孫小衛(wèi),冷麗麗,王俊云（北京市昌平區(qū)醫(yī)院,北京 102200）

應(yīng)用Apgar評(píng)分進(jìn)行新生兒窒息程度的評(píng)估和診斷，是直接觀察得到的主觀性指標(biāo)。近年來(lái)，臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲈絹?lái)越多地被推薦作為新生兒窒息評(píng)定的客觀指標(biāo)[1-6]。新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲆殉蔀樾律鷥褐舷⒃\斷、胎兒宮內(nèi)氧合代謝評(píng)估的重要指標(biāo)之一。本研究通過(guò)對(duì)足月妊娠剖宮產(chǎn)分娩和經(jīng)陰道分娩的新生兒臍動(dòng)脈血?dú)鈹?shù)值對(duì)比分析，同時(shí)根據(jù)2016年中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組發(fā)布的新生兒窒息診斷的專家共識(shí)，以pH＜7.2為低pH值，新生兒出生后1分鐘Apgar評(píng)分≤7分為低Apgar評(píng)分[4]，進(jìn)行組間對(duì)比，討論不同分娩方式對(duì)胎兒缺氧、酸血癥發(fā)生方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月-2021年8月，在我院分娩的37-41周足月新生兒病例377例，按照分娩方式不同分為剖宮產(chǎn)分娩組222例和經(jīng)陰道分娩組155例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦年齡小于40周歲；②37-41周足月妊娠；③單胎；④新生兒監(jiān)護(hù)人知情同意；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎妊娠；②早產(chǎn)兒；③產(chǎn)婦伴有妊娠期高血壓，妊娠期糖尿病，甲狀腺功能減退等妊娠合并癥；④胎兒畸形或?qū)m內(nèi)異常；⑤產(chǎn)程中的急診剖宮產(chǎn)；⑥臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 新生兒娩出后，斷臍，近胎兒側(cè)，用肝素化的BD動(dòng)脈采血針，穿刺留取臍動(dòng)脈血0.5-1ml，避免抽吸空氣氣泡，快速混勻標(biāo)本，產(chǎn)房?jī)?nèi)做血?dú)夥治觯⊙蠹纯虣z測(cè)，最晚20分鐘內(nèi)完成檢測(cè)。標(biāo)本以EDANi15血?dú)馍治鰞x器進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄新生兒Apgar評(píng)分、臍血pH值、二氧化碳分壓PaCO2，氧分壓PaO2，乳酸 Lac、堿剩余BE、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根SB。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，兩組之間進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般情況比較 年齡，孕周，新生兒出生體重，新生兒出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘Apgar評(píng)分進(jìn)行比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦年齡、孕周、新生兒體重、Apgar評(píng)分（1分鐘、5分鐘、10分鐘）比較(±s)

項(xiàng)目 剖宮產(chǎn)（n=222） 經(jīng)陰道分娩（n=155） P年齡 31.41±3.86 30.77±4.30 0.128孕周 38.21±0.94 39.00±1.20 0.089出生體重 3267.70±481.25 3263.9±483.74 0.940 Apgar1 9.90±0.83 9.96±0.22 0.347 Apgar5 9.96±0.43 9.99±0.08 0.331 Apgar10 9.98±0.28 10±0.00 0.313

2.2 兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 剖宮產(chǎn)分娩組的新生兒臍動(dòng)脈血pH值、Lac值、SB值、BE值均高于經(jīng)陰道分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。剖宮產(chǎn)分娩組PaCO2低于經(jīng)陰道分娩組，PaO2高于經(jīng)陰道分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 剖宮產(chǎn)分娩與經(jīng)陰道分娩胎兒臍動(dòng)脈血?dú)庵当容^(±s)

表2 剖宮產(chǎn)分娩與經(jīng)陰道分娩胎兒臍動(dòng)脈血?dú)庵当容^(±s)

項(xiàng)目 剖宮產(chǎn)（n=222） 經(jīng)陰道分娩（n=155） P pH 7.34±0.07 7.30±0.76 0.000 PaCO2 34.13±12.44 38.70±12.42 0.001 Pa02 26.98±7.36 23.39±5.50 0.003 Lac 4.24±1.60 2.43±1.69 0.000 BE -3.39±3.07 -6.08±3.33 0.000 SB 21.94±4.30 20.01±2.95 0.000

2.3 兩組新生兒低Apgar評(píng)分和低pH值發(fā)生率比較 兩組新生兒出生后1分鐘Apgar評(píng)分≤7分（低Apgar評(píng)分表示）發(fā)生率進(jìn)行比較，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。兩組臍血pH＜7.2（低pH值表示）發(fā)生率進(jìn)行比較，剖宮產(chǎn)分娩組低pH值發(fā)生率小于經(jīng)陰道分娩組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 剖宮產(chǎn)分娩與經(jīng)陰道分娩低Apgar評(píng)分和低pH值發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

多年以來(lái)，臨床一直應(yīng)用Apgar評(píng)分進(jìn)行新生兒窒息程度的評(píng)估和診斷，但Apgar評(píng)分帶有評(píng)估者的主觀性，胎兒娩出后即使有較低的Apgar評(píng)分，也不一定存在嚴(yán)重的缺氧和酸中毒。通過(guò)對(duì)新生兒進(jìn)行臍動(dòng)脈血?dú)夥治?，醫(yī)務(wù)人員可鑒別是否發(fā)生新生兒窒息、窒息的嚴(yán)重程度，以便采取更積極的護(hù)理和治療，同時(shí)避免對(duì)無(wú)嚴(yán)重酸中毒新生兒的過(guò)度治療，利于幫助醫(yī)務(wù)人員早期識(shí)別呼吸窘迫高危新生兒[7-9]，對(duì)新生兒住院期間并發(fā)癥有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[10-12]。美國(guó)兒科協(xié)會(huì)（AAP）和美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)會(huì)（ACOG）[13-14]、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO《產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)指南》[15]推薦對(duì)所有新生兒進(jìn)行臍動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｎ覈?guó)2020年發(fā)布的《正常分娩指南》[16]以及2021年6月發(fā)布的《新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治雠R床應(yīng)用專家共識(shí)》[4]，再次強(qiáng)調(diào)了有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)常規(guī)行臍動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｐ律鷥耗殑?dòng)脈血?dú)夥治鲆殉蔀樾律鷥褐舷⒃\斷、胎兒宮內(nèi)氧合代謝評(píng)估的重要指標(biāo)之一。

成人的氧合代謝主要在肺循環(huán)完成。妊娠期間，胎兒在母親體內(nèi)，肺內(nèi)僅有少量的血流經(jīng)過(guò)，胎兒的氧合代謝并不通過(guò)胎肺完成。胎兒的氧氣供應(yīng)都是通過(guò)胎盤從母體的血液傳送到胎兒的血液中，在胎盤內(nèi)，胎兒通過(guò)胎盤小葉中的毛細(xì)血管與母體胎盤血池中的血液進(jìn)行氣體和物質(zhì)交換。經(jīng)胎盤交換后的血液是富氧的，由臍靜脈輸送給胎兒，經(jīng)過(guò)胎兒體內(nèi)代謝，最終通過(guò)兩條臍動(dòng)脈回到胎盤。臍動(dòng)脈血?dú)饽軌蚍从程捍x的情況。當(dāng)胎兒宮內(nèi)發(fā)生缺氧，細(xì)胞開(kāi)始進(jìn)行無(wú)氧代謝，乳酸產(chǎn)生，乳酸進(jìn)一步擴(kuò)散到細(xì)胞外液和胎兒血液中，胎兒血循環(huán)中的H+濃度升高，發(fā)生代謝性酸中毒。研究表明，持續(xù)的缺氧導(dǎo)致胎兒發(fā)生代謝性酸中毒[17]。

本研究主要對(duì)比了pH、PaCO2、PaO2、Lac、BE、SB來(lái)評(píng)估不同分娩方式對(duì)胎兒缺氧和發(fā)生酸中毒可能的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)分娩組PaCO2低于經(jīng)陰道分娩組，PaO2高于經(jīng)陰道分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顯示剖宮產(chǎn)分娩組比經(jīng)陰道分娩組缺氧和二氧化碳蓄積情況較少。剖宮產(chǎn)分娩組的pH值、Lac值、BE值、SB值均高于經(jīng)陰道分娩組，pH、Lac、BE、SB為代謝性指標(biāo)，剖宮產(chǎn)分娩胎兒較經(jīng)陰道分娩胎兒發(fā)生代謝性酸中毒少。同時(shí)對(duì)比兩組間新生兒出生后1分鐘Apgar評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），而剖宮產(chǎn)組較經(jīng)陰道分娩組新生兒臍血低pH值的發(fā)生率顯著偏少，結(jié)果顯示新生兒臍血pH值比新生兒Apgar評(píng)分更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)胎兒出生后的異常狀態(tài)。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者研究中的結(jié)論一致[18-20]。分析兩組間數(shù)據(jù)產(chǎn)生差異的原因：①與母體狀態(tài)有關(guān)：經(jīng)陰道分娩孕婦經(jīng)歷產(chǎn)時(shí)疼痛刺激，長(zhǎng)時(shí)間體力消耗，體內(nèi)乳酸堆積，母體的酸血癥對(duì)胎盤循環(huán)產(chǎn)生影響。過(guò)度換氣導(dǎo)致過(guò)多的二氧化碳呼出，孕婦出現(xiàn)呼吸性堿中毒，進(jìn)一步導(dǎo)致血管收縮，胎盤血流減少，從而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧的發(fā)生；剖宮產(chǎn)分娩在胎兒娩出前，孕婦疼痛及體力消耗少，禁食時(shí)間短，母體的狀態(tài)優(yōu)于經(jīng)陰道分娩孕婦。②經(jīng)陰道分娩受宮縮強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間影響，在正常宮縮的間歇期，胎盤可以進(jìn)行充分的氣體交換。當(dāng)宮縮間歇時(shí)間不足，子宮收縮過(guò)強(qiáng)，宮縮時(shí)臍帶受壓，子宮胎盤血流灌注減少，母兒氣體交換下降，影響胎兒血液循環(huán)，胎兒宮內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，代謝障礙，低氧血癥持續(xù)的時(shí)間越久，酸中毒程度越嚴(yán)重。剖宮產(chǎn)分娩在臨產(chǎn)前胎兒不受宮縮擠壓，不存在宮縮對(duì)胎盤血流的影響。③經(jīng)陰道分娩的胎兒從宮縮發(fā)動(dòng)至胎兒娩出的時(shí)間，大于經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩從手術(shù)開(kāi)始至胎兒娩出時(shí)間。有研究顯示臍動(dòng)脈pH值與分娩時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，分娩時(shí)間長(zhǎng)短與酸中毒和新生兒高碳酸血癥之間存在顯著相關(guān)性，總產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)是導(dǎo)致胎兒酸中毒的原因[21-23]。④與孕婦分娩的體位相關(guān)。仰臥位時(shí)，妊娠期增大的子宮壓迫孕婦的腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，可導(dǎo)致孕婦發(fā)生低血壓和子宮、胎盤灌注血流減少，當(dāng)陰道分娩采取仰臥位分娩時(shí)，孕婦仰臥時(shí)間較剖宮產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)，有研究證實(shí)非仰臥位分娩可能改善陰道分娩胎兒的酸堿狀態(tài)[24]。⑤與產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥相關(guān)：胎盤早剝、子宮破裂、前置血管破裂、臍帶脫垂、肩難產(chǎn)、臀位分娩等也是胎兒發(fā)生嚴(yán)重宮內(nèi)缺氧的原因，當(dāng)發(fā)生這些產(chǎn)科急性并發(fā)癥及異常胎位分娩時(shí)，剖宮產(chǎn)能比經(jīng)陰道分娩更快地幫助胎兒娩出，脫離宮內(nèi)不良環(huán)境[25-26]。

綜上所述，在足月兒中，剖宮產(chǎn)分娩的胎兒較經(jīng)陰道分娩胎兒，發(fā)生缺氧和酸中毒的概率低。臨床中應(yīng)該綜合孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)高危因素，胎心監(jiān)護(hù)等指標(biāo)綜合評(píng)估，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，仰臥位分娩，產(chǎn)婦禁食時(shí)間延長(zhǎng)、體力衰竭、過(guò)度通氣，宮縮過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)等情況，通過(guò)綜合干預(yù)，改善母體情況，對(duì)產(chǎn)前合并高危因素，產(chǎn)程異常的孕婦要合理選擇分娩方式，從而降低經(jīng)陰道分娩新生兒缺氧、窒息和酸血癥的發(fā)生。