柴旺,高靜（天津市黃河醫(yī)院,天津 300110）

非浸潤(rùn)性膀胱腫瘤以手術(shù)治療為主要手段，可有效切除病灶，改善膀胱功能，但不足的是，患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，可達(dá)50%-70%，而該疾病復(fù)發(fā)會(huì)嚴(yán)重影響生存率，導(dǎo)致患者預(yù)后變差[1]。為了降低復(fù)發(fā)率，術(shù)后輔助治療成為臨床常用療法，但因?yàn)樽C據(jù)級(jí)別不高，輔助化療尚不能作為非浸潤(rùn)性膀胱腫瘤術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[2]。新輔助治療常被用于治療病灶面積較大、預(yù)估手術(shù)治療無(wú)法確保無(wú)病灶殘留的病例，屬于一種探索性治療方法，其療效尚未明確，有待進(jìn)一步驗(yàn)證[3]。近幾年來(lái)，膀胱腫瘤的細(xì)胞免疫學(xué)治療備受關(guān)注。已有文獻(xiàn)報(bào)道指出，程序性死亡分子l（PD-1）和腫瘤表層的程序性細(xì)胞死亡配體1（PDL1）結(jié)合后，可起到抑制T細(xì)胞活化信號(hào)的作用，因此能抑制T細(xì)胞殺傷功能，在腫瘤的免疫逃逸中起到了非常重要的作用[4]。本研究對(duì)PD-1在非浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者新輔助治療效果評(píng)估中的應(yīng)用進(jìn)行分析，旨在探討一種有效的免疫治療靶點(diǎn)，為臨床制定治療方案提供參考依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018年10月-2019年10月收治的52例非浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡38-89歲；②經(jīng)病理檢查證實(shí)，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；③初診治；④預(yù)計(jì)生存期＞1年；⑤自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重臟器疾病；②嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染；③合并其他腫瘤；④凝血功能障礙者；⑤免疫系統(tǒng)疾病；⑥精神疾病、認(rèn)知功能障礙者；⑦妊娠與哺乳期婦女；⑧對(duì)研究藥物過(guò)敏者?；颊咧?，男38例，女14例；年齡38-89歲，平均（58.22±10.37）歲；病程3-8個(gè)月，平均（5.25±1.47）個(gè)月；腫瘤直徑0.3-3.5cm，平均（1.71±0.53）cm；腫瘤數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)14例，多發(fā)38例；疾病類型：高級(jí)別尿路上皮癌29例，低級(jí)別尿路上皮癌16例，原位癌7例；病理分期：Ta期36例，T1期16例。

1.2 新輔助治療方法 治療前1天行肝腎功能及血常規(guī)等檢查。進(jìn)行化療前30min，靜推地塞米松磷酸鈉注射液5mg，肌注苯海拉明注射液20mg。之后靜滴吉西他濱800-1000mg/m2，于30min內(nèi)滴完；靜滴順鉑25mg/m2，并于治療的第1-3天予以1000-2000ml生理鹽水、1000ml葡萄糖氯化鈉溶液進(jìn)行水化處理，以降低順鉑的毒性反應(yīng)?；熤委熀?0min，靜滴昂丹司瓊8mg，以防嘔吐。治療期間監(jiān)測(cè)肝腎功能與血常規(guī)，根據(jù)檢查結(jié)果適當(dāng)調(diào)整化療藥物過(guò)量；21d為一個(gè)治療周期，共治療3-4個(gè)周期。

1.3 PD-1檢測(cè) 收集患者的膀胱組織病理標(biāo)本，以4%甲醇固定，石蠟包埋，切片，HE染色。免疫組化運(yùn)用En Vision法：石蠟標(biāo)本經(jīng)二甲苯脫蠟，梯度酒精脫水，以檸檬酸鹽修復(fù)液進(jìn)行抗原修復(fù)，經(jīng)過(guò)氧化氫水溶液處理后滴加一抗，二抗室溫孵育1-2h，染色后于光鏡下觀察。PD-1克隆號(hào)為UMAB199，源于北京中杉生物技術(shù)有限公司，以已知陽(yáng)性切片為陽(yáng)性對(duì)照，PBs代替一抗作陰性對(duì)照。檢測(cè)結(jié)果由2名高年資病理專科醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立判斷，意見不一致時(shí)協(xié)商后統(tǒng)一。以細(xì)胞膜/細(xì)胞質(zhì)呈棕黃色至棕褐色為陽(yáng)性表達(dá)。PD-1表達(dá)于間質(zhì)浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞，以陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥5%視為陽(yáng)性。

1.4 觀察指標(biāo) （1）療效。判定結(jié)果分為：①完全緩解：病灶完全消失；②部分緩解：病灶長(zhǎng)徑和縮?。?0%；③疾病穩(wěn)定：病灶長(zhǎng)徑和縮小≤30%，增長(zhǎng)＜20%；④疾病進(jìn)展：病灶長(zhǎng)徑和增長(zhǎng)＞20%甚至出現(xiàn)新病灶；緩解率=（完全緩解+部分緩解）/n×100%，控制率=（完全緩解+部分緩解+疾病穩(wěn)定）/n×100%[5]。（2）預(yù)后情況。對(duì)患者隨訪3年，記錄復(fù)發(fā)例數(shù)，計(jì)算復(fù)發(fā)率。（3）統(tǒng)計(jì)PD-1陽(yáng)性表達(dá)率。將PD-1陽(yáng)性表達(dá)者納入陽(yáng)性組，將PD-1陰性表達(dá)者納入陰性組，對(duì)比兩組患者的療效及預(yù)后情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效與預(yù)后情況分析 5 2 例患者中，完全緩解1 7 例（32.69%），部分緩解22例（42.31%），疾病穩(wěn)定9例（17.31%），疾病進(jìn)展4例（7.69%），緩解率為75.00%（39/52），控制率為92.31%（48/52）；復(fù)發(fā)9例，復(fù)發(fā)率為17.31%。

2.2 PD-1陽(yáng)性表達(dá)率 52例患者中，PD-1陽(yáng)性表達(dá)32例，陽(yáng)性表達(dá)率為61.54%。

2.3 陽(yáng)性組與陰性組的療效及預(yù)后情況對(duì)比 陽(yáng)性組療效的緩解率與控制率均低于陰性組，P＜0.05；復(fù)發(fā)率高于陰性組，P＜0.05。見表1。

表1 陽(yáng)性組與陰性組的療效及預(yù)后情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

膀胱腫瘤屬于臨床上一種常見的泌尿外科腫瘤，病灶位于膀胱黏膜，膀胱黏膜病變是其主要發(fā)病原因[6]。膀胱腫瘤的患病率高，在各類惡性腫瘤中排名第11位，且其患病率在近幾年出現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，分析原因，和人們生活水平的提高、工作壓力的增加以及作息時(shí)間與飲食習(xí)慣的變化有一定的相關(guān)性[7]。該病可發(fā)生于任何年齡層人群中，尤其以40歲以上中老年人最為高發(fā)，且年齡越大患病風(fēng)險(xiǎn)越高，預(yù)后也越差；男性患者多于女性患者[8]。非浸潤(rùn)性膀胱腫瘤是膀胱腫瘤的主要類型之一，指病變組織未浸潤(rùn)至膀胱肌層。非浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的臨床癥狀以血尿、尿頻、尿急、排尿困難等為主，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量與生命安全，應(yīng)及早診治[9]。

新輔助治療常用藥為吉西他濱與順鉑。吉西他濱是一種特異性抗腫瘤藥物，可破壞、殺滅S期細(xì)胞，能抑制細(xì)胞增殖，阻礙病情惡化，其在多種惡性腫瘤的治療中均可發(fā)揮一定的療效，用于治療非浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的主要作用機(jī)制是：抑制癌細(xì)胞DNA合成、復(fù)制，藥物進(jìn)入體內(nèi)后會(huì)形成二磷鹽酸與三磷鹽酸，可抑制蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)癌細(xì)胞死亡[10]。順鉑是一種作用較強(qiáng)的廣譜抗癌藥物，可破壞DNA復(fù)制的細(xì)胞毒作用，且能刺激機(jī)體免疫，以此達(dá)到抗癌的作用。兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，能夠有效預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)及淋巴轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示，52例患者臨床療效的緩解率與控制率分別為75.00%、92.31%，復(fù)發(fā)率為17.31%，提示新輔助治療可獲得較好的療效，復(fù)發(fā)率較低。

PD-1/PD-L1通路是調(diào)節(jié)腫瘤免疫逃逸的主要通路，而免疫逃逸是腫瘤發(fā)生的重要機(jī)制。有研究報(bào)道指出，PD-1在諸多腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)上調(diào)，是腫瘤免疫逃逸發(fā)生的促進(jìn)因素[11]。景瓊[4]等人研究發(fā)現(xiàn)，PD-1表達(dá)增加可作為預(yù)測(cè)膀胱癌患者預(yù)后的參考指標(biāo)，有助于對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)高?；颊叩暮Y查。本研究結(jié)果顯示，52例患者的PD-1陽(yáng)性表達(dá)率為61.54%，提示PD-1在非浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者中多呈陽(yáng)性表達(dá)；而陽(yáng)性組與陰性組的療效與預(yù)后情況對(duì)比顯示，陽(yáng)性組的緩解率與控制率均低于陰性組，復(fù)發(fā)率高于陰性組，提示PD-1表達(dá)水平與非浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者新輔助治療的療效及預(yù)后之間存在一定的相關(guān)性。

綜上所述，非浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者采用新輔助治療的效果較好，3年無(wú)進(jìn)展生存率尚可；非浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者的PD-1陽(yáng)性表達(dá)率較高，且其表達(dá)水平與新輔助治療效果及預(yù)后存在一定的相關(guān)性，可作為臨床療效預(yù)測(cè)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，值得在臨床中推廣。