此背景下供方需要承擔(dān)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)過(guò)度使用的風(fēng)險(xiǎn)，因而限制可以適當(dāng)放開(kāi)；③與前一種方式類(lèi)似，在固定付款下，MA中的商業(yè)保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)濫用帶來(lái)的成本；④雙邊風(fēng)險(xiǎn)模式下的責(zé)任醫(yī)療組織(Accountable Care Organization，ACO)作為可替代支付模式(Alternative Payment Model)的典型代表，通過(guò)提供有前置條件的激勵(lì)資金鼓勵(lì)供方主動(dòng)提供高質(zhì)量和具備成本-效果的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)按服務(wù)付費(fèi)到按價(jià)值付費(fèi)的轉(zhuǎn)變，因而只要能降低成本，提高效率[15]，ACO就有動(dòng)力使用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)。目前，F(xiàn)FS Medicare中PFS以外的支付系統(tǒng)承擔(dān)了Medicare大部分的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。

1.5 發(fā)起點(diǎn)-遠(yuǎn)程點(diǎn)模式下的利益分配機(jī)制

PFS下，Medicare起初是按照1∶3的比例分配發(fā)起點(diǎn)與遠(yuǎn)程點(diǎn)的費(fèi)用。BIPA頒布后，改成了支付發(fā)起點(diǎn)固定的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，支付遠(yuǎn)程點(diǎn)100%的與相應(yīng)線(xiàn)下服務(wù)相同的費(fèi)用。這意味著，Medicare需要額外支付一份固定設(shè)施費(fèi)用，總支出將大于線(xiàn)下服務(wù)費(fèi)用。在這種支付模式下，遠(yuǎn)程點(diǎn)費(fèi)用隨具體的服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整，固定互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用由宏觀要素(Medicare的年度經(jīng)濟(jì)指數(shù)的增長(zhǎng)百分比)決定。如2021年經(jīng)濟(jì)指數(shù)的增長(zhǎng)率為1.4%，固定互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用被設(shè)置為27.02美元[16]。但如若單次互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的PFS支付標(biāo)準(zhǔn)低于該年設(shè)置的固定互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)，則固定設(shè)施費(fèi)降低為該次服務(wù)的PFS支付標(biāo)準(zhǔn)的80%[9]。然發(fā)起點(diǎn)并不總能收到這筆固定互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。如前所述，在FFS Medicare的其他支付系統(tǒng)下，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用被包含在一個(gè)固定費(fèi)用下，Medicare不再額外支付發(fā)起點(diǎn)。但如若該機(jī)構(gòu)滿(mǎn)足PFS的地理?xiàng)l件，遠(yuǎn)程點(diǎn)依然可以得到償付。發(fā)起點(diǎn)-遠(yuǎn)程點(diǎn)模式與我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)體系中遠(yuǎn)程醫(yī)療下的受邀方與邀請(qǐng)方近似。在實(shí)踐中，我國(guó)各地醫(yī)保一般是以邀請(qǐng)方為結(jié)算對(duì)象，多是按照利益相關(guān)主體內(nèi)部協(xié)商分配比例來(lái)管理[17]，僅有少部分地區(qū)給出了明確的分配比例，如福建(邀請(qǐng)方、受邀方按照2∶8的比例分配)、寧夏(邀請(qǐng)方、受邀方、第三方運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)按照5∶3∶2的比例分配)。

2 對(duì)我國(guó)的啟示

2.1 完善互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保準(zhǔn)入審查機(jī)制

在醫(yī)保支付方式改革的大背景下，如何做到合理支付互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)，從而充分發(fā)揮其優(yōu)化醫(yī)療資源配置、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)降本增效和分級(jí)診療的優(yōu)點(diǎn)，尚有待深入探討[18，19]。從醫(yī)保支付的全流程來(lái)看，醫(yī)保準(zhǔn)入是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保合理支付的首個(gè)環(huán)節(jié)。當(dāng)前，多數(shù)地區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)尚處于試行階段，各地醫(yī)保部門(mén)主要是依據(jù)“準(zhǔn)入法”管理互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)，但除了國(guó)家宏觀指導(dǎo)原則“臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜”和“與醫(yī)保支付范圍內(nèi)的線(xiàn)下醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相同，且執(zhí)行相應(yīng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格的”外，并無(wú)其他可供各地醫(yī)保部門(mén)決策的具體標(biāo)準(zhǔn)[20]。其次，關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的臨床價(jià)值證據(jù)是混雜的[21]，需要分領(lǐng)域驗(yàn)證，經(jīng)濟(jì)方面的收益同樣好壞參半，有待確認(rèn)[22，23]。目前，各省都比較重視互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)與線(xiàn)下類(lèi)似項(xiàng)目的比較分析，并將其作為定價(jià)和醫(yī)保準(zhǔn)入論證程序的決策材料?；贔FS Medicare的支付邏輯和我國(guó)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的分類(lèi)管理思想，本文認(rèn)為此階段的決策工作應(yīng)考慮互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的作用特點(diǎn)：該服務(wù)項(xiàng)目是對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充，還是替代？如果是補(bǔ)充，就意味著該項(xiàng)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目填補(bǔ)了線(xiàn)下醫(yī)療服務(wù)的空白，提供了額外的醫(yī)療價(jià)值或是帶來(lái)新的應(yīng)用；如果是替代，則意味著該項(xiàng)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)能夠提供與相對(duì)應(yīng)的線(xiàn)下服務(wù)相同或近似的醫(yī)療價(jià)值，可能將醫(yī)療場(chǎng)所轉(zhuǎn)移到成本較低的環(huán)境。由此，依照線(xiàn)上線(xiàn)下公平的醫(yī)保支付原則，可將與相對(duì)應(yīng)的線(xiàn)下服務(wù)互為替代關(guān)系的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的支付標(biāo)準(zhǔn)定為低于或者等于線(xiàn)下服務(wù)，支付條件同樣可參照線(xiàn)下服務(wù)設(shè)定。若互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目與線(xiàn)下服務(wù)屬于補(bǔ)充關(guān)系，就意味著該項(xiàng)目有可能增加醫(yī)保支出，故應(yīng)在對(duì)該互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性、有效性、安全性等部分或全部衛(wèi)生技術(shù)評(píng)價(jià)后進(jìn)行決策。

2.2 建立高效的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付監(jiān)督系統(tǒng)

Medicare認(rèn)可互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)的臨床、成本效益，也擔(dān)憂(yōu)其不合理使用帶來(lái)的醫(yī)保基金損失，這同樣也是我國(guó)醫(yī)保部門(mén)關(guān)心的重點(diǎn)。監(jiān)管能力要與醫(yī)保支付政策相匹配。因此，一個(gè)能夠有效監(jiān)督互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)使用的系統(tǒng)就成為必要。相比于線(xiàn)下服務(wù)，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)雖有虛擬性帶來(lái)的監(jiān)管難題，如患者隱私泄露、醫(yī)療服務(wù)濫用、醫(yī)?？坝玫萚24，25]，但也獲益于其整個(gè)診療流程都是在線(xiàn)上完成的，能夠較容易地收集到診療相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)而能夠通過(guò)人工或AI手段識(shí)別和處理異常情況，也能通過(guò)大數(shù)據(jù)來(lái)滾動(dòng)優(yōu)化監(jiān)管設(shè)計(jì)。國(guó)家已明確要求各省建立省級(jí)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)，并要求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各屬地監(jiān)管平臺(tái)對(duì)接[26]。目前，我國(guó)各地區(qū)基本已建立起互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)因此有了解決“醫(yī)療信息孤島”問(wèn)題的政策背書(shū)。在此背景下，建議監(jiān)管機(jī)構(gòu)通過(guò)平臺(tái)科學(xué)審查互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的基本醫(yī)?；鹬С?，具體有以下幾個(gè)角度：橫向比較同一專(zhuān)科醫(yī)生的費(fèi)用分布情況，找到處于分布尾部的醫(yī)務(wù)人員并審查其診療過(guò)程；通過(guò)分析具有相同癥狀訴求的患者的費(fèi)用分布，找出異常值并審查；對(duì)接診量突然升高、周期內(nèi)接診時(shí)間驟然增加的醫(yī)務(wù)人員給予額外監(jiān)查；重點(diǎn)關(guān)注按項(xiàng)目支付的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)。此外，也應(yīng)從美國(guó)高額的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)欺詐案中得到警醒，對(duì)于線(xiàn)上服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的高值藥品、器械、耗材等費(fèi)用，應(yīng)設(shè)置額外的審查或限制。