邵麗梅 張文云 蘇 軍 唐明亮 楊 麗

牙隱裂是一種漸進(jìn)性的牙體損傷，早期診斷早期處理可以大大提高隱裂牙的預(yù)后。對于隱裂牙，傳統(tǒng)的修復(fù)方法是全冠修復(fù)，全冠修復(fù)技術(shù)目前已經(jīng)相當(dāng)成熟，效果也非?？煽?，但全冠修復(fù)需要大量的牙體預(yù)備，這既增加了活髓牙牙髓并發(fā)癥的風(fēng)險，又降低了牙體硬組織的抗折性，這對于修復(fù)后的遠(yuǎn)期成功率是存在著隱患的。牙體預(yù)備量小、仿生性高的瓷貼面不僅可用于前牙修復(fù)，也可用于后牙修復(fù)[1,2]。本文對33例患者的36顆早期隱裂牙進(jìn)行IPS e.max Press貼面修復(fù)，并進(jìn)行了3 年的臨床效果觀察,以期為隱裂牙的貼面修復(fù)提供一定的臨床依據(jù)。

1.材料和方法

1.1 病歷選擇 選擇從2017 年2 月—2018 年9月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院口腔科就診的34 例患者的37 顆隱裂牙為觀察對象，其中男18 例，女16 例，平均年齡44 歲；37 顆隱裂牙包括上頜磨牙15 顆，前磨牙8 顆；下頜磨牙12顆，下頜前磨牙2 顆。中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院倫理委員會對該臨床研究進(jìn)行了倫理批準(zhǔn)（2022-014-01)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除牙隱裂伴有不可逆性牙髓炎表現(xiàn)者。（2）患者主訴咀嚼韌性或硬性食物有不適感，或咬硬物時有短暫而尖銳的定點(diǎn)性咬合痛，伴有或不伴有冷熱刺激時敏感，否認(rèn)自發(fā)性疼痛。（3）口內(nèi)檢查可見面沿發(fā)育溝延伸并跨越近中或遠(yuǎn)中或同時跨越近遠(yuǎn)中邊緣嵴的隱裂紋，隱裂部位咬診不適或疼痛，牙髓活力正?；虺室贿^性敏感的可逆性牙髓炎表現(xiàn)。

1.2 臨床操作 所有操作均由同一醫(yī)生進(jìn)行，牙體預(yù)備均在患者能忍受的范圍內(nèi)，未進(jìn)行局麻,預(yù)備成肩臺型貼面面均勻預(yù)備修復(fù)空間約1.2 mm，邊緣圍繞面在牙釉質(zhì)范圍內(nèi)預(yù)備一圈圓直角肩臺，肩臺與四個軸面間的夾角為圓弧形，肩臺寬度和高度均為1 mm。隱裂一側(cè)為使修復(fù)后貼面覆蓋并包圍全部肉眼可見的裂紋，有時肩臺高度會略低，但由于本研究針對的是早期隱裂而未發(fā)生不可逆性牙髓炎的患牙，故無一例患牙的隱裂側(cè)肩臺齊齦甚至達(dá)齦下。預(yù)備體整體點(diǎn)線角圓鈍，無尖銳棱角或飛邊面可余留裂紋或無余留裂紋。利用DMG 硅橡膠進(jìn)行二次印模法制取硅橡膠印模，加工廠進(jìn)行IPS e.max Pres（s義獲嘉公司，列支敦士登貼面的制作，利用3-5 點(diǎn)自酸蝕粘接法以3M 復(fù)合樹脂制作覆蓋面并包繞整個預(yù)備體軸面、且與肩臺嚴(yán)密對接的臨時貼面。1-2周后試戴制作好的貼面，邊緣密合、鄰接緊密方可進(jìn)行粘接，否則返工重做。貼面試戴合適后利用Vario?link N（義獲嘉公司，列支敦士登）進(jìn)行粘接，與全冠戴牙不同的是調(diào)在貼面粘接完成后進(jìn)行。預(yù)備體和貼面如圖1-3所示。

圖1 預(yù)備體和貼面模式圖

圖2 預(yù)備體口內(nèi)照

圖3 預(yù)備體和貼面X線展示

1.3 觀察和評估 患者戴牙后觀察36 個月，每半年復(fù)查一次。評價標(biāo)準(zhǔn)如下：

表1 貼面臨床評價標(biāo)準(zhǔn)

表1 貼面臨床評價標(biāo)準(zhǔn)

評價項(xiàng)目修復(fù)體完整度邊緣密合性繼發(fā)齲食物嵌塞A級修復(fù)體完整不卡探針，感覺無間隙修復(fù)體周圍探診無粗糙感鄰接緊密，無食物嵌塞B級修復(fù)體部分?jǐn)嗔芽煽ㄌ结?，但牙本質(zhì)未暴露——C級修復(fù)體完全斷裂或脫落探針能進(jìn)入間隙，牙本質(zhì)暴露修復(fù)體周圍探診有粗糙勾拉感鄰接不緊密，有食物嵌塞

1.3.2 成功及失敗率

成功的修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：患牙咀嚼時疼痛減輕或消失；經(jīng)口內(nèi)及X 線檢查未發(fā)現(xiàn)牙體及牙周的進(jìn)一步破壞，牙髓活力測試反應(yīng)同正常牙；修復(fù)體完整無破損、無松動或脫落。

失敗但可再次修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)：患牙長期出現(xiàn)咀嚼時疼痛甚至較修復(fù)前加重，或出現(xiàn)牙髓炎、根尖炎等自發(fā)性疼痛癥狀，經(jīng)根管治療后可改行冠修復(fù)。修復(fù)體出現(xiàn)脫落或折裂，但患牙仍能再次修復(fù)；修復(fù)體邊緣出現(xiàn)明顯繼發(fā)齲，或鄰接關(guān)系欠佳出現(xiàn)食物嵌塞，但牙體經(jīng)過一定的治療或重新修復(fù)后仍能正常使用。

失敗且不可再次修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)：患牙牙根折裂或冠折至齦下不能保留患牙；或患牙出現(xiàn)明顯的牙周炎、根尖炎等需要拔除。

計(jì)算修復(fù)的完全成功率和功能成功率：完全成功率=患牙成功顆數(shù)/患牙總顆數(shù)；功能成功率=（患牙成功顆數(shù)+失敗但可再次修復(fù)顆數(shù)）/患牙總顆數(shù)；失敗率=患牙失敗且不可再次修復(fù)顆數(shù)/患牙總顆數(shù)。

2.結(jié)果

34例患者中有1例患者的1顆患牙12個月后失訪，其余33例患者的36顆患牙全部隨訪，失訪患者不再統(tǒng)計(jì)臨床效果，并不再參與計(jì)算成功失敗率。其中1例患者的右側(cè)下頜6在修復(fù)后4個月時出現(xiàn)冷熱刺激痛、自發(fā)性痛及夜間痛，臨床檢查后診斷為急性牙髓炎，給予開髓并行根管治療后全冠修復(fù)，該患牙計(jì)入6個月觀察組中的失敗但可再次修復(fù)組，但不再參照美國公共衛(wèi)生署USPHS的修正標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行評價，只對其余35顆進(jìn)行評價。至24個月復(fù)查時有1例患者的1顆左側(cè)上頜7訴有食物嵌塞情況，口內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)該患牙與左上6間牙線通過無阻力，牙齦輕微紅腫且探診出血，但X線片未見左上7明顯牙槽骨吸收。其余患牙修復(fù)體及牙體在3年隨訪觀察期內(nèi)均無明顯異常。結(jié)果如表2、表3所示。

表2 第1、2和3年復(fù)診時貼面的臨床評價情況

表2 第1、2和3年復(fù)診時貼面的臨床評價情況

注：發(fā)生牙髓炎后重新修復(fù)的患牙及失訪患牙未計(jì)入表2；至第2年出現(xiàn)食物嵌塞的患牙拆除后重新修復(fù)，不再計(jì)入表2。

評價項(xiàng)目修復(fù)體完整度邊緣密合性繼發(fā)齲食物嵌塞修復(fù)后第1年（n=35）A級35 35 35 35 B級C級B級C級B級C級0 0 0 0 0 0修復(fù)后第2年（n=35）A級35 35 35 34 0 0 0 0 0 1修復(fù)后第3年（n=34）A級34 34 34 34 0 0 0 0 0 0

表3 成功及失敗情況統(tǒng)計(jì)表

3.討論

牙隱裂通常沿著牙齒結(jié)構(gòu)發(fā)生，裂紋可能僅在牙釉質(zhì)表層，但有時也可能延伸至髓腔甚至達(dá)齦下的未知深度[5,6]。隱裂牙可有癥狀，也可無癥狀，無癥狀者占隱裂牙的一半或更多，對于無癥狀或有輕微癥狀的隱裂牙，有學(xué)者建議暫不進(jìn)行處理或僅進(jìn)行預(yù)防和保護(hù)性治療[7.8]。而對于有癥狀或者癥狀明顯的隱裂牙，則應(yīng)進(jìn)行修復(fù)，對隱裂牙的修復(fù)，大多數(shù)情況下（61%）選擇全冠修復(fù)；研究顯示，對隱裂牙的短期治療有咬合調(diào)整、鎮(zhèn)靜修復(fù)、正畸帶環(huán)、復(fù)合材料嵌體夾板和直接樹脂修復(fù)等，但優(yōu)先選擇還是全冠修復(fù)[9]。但全冠修復(fù)牙體預(yù)備量較大，這違背了現(xiàn)今所提倡的微創(chuàng)理念。

有學(xué)者[20]用貴金屬冠對活髓隱裂牙進(jìn)行修復(fù)，2年治療有效率達(dá)90.4%，這低于本研究的成功率；還有學(xué)者[21]用全瓷冠對活髓隱裂牙進(jìn)行微創(chuàng)修復(fù)，雖有2例發(fā)生瓷折裂，但10年觀察下來完全存活，這與本研究中的存活率相同。但與全冠修復(fù)相比，貼面的牙體預(yù)備對基牙冠部四個軸面的磨削明顯小于全冠，這大大減小了牙體預(yù)備量，更體現(xiàn)了微創(chuàng)原則。