汪 瀟 王新華 宋文蔚 夏秋敏 王 玲

1 浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

2 安吉縣中醫(yī)醫(yī)院 浙江 安吉 313300

肌少癥是一種骨骼肌質(zhì)量和（或）骨骼肌力量、功能下降的一種病癥，其患病率隨著年齡的增長而增加，可以導(dǎo)致跌倒、骨折、失能等諸多并發(fā)癥，影響老年人的生活質(zhì)量，增加醫(yī)療和社會經(jīng)濟負擔。

肌肉受到神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、營養(yǎng)、力學刺激等方面的系統(tǒng)性調(diào)節(jié)，肌少癥的發(fā)病機制是多元而復(fù)雜的，其臨床表現(xiàn)雖是以肌肉萎縮、功能下降為主，但常合并有關(guān)節(jié)酸痛、消化不良、腹脹、便秘、消瘦、胸悶、氣急、咳嗽等癥狀。故肌少癥也可以說是幾種相關(guān)癥狀集合的表現(xiàn)，這個和中醫(yī)以“證”為主的理念比較一致，中醫(yī)治療肌少癥也確實取得了一定的成績。本研究針對肌少癥的中醫(yī)證候進行觀察，用聚類分析的方法，對證素進行聚類，探討其證候，分析其病理病機，為肌少癥的中醫(yī)治療累積經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料：所有病例來自2019年1月～2021年9月浙江省中醫(yī)院就診的老年肌少癥患者，共156例，其中女性86例，男性70例，平均年齡（73.4±8.57）歲。

1.2 西醫(yī)診斷標準：參照《中國老年人肌少癥診療專家共識（2021）》中肌少癥診斷標準[1]：①6m步速＜1m/s；或5次起坐時間≥12s；或簡易體能測試量表（SPPB）≤9分。②電子握力儀測量雙手平均握力，女性雙手平均握力＜18kg，男性雙手平均握力＜28kg。③用生物電阻抗法（BIA）測定四肢肌肉量，四肢肌肉質(zhì)量（ASM）/身高2為肌肉指數(shù)（RASM），女性 RASM≤5.7kg/m2，男性 RASM≤7.0kg/m2。滿足以上3項的診斷為肌少癥。

1.3 中醫(yī)證素診斷標準：參考《中醫(yī)主證鑒別診斷學》，結(jié)合老年患者特點及中醫(yī)專家臨床意見，制定中醫(yī)辨證要素診斷標準。

1.4 納入標準：符合上述診斷標準；能獨立行走，不使用輔具；自愿參加此項研究。

1.5 排除標準：不能配合完成測試患者；其他疾病或者藥物引起的肌肉減少患者；重要器官功能衰竭及有惡性腫瘤病史者；中重度水腫患者；體內(nèi)有心臟起搏器、心臟支架或其他金屬物植入等不能行人體成分分析儀測量者。

1.6 研究方法：分述如下。

1.6.1 數(shù)據(jù)采集：采集內(nèi)容包括一般項目：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、病程、疾病診斷。主要項目：中醫(yī)四診信息，如癥狀、體征、舌象、脈象等。均由課題組的調(diào)查員逐一查閱病歷，按調(diào)查表的項目與內(nèi)容如實填寫。

1.6.2 數(shù)據(jù)整理：數(shù)據(jù)規(guī)范與轉(zhuǎn)化：以《常見癥狀中醫(yī)鑒別診療學》為癥狀標準術(shù)語；采用中華人民共和國國家標準《中醫(yī)病證治法術(shù)語·證候部分》的標準術(shù)語，并參考《中醫(yī)診斷學》《中醫(yī)證候鑒別診斷學》對不規(guī)范的證型進行規(guī)范、轉(zhuǎn)化。

1.6.3 數(shù)據(jù)庫錄入：經(jīng)審核后的數(shù)據(jù)采用雙人輸入法將其錄入SPSS 24.0軟件中。

1.7 統(tǒng)計學方法：把四診資料進行均值漂移聚類分析（Mean shift clustering）判斷大致類型，再結(jié)合中醫(yī)辨證進行系統(tǒng)變量聚類分析，根據(jù)結(jié)果歸納肌少癥的中醫(yī)證型分布。

2 結(jié)果

2.1 156例肌少癥患者中醫(yī)四診分布情況：手足無力是出現(xiàn)最多的癥狀，達62.82%，其后為消瘦（55.77%）,食少納呆（49.36%）出現(xiàn)頻率也較高。出現(xiàn)頻率在20%～40%的有：神疲少言、舌苔白膩、腰膝酸痛、面色萎黃、健忘、大便溏稀、便秘、苔少、失眠多夢、苔白、脈弦、舌紫、胃脘痞滿、飯后腹脹、肢體麻木、口燥咽干、痰多、舌胖大、脈滑、舌淡、耳鳴、脈細數(shù)。出現(xiàn)在10%～20%的有：面色淡白、咳嗽、噯氣、眼花、五心煩熱、脈虛、咯痰、氣短、浮腫、舌紅、盜汗、氣急、頭暈、畏寒肢冷。出現(xiàn)在10%以下的癥狀有：小便赤短、肥胖、心悸、抑郁、惡心、隱痛喜按、自汗、胸悶、咳嗽無力、目澀、脅痛、四肢痛。見表1。

表1 四診信息頻數(shù)統(tǒng)計分析

1 9.8 7 8.3 3 3 7.8 2 2 4.3 6 1 0.9 0 3 1.4 1 7.6 9 2 5.0 0 9.6 2 1 2.1 8 3 2.6 9 9.6 2 9.6 2 6.4 1 6.4 1 8.9 7 5.7 7 1 7.9 5咳嗽惡心舌苔膩脈滑畏寒肢冷失眠多夢隱痛喜按舌胖大小便赤短氣急便秘肥胖心悸胸悶咳嗽無力抑郁脅痛咯痰3 1 1 3 5 9 3 8 1 7 4 9 1 2 3 9 1 5 1 9 5 1 1 5 1 5 1 0 1 0 1 4 9 2 8

2.2 聚類分析：56例肌少癥患者常見癥狀共有51個，采用均值漂移聚類算法，具體步驟如下[2]：①在未被分類的數(shù)據(jù)點中隨機選擇一個點作為中心點。②找出離中心點距離在帶寬之內(nèi)的所有點，記做集合M，認為這些點屬于簇c。③計算從中心點開始到集合M中每個元素的向量，將這些向量相加，得到偏移向量。④中心點沿著shift的方向移動，移動距離是偏移向量的模。⑤重復(fù)步驟②③④，直到偏移向量的大小滿足設(shè)定的閾值要求，記住此時的中心點。⑥重復(fù)①②③④⑤直到所有的點都被歸類。⑦分類：根據(jù)每個類，對每個點的訪問頻率，取訪問頻率最大的那個類，作為當前點集的所屬類。經(jīng)過計算機分析，大致形成a、b、c三類，如圖1所示。

圖1 證候均值漂移聚類分析圖

經(jīng)反復(fù)多次討論、比較，結(jié)合以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的人工辨證，進行系統(tǒng)變量聚類分析，對應(yīng)三類證候要素為a類：脾氣虛、胃氣虛；b類：肝陰虛、腎陰虛；c類：痰瘀、血瘀，詳見表2。

表2 系統(tǒng)變量聚類分析結(jié)果

3 討論

3.1 以虛為主，虛實夾雜：《靈樞·天年》曰：“六十歲,心氣始衰……血氣懈怠……七十歲，脾氣虛，皮膚枯……八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦，四藏經(jīng)脈空虛。”老年人隨年齡增長臟腑逐漸衰弱，其中尤以脾腎虧虛為普遍。脾主運化，脾氣虛則水液運化失常，內(nèi)生痰、飲、水、濕等邪阻礙經(jīng)絡(luò)，使氣血不暢；或致肝腎陰虛，內(nèi)燥、內(nèi)火消灼陰血，而致肌肉失養(yǎng)。故肌少癥患者多屬虛證，當然也表現(xiàn)為虛中夾實（如痰、瘀、濕等）。

本研究發(fā)現(xiàn)156例老年患者中，脾氣虛、胃氣虛、肝陰虛、腎陰虛占比較多，但濕證、痰證、瘀證也有伴隨出現(xiàn)。

3.2 脾腎虧虛為肌少癥的主要病機：《素問·痿論》有云：“脾主身之肌肉。”此作用主要通過脾的運化功能實現(xiàn)。首先，為其傳輸精微的功能?！端貑枴び駲C真藏論》所謂“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，脾氣的運化功能健全，則能為化生精、氣、血等提供充足的養(yǎng)料，臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸以及筋肉皮毛等組織就能得到充足的營養(yǎng)而發(fā)揮正常的生理活動[3]。若因外邪、飲食、情志等因素導(dǎo)致脾虛脈弱，脾臟運化功能受損，水谷精微不能正常輸布至全身肌肉，四肢筋骨肌肉失于水谷精氣、血液的滋養(yǎng)時，就會出現(xiàn)肌肉消瘦、乏力、不能隨意運動、易跌倒等情況。

其次，與脾的運化水液功能有關(guān)。脾居中焦，溝通上下，若脾氣運化水液的功能失常，必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)停聚而產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物，甚至導(dǎo)致水腫，故《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！碧禎裢＞塾诩∪鈩t出現(xiàn)四肢發(fā)冷，屈伸不利等情況[4]。

最后，脾為后天之本，腎為先天之本，后天與先天相互資助，相互促進。腎主骨，腎藏先天之精氣有賴于脾主運化之水谷精微的不斷充養(yǎng)，脾腎共同主司骨骼、肌肉，腎充骨健，肌肉豐滿，四肢百骸正常功能發(fā)揮，是保持人體肌肉骨骼系統(tǒng)動態(tài)平衡的基礎(chǔ)。《難經(jīng)·二十四難》云：“骨肉不相親，即肉濡而卻；肉濡而卻，故齒長而枯，發(fā)無潤澤；無潤澤者，骨先死?！逼⒛I不調(diào)，骨肉不相親和，則見肌肉瘦削，齒枯而毛發(fā)失去光澤[5]。

結(jié)合本次研究的結(jié)果，消瘦占達55.77%，食少納呆占達49.36%，其他如：神疲少言、腰膝酸痛、下肢酸軟、面色萎黃、健忘、大便溏稀所占比例均較高，偏向于脾氣虛、腎陰虛，從數(shù)據(jù)上也支持了以上理論。

3.3 五臟相互轉(zhuǎn)變，多證結(jié)合：老年肌少癥患者多久病，臟腑衰弱，五臟本就相輔相成，一臟衰弱病久必累積其他臟器。如脾病日久，“母病及子”，肺治節(jié)失司，衛(wèi)外不固；三焦受損，濕熱下注，傷及腎；肝木不得養(yǎng)，肝失疏泄，氣血運行不暢，瘀血更甚。故本研究也發(fā)現(xiàn)了患者單一證候較少，多伴有多癥組合的復(fù)合證候。

總而言之，老年肌少癥的產(chǎn)生是一個非常復(fù)雜的過程，有先天影響又有后天因素，根據(jù)本次中醫(yī)證候分布調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其和脾病關(guān)系密切，基本符合“脾主肌肉”的觀點。同時也發(fā)現(xiàn)單一證候較少，多伴有多證組合，說明是一個多種因素共同參與的病變過程。