徐彭杰,李東文,盧 洪

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(成都 610083)

平原地區(qū)的醫(yī)護(hù)人員沒有經(jīng)過充分的階梯適應(yīng)訓(xùn)練，進(jìn)入海拔3 000 m以上的地區(qū)即為初進(jìn)高原[1]。國外研究[2]顯示，沒有經(jīng)過高原習(xí)服訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員在高原地域進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，施救過程中會(huì)發(fā)生比較明顯的心血管反應(yīng)，心肺復(fù)蘇質(zhì)量會(huì)明顯下降。同時(shí)國內(nèi)相關(guān)研究[3]顯示，初進(jìn)高原會(huì)使醫(yī)護(hù)人員疲勞程度增加，從而降低醫(yī)護(hù)人員的心肺復(fù)蘇操作質(zhì)量。本研究對(duì)初進(jìn)高原的醫(yī)護(hù)人員針對(duì)性地開展了高原習(xí)服訓(xùn)練，通過對(duì)比高原習(xí)服訓(xùn)練前后醫(yī)護(hù)人員實(shí)施心肺復(fù)蘇操作質(zhì)量指標(biāo)的變化，評(píng)估高原習(xí)服訓(xùn)練的效果，以期為下一步開展針對(duì)性的高原戰(zhàn)創(chuàng)傷救護(hù)培訓(xùn)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采取目的抽樣法，選取2020年9～12月從平原地區(qū)某部隊(duì)醫(yī)院赴西部某高原駐訓(xùn)場(chǎng)執(zhí)行衛(wèi)勤訓(xùn)練任務(wù)的醫(yī)護(hù)人員79名作為研究對(duì)象，其中男43名，女36名，醫(yī)生31名，護(hù)士48名，年齡(26.68±4.35)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)無高原居住史；2)年齡不超過45歲；3)已取得護(hù)士資格證或醫(yī)師資格證者；4)執(zhí)行任務(wù)前經(jīng)過醫(yī)院體檢，確認(rèn)身體健康，各項(xiàng)指標(biāo)滿足赴高原地域執(zhí)行衛(wèi)勤訓(xùn)練的要求；5)同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)近半年內(nèi)有高原進(jìn)出史；2)執(zhí)行任務(wù)前經(jīng)過醫(yī)院體檢，確認(rèn)身體不合格，伴有器質(zhì)性病變，尤其是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)疾病，相關(guān)指標(biāo)不能滿足赴高原地域執(zhí)行衛(wèi)勤訓(xùn)練的要求。

1.2 高原習(xí)服訓(xùn)練

適應(yīng)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是目前國內(nèi)外公認(rèn)的預(yù)防急性高原病、促進(jìn)高原習(xí)服的有效措施。間斷性缺氧復(fù)合運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善機(jī)體在高原的心肺功能，提高運(yùn)動(dòng)能力[4-5]。具體做法為：1)每日早、中、晚，各做1次深呼吸運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)10 min；2)每天8∶00-8∶30進(jìn)行徒步3 km訓(xùn)練；3)周末進(jìn)行1次15 km徒步，在4 h內(nèi)完成，途中有軍用急救車伴隨保障，隊(duì)員可根據(jù)自身狀況進(jìn)行間斷性休息，同時(shí)補(bǔ)充食物和水；4)高原習(xí)服訓(xùn)練的持續(xù)時(shí)間為4周。

1.3 心肺復(fù)蘇操作的時(shí)間和質(zhì)量

醫(yī)護(hù)人員分別在初進(jìn)高原后的第2天和經(jīng)過4周的高原習(xí)服訓(xùn)練后，完成1次心肺復(fù)蘇操作。整個(gè)操作根據(jù)2015版美國心臟學(xué)會(huì)(American heart association，AHA)指南[6]標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行，即按照啟動(dòng)應(yīng)急救援系統(tǒng)流程，檢查傷病員呼吸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)，胸外心臟按壓，開放氣道人工呼吸的步驟展開實(shí)施。胸外按壓深度為5～6 cm，按壓頻率為100～120次/min，胸外心臟按壓與口對(duì)口人工呼吸按照30∶2展開實(shí)施；整個(gè)心肺復(fù)蘇流程需醫(yī)護(hù)人員連續(xù)完成5輪按壓與通氣，共150次胸外心臟按壓和10次口對(duì)口人工呼吸[7]。

1.4 心肺復(fù)蘇操作后的疲勞狀態(tài)

在心肺復(fù)蘇操作完成后的5 min內(nèi)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的疲勞狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，使用總后勤部衛(wèi)生部編制的軍隊(duì)疲勞程度判定量表[8]。根據(jù)本研究目的對(duì)疲勞程度判定量表進(jìn)行改良，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括醫(yī)護(hù)人員的肌肉酸痛感、自覺癥狀、步態(tài)和出汗。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)項(xiàng)目分值為0～5分，“0分”表示無癥狀，“5分”表示癥狀難以接受。該量表總分為0～20分，得分越低，表示疲勞程度越低。

1.5 觀察指標(biāo)

本次衛(wèi)勤保障的地域平均海拔4 200 m, 醫(yī)護(hù)人員在展開各醫(yī)療保障單元后的第2天和經(jīng)過4周的高原習(xí)服訓(xùn)練后，分別使用半身模擬人(天津天堰科技股份有限公司，EMS0300046ADC)進(jìn)行成人心肺復(fù)蘇操作，使用便攜式平板電腦記錄每名醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇操作的完成時(shí)間、胸外心臟按壓的頻率及深度、口對(duì)口人工呼吸的頻率及潮氣量、心肺復(fù)蘇操作總體得分等指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 高原習(xí)服訓(xùn)練前后心肺復(fù)蘇操作時(shí)間和質(zhì)量比較

與初進(jìn)高原后的心肺復(fù)蘇術(shù)完成質(zhì)量相比，醫(yī)護(hù)人員在高原習(xí)服訓(xùn)練后實(shí)施心肺復(fù)蘇操作的平均時(shí)間明顯縮短，心肺復(fù)蘇操作得分、按壓頻率合格率、按壓深度合格率、潮氣量合格率明顯提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 醫(yī)護(hù)人員在初進(jìn)高原后和高原習(xí)服訓(xùn)練后心肺復(fù)蘇操作時(shí)間和質(zhì)量的比較

2.2 高原習(xí)服訓(xùn)練前后胸外心臟按壓深度變化比較

在初進(jìn)高原后和高原習(xí)服訓(xùn)練后，醫(yī)護(hù)人員胸外心臟按壓深度均隨著操作時(shí)間增加呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，其中初進(jìn)高原后胸外心臟按壓深度下降更明顯;從第3輪開始，高原習(xí)服訓(xùn)練后的醫(yī)護(hù)人員胸外心臟按壓深度明顯高于初進(jìn)高原后的醫(yī)護(hù)人員,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 醫(yī)護(hù)人員在初進(jìn)高原后和高原習(xí)服訓(xùn)練后胸外心臟按壓深度變化比較

2.3 高原習(xí)服訓(xùn)練前后心肺復(fù)蘇操作疲勞狀態(tài)比較

經(jīng)過高原習(xí)服訓(xùn)練后，醫(yī)護(hù)人員疲勞程度判定量表的總分及4個(gè)項(xiàng)目得分均低于初進(jìn)高原后(P<0.05)(表3)。

表3 醫(yī)護(hù)人員在初進(jìn)高原后和高原習(xí)服訓(xùn)練后實(shí)施心肺復(fù)蘇操作后的疲勞狀態(tài)比較(分，

3 討論

3.1 初進(jìn)高原后會(huì)降低醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇操作質(zhì)量

近年來，隨著聯(lián)勤保障需求的逐步提升，部隊(duì)醫(yī)院除開展包扎、止血、固定、搬運(yùn)、微光輸液等現(xiàn)場(chǎng)急救技術(shù)訓(xùn)練外，特定環(huán)境下的心肺復(fù)蘇訓(xùn)練亦是部隊(duì)醫(yī)務(wù)人員的重點(diǎn)訓(xùn)練內(nèi)容。從結(jié)果可以看出，醫(yī)護(hù)人員初進(jìn)高原后進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作的第4輪和第5輪循環(huán)時(shí)，胸外心臟按壓的平均深度已低于5 cm，沒有達(dá)到2015版心肺復(fù)蘇指南的標(biāo)準(zhǔn)及要求，這與國外相關(guān)研究[9]結(jié)果基本一致。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在沒有足夠的階梯適應(yīng)情況下，從平原進(jìn)駐到高原，各器官功能狀態(tài)會(huì)呈下降趨勢(shì)，其中心肺功能下降程度尤為明顯[10],這將導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作時(shí)的呼吸頻率和心率明顯增快，氧耗增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降，缺氧的自覺癥狀也比較明顯[11]。以上情況會(huì)造成醫(yī)護(hù)人員胸外心臟按壓的動(dòng)作力度和緊湊度不足，從而影響心肺復(fù)蘇操作的整體質(zhì)量。初進(jìn)高原后的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施心肺復(fù)蘇操作疲勞程度評(píng)分較高，說明初進(jìn)高原執(zhí)行衛(wèi)勤訓(xùn)練任務(wù)，會(huì)加重醫(yī)護(hù)人員實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)的疲勞程度。有研究[3]表明，心肺復(fù)蘇術(shù)是一項(xiàng)體力消耗型操作，在高原低壓低氧環(huán)境下，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施心肺復(fù)蘇操作，體力下降速度明顯加快，繼而出現(xiàn)心肺復(fù)蘇操作穩(wěn)定性不足，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇術(shù)整體質(zhì)量下降。

3.2 高原習(xí)服訓(xùn)練有利于初進(jìn)高原后醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇操作質(zhì)量的提升

研究[3]顯示，初進(jìn)高原后行動(dòng)會(huì)降低醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇操作質(zhì)量，且加重醫(yī)護(hù)人員疲勞程度。本研究結(jié)果顯示，通過對(duì)初進(jìn)高原的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行高原習(xí)服訓(xùn)練，能提高其心肺復(fù)蘇操作質(zhì)量，具體表現(xiàn)為：心肺復(fù)蘇操作得分提高，心肺復(fù)蘇操作時(shí)間縮短，胸外按壓頻率合格率、胸外按壓深度合格率、潮氣量合格率明顯提升,醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇操作后的疲勞程度也明顯降低。有研究[12]表明，高原特殊的地理和氣候條件對(duì)醫(yī)護(hù)人員的身體機(jī)能是嚴(yán)峻的考驗(yàn)，充分的高原習(xí)服訓(xùn)練是其在執(zhí)行衛(wèi)勤保障任務(wù)時(shí)有足夠體力和精力的基礎(chǔ)。本研究表明，通過科學(xué)化、規(guī)范化的高原習(xí)服訓(xùn)練，可改善醫(yī)護(hù)人員的缺氧狀態(tài)，提高其體能儲(chǔ)備，改善初進(jìn)高原后的疲勞體驗(yàn)，從而提升初進(jìn)高原后心肺復(fù)蘇術(shù)操作質(zhì)量。另外，在高原環(huán)境下執(zhí)行衛(wèi)勤保障任務(wù)時(shí)，可考慮使用便攜式機(jī)械胸外按壓裝置替代人工胸外心臟按壓操作[7]，這樣有利于縮短心肺復(fù)蘇時(shí)間，提高心肺復(fù)蘇成功率，降低醫(yī)護(hù)人員發(fā)生高原相關(guān)性損傷的概率[13]。

3.3 制定高原習(xí)服訓(xùn)練措施的思考

高原的特點(diǎn)是高海拔、低氣壓、低溫、低氧。高原作戰(zhàn)亦是未來我軍作戰(zhàn)的重點(diǎn)方向之一。隨著練兵備戰(zhàn)的深入，部隊(duì)官兵自平原進(jìn)駐高原進(jìn)行軍事訓(xùn)練已成常態(tài)[14]。適應(yīng)性運(yùn)動(dòng)鍛煉是國內(nèi)外公認(rèn)的促進(jìn)高原習(xí)服訓(xùn)練的有效措施。研究[15]表明，在平原地區(qū)進(jìn)行大強(qiáng)度間歇訓(xùn)練、長時(shí)間耐力訓(xùn)練、間斷性缺氧復(fù)合運(yùn)動(dòng)鍛煉,可改善機(jī)體心肺功能,提升醫(yī)護(hù)人員高原作業(yè)能力。藥物和營養(yǎng)防治措施也被證實(shí)是減輕急性高原反應(yīng)、增強(qiáng)高原適應(yīng)能力、改善高原體能儲(chǔ)備的有效方式[16-17]。未來的高原作戰(zhàn)是機(jī)動(dòng)的、立體的非線式戰(zhàn)場(chǎng)結(jié)構(gòu)，戰(zhàn)役縱深狹長，戰(zhàn)況復(fù)雜多變，傷員多點(diǎn)發(fā)生，傷員流向增多，傷勢(shì)傷型復(fù)雜，傷員死亡率較高；同時(shí)現(xiàn)代戰(zhàn)爭高能高爆武器的大量應(yīng)用，使得戰(zhàn)場(chǎng)傷員的傷情傷勢(shì)變得復(fù)雜嚴(yán)重，復(fù)合傷比重明顯升高，提高了對(duì)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)傷勢(shì)傷情預(yù)判和緊急處置能力的要求；另外，特殊的地理和氣候條件，也會(huì)增加高原戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)的復(fù)雜性[18-19]。在下一步的高原衛(wèi)勤駐訓(xùn)過程中，為預(yù)防部隊(duì)急性高原反應(yīng)，有必要深入研究制定高原駐訓(xùn)的針對(duì)性習(xí)服訓(xùn)練措施,促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員高原習(xí)服訓(xùn)練,從而提高其軍事衛(wèi)勤保障能力。

綜上所述，初進(jìn)高原后醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇操作質(zhì)量下降，主要表現(xiàn)在胸外心臟按壓的頻率、深度及潮氣量等方面。醫(yī)護(hù)人員完成心肺復(fù)蘇操作的疲勞感較強(qiáng)，這可能是影響心肺復(fù)蘇操作質(zhì)量的主要原因之一。通過科學(xué)化、規(guī)范化的高原習(xí)服訓(xùn)練，可提升醫(yī)護(hù)人員體能儲(chǔ)備，改善缺氧、疲勞狀態(tài)，進(jìn)而提升醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇操作質(zhì)量。由于參加本次高原駐訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量有限，導(dǎo)致了研究樣本量偏少，研究結(jié)果的代表性可能出現(xiàn)偏移。在未來研究中，將根據(jù)訓(xùn)練任務(wù)的實(shí)際需要，進(jìn)一步增加研究樣本量，逐步優(yōu)化高原習(xí)服訓(xùn)練方案、細(xì)化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，開展高原低壓、缺氧狀態(tài)下的心肺復(fù)蘇訓(xùn)練專題研究，以期為提高醫(yī)護(hù)人員初進(jìn)高原環(huán)境下心肺復(fù)蘇操作質(zhì)量提供參考。