王肖輝，周霖，趙瑞華，荊自偉，穆曉偉，高珂

1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院藥學部，河南 鄭州 450052；3.鄭州大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450052；*通信作者 王肖輝 xhhyykl@126.com；周霖 fcczhoul@zzu.edu.cn

淋巴結通過淋巴管循環(huán)，遍布人體全身各部，頸部淋巴結走行豐富，有300余枚，各種惡性腫瘤均可能出現(xiàn)頸部淋巴結轉移[1]。因此，術前對頸部淋巴結是否存在轉移進行準確的定性及定位診斷，有助于臨床制訂治療方案[2]。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查安全性好、準確率高，是鑒別頸部淋巴結良惡性的有效方法[3]。根據(jù)頸部淋巴結分區(qū)[4-6]，IV區(qū)為頸內(nèi)靜脈淋巴結下組，是淋巴結轉移癌的高發(fā)部位[7]，然而IV區(qū)頸動脈鞘周圍的血管、淋巴道等結構復雜繁多，若穿刺不慎非常容易損傷頸部大血管、神經(jīng)、組織等，從而引起嚴重并發(fā)癥與不良反應[8]。既往研究顯示，超聲引導下液體隔離技術已很好地應用于甲狀腺結節(jié)的消融保護中[9]，并已在頸部淋巴結粗針穿刺活檢中得到應用[10]。本研究采用超聲引導下液體隔離法將無安全穿刺路徑的頸IV區(qū)頸動脈鞘區(qū)淋巴結與頸部大血管、神經(jīng)、組織等重要結構進行有效分離，并進行細針穿刺細胞學檢查，以評估其定性診斷效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年5月—2020年12月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院就診的發(fā)現(xiàn)頸IV區(qū)頸動脈鞘區(qū)異常淋巴結的155例惡性腫瘤患者，分為常規(guī)穿刺組76例83枚和液體隔離穿刺組79例83枚。其中男74例，女81例，年齡35～78歲，平均（55.8±6.7）歲，肺癌71例，乳腺癌33例，胃癌24例，食管癌16例，甲狀腺乳頭狀癌11例，均經(jīng)手術或活檢病理證實，其中右側90枚，左側76枚，共166枚異常淋巴結，病灶最大徑0.36～1.20 cm，平均（0.65±0.14）cm。均由患者術后隨訪或放化療期間復查超聲、CT或PET/CT時發(fā)現(xiàn)頸部IV區(qū)異常淋巴結，病灶緊鄰頸內(nèi)靜脈、頸總或鎖骨下動脈等大血管，臨床高度疑診為轉移癌，需明確病理診斷以指導進一步治療。納入標準：①患者均有惡性腫瘤病史；②超聲、CT或PET/CT等影像學檢查發(fā)現(xiàn)頸部異常淋巴結，臨床要求明確病理性質或需治療前確診；③所有淋巴結均位于頸IV區(qū)頸動脈鞘區(qū)。排除標準：有嚴重出血傾向或凝血功能障礙、超聲顯示病變不清晰及不能配合者。本研究經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：2017-KY-040），術前均由患者或家屬簽署知情同意書，無明顯超聲穿刺禁忌證。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用飛利浦EPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀，el18-4線陣探頭，頻率1～18 MHz，實時引導進針、液體隔離及穿刺活檢操作等。22G甲狀腺細針（名稱：吸引活檢針，型號：CL型，22G×70 mm）及10 ml注射器，一方面用于注射生理鹽水+利多卡因混合液對病灶與大血管進行隔離，另一方面用于細針穿刺細胞學檢查。

1.2.2 操作方法 患者頸部墊高，頭略后仰，先行二維超聲進行多切面掃查，觀察腫塊的大小、邊界、內(nèi)部回聲、血流成像及周圍毗鄰情況，進行測量及相關圖像留存。

根據(jù)提前標記的體表穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探頭套無菌套。①液體隔離：實時超聲引導下經(jīng)皮將22G甲狀腺細針接10 ml注射器進針至擬行分離的大血管與病灶之間的淺部軟組織內(nèi)，注入生理鹽水+利多卡因混合液（1∶1配置）[11]，一般注入5～20 ml，逐層分離血管和病灶，直至有安全路徑。②細針活檢：在實時超聲監(jiān)視引導下，采用22G甲狀腺細針從探頭的側緣進入靶病灶后，用非負壓法多方位多點取材，反復提插10～20次（5～10 s），以獲取較滿意的標本[12]，按照上述方法每個結節(jié)均取樣2次，標本打入液基培養(yǎng)瓶內(nèi)。在整個穿刺活檢過程中和術后30 min，均給予動態(tài)心電圖、呼吸和血壓監(jiān)護。術后局部穿刺點壓迫止血，經(jīng)操作醫(yī)師確認無異常表現(xiàn)（無局部出血及其他不適癥狀）后患者可離開（圖1）。

圖1 男，63歲，右側肺癌術后1年余，右側頸部IV區(qū)頸動脈鞘異常淋巴結，行超聲引導下液體隔離技術輔助細針穿刺活檢，病理診斷為癌浸潤或轉移。A.右側頸部IV區(qū)頸動脈鞘異常淋巴結2D圖像（箭）；B.右側頸部IV區(qū)頸動脈鞘異常淋巴結CDFI圖像（箭）；C.采用超聲引導下液體隔離法在淋巴結與右側鎖骨下動脈間注射生理鹽水+利多卡因配置液，打隔離液針尖位置（箭）；D.采用超聲引導下液體隔離法在淋巴結與右側頸靜脈間注射生理鹽水+利多卡因配置液，打隔離液針尖位置（箭）；E.行超聲引導下右側頸部IV區(qū)頸動脈鞘異常淋巴結細針穿刺活檢第1針，活檢針尖位置（箭）；F.行超聲引導下右側頸部IV區(qū)頸動脈鞘異常淋巴結細針穿刺活檢第2針，活檢針尖位置（箭）

1.2.3 評估 評估內(nèi)容包括穿刺取材成功率、陽性率和穿刺后并發(fā)癥。①取材標準：穿刺標本量能夠得出明確病理診斷即為取材成功[13]，否則為取材不成功；②穿刺后并發(fā)癥：穿刺術中、術后即刻及0.5 h，觀察患者穿刺部位疼痛情況、腫塊內(nèi)部及周邊出血情況（無皮膚瘀斑、皮下血腫等）、周圍重要組織結構神經(jīng)損傷情況（如頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)、氣管及食管，無聲音嘶啞、進食或飲水嗆咳、呼吸困難等不適癥狀）。遠期并發(fā)癥通過患者病例查找或電話隨訪等確定。常規(guī)隨訪1～3個月。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0軟件，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 76例患者共83枚病灶局部注射生理鹽水+利多卡因混合液后均實現(xiàn)病灶與相鄰大血管的有效分離，并完成細針穿刺活檢操作，穿刺活檢取材成功率、取材陽性率分別為100%（83/83）、98.80%（82/83）；常規(guī)穿刺組的穿刺活檢取材成功率、取材陽性率分別為91.57%（76/83）、80.72%（67/83），液體隔離穿刺組的穿刺活檢取材成功率、取材陽性率均高于常規(guī)穿刺組（P均＜0.01，表1）。液體隔離組和常規(guī)穿刺組進針次數(shù)分別為2（2，2）針、3（2，4）針，兩組差異有統(tǒng)計學意義（Z=9.382，P＜0.01）。液體隔離穿刺組的常規(guī)二維超聲診斷準確率為71.08%（59/83），穿刺結果診斷準確率為98.80%（82/83），兩者差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.976，P＜0.001）。

2.2 穿刺并發(fā)癥情況 液體隔離組術后無穿刺部位疼痛＞3 d者，無病灶周邊或內(nèi)部出血、無聲音嘶啞、進食或飲水嗆咳、呼吸困難等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。常規(guī)穿刺組共9例發(fā)生并發(fā)癥，其中3例穿刺部位疼痛＞3 d、5例局部瘀斑或血腫、1例聲音嘶啞，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002），見表1。

表1 常規(guī)穿刺組與液體隔離穿刺組穿刺結果比較

3 討論

超聲引導下細針穿刺細胞學檢查具有實時可視、方便靈活、精準安全、無輻射且創(chuàng)傷小等優(yōu)點[14]，是非手術條件下獲得明確病理診斷的最佳技術方法之一。然而與手術切除標本相比，穿刺活檢無法獲得開闊的視野，尤其對于部分病變大小、位置的特殊性和局限性，導致穿刺活檢無法進行或取材量不夠滿意，因此，如何在有限的條件下取得滿意有效的細胞量，并滿足病理診斷的需要，是臨床穿刺醫(yī)師探究和亟須解決的重要問題。

對于頸IV區(qū)域淋巴結穿刺，需做到既能保護周圍組織結構，又能達到穿刺活檢獲得陽性病理結果的目的。本研究采用超聲引導下液體隔離法將生理鹽水+利多卡因配置液對病灶周圍組織進行填充，并達到病灶與相鄰血管神經(jīng)的有效分離后再行細針穿刺，結果表明83枚病灶均獲得安全有效的穿刺，并取得足夠的細胞量，滿足陽性病理診斷結果。

本研究液體隔離穿刺組76例患者共穿刺83枚病灶，直徑0.36～1.20 cm，均成功完成操作，分析其穿刺技術難點及成功關鍵點在于：①穿刺醫(yī)師有豐富的臨床穿刺經(jīng)驗及較好的穿刺手感，對于術中穿刺進針位置的把控到位；②術中探頭加壓力度適中，以免將靜脈等壓閉而造成誤穿；③超聲引導下液體隔離法邊進針邊緩慢注射，慢慢填充病灶周圍組織，一方面將病灶與重要的血管、神經(jīng)等分離，另一方面增加病灶的有效暴露，使病灶向安全穿刺路徑上偏移；④本研究注射液體是生理鹽水+利多卡因混合液，一般用量5～20 ml，使組織填充的同時，減少患者的疼痛刺激；⑤進針及打隔離液過程中，叮囑患者切勿吞咽及扭動頸部；⑥穿刺結束后，常規(guī)局部壓迫15～20 min，避免出血。

傳統(tǒng)二維超聲操作相對方便，但診斷特異度和敏感度相對較低，假陰性及假陽性發(fā)生率較高，僅依據(jù)超聲診斷存在較大的誤診風險[15-16]，因此，必須經(jīng)超聲引導下穿刺技術精準獲取病理組織，進行病理學檢查，才能最終獲得臨床確診，是目前診斷此類疾病的“金標準”。液體隔離技術是在超聲引導下行穿刺術時，為使目標病灶暴露更加明顯、邊界更加清晰，注入生理鹽水等液體，使病灶周圍充盈，與病灶分離度更高，減少穿刺出血及誤穿風險，最終實現(xiàn)精準穿刺取樣，進一步做相關病理學檢查。本研究結果顯示：①液體隔離穿刺組的取材成功率和取材陽性率均明顯高于常規(guī)穿刺組，而進針次數(shù)及并發(fā)癥均明顯低于常規(guī)穿刺組，表明運用液體隔離技術在輔助引導細針穿刺頸IV區(qū)域淋巴結操作中，不僅提高了穿刺的精準性，而且有效減少了穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。②對液體隔離穿刺組的結果與常規(guī)二維超聲診斷結果比較，液體隔離穿刺組診斷準確率明顯高于二維超聲，表明運用液體隔離技術在輔助引導細針穿刺頸IV區(qū)域淋巴結操作中，在診斷結果的準確性方面得到很大提高。與傳統(tǒng)二維超聲技術及普通超聲穿刺技術相比，本研究在兩者基礎上采用液體隔離取樣技術，具有準確率高、特異度強、風險性低等優(yōu)勢，是今后超聲穿刺取材的重要發(fā)展方向。

本研究納入樣本量相對較少，尚需大樣本前瞻性臨床研究驗證其應用價值。此外，可以同期開展超聲引導下粗針穿刺活檢，以進行臨床對照研究，更有說服力。

綜上所述，超聲引導下液體隔離技術輔助細針穿刺活檢是定性診斷IV區(qū)頸動脈鞘區(qū)腫大淋巴結的一種安全、有效的方法。