劉艷芳,王鳳云,劉義超,楊劍鋒,楊瓊,王秀萍
1.廣東省東莞光華醫(yī)院麻醉科,廣東 東莞 523416;2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科,內(nèi)蒙古 包頭010400;*通信作者 王鳳云 2276306545@qq.com
中心靜脈置管(central vein catheterization,CVC)常在麻醉、重癥領(lǐng)域應(yīng)用,但往往會出現(xiàn)感染、血栓和血/氣胸等穿刺并發(fā)癥。目前尚無兼具安全與高效的穿刺入路CVC方法在臨床推廣應(yīng)用。體表標(biāo)志定位腋靜脈穿刺操作煩瑣、盲穿并發(fā)癥高,不作常規(guī)使用,而超聲可視化引導(dǎo)技術(shù)為這一難題提供了思路,使深靜脈穿刺更加安全、方便[1]。超聲顯示的腋靜脈第三段血管影像易于辨析,且后方有肋骨屏障和胸膜相隔,理論上可直視和實時動態(tài)觀察顯示血流狀態(tài)和方向,實現(xiàn)全程穿刺引導(dǎo)和置管。本研究擬探討應(yīng)用超聲引導(dǎo)經(jīng)腋靜脈穿刺中心靜脈置管的安全性和有效性,促進(jìn)可視化超聲介入技術(shù)在有創(chuàng)血管穿刺領(lǐng)域的開展。
1.1 研究對象 回顧性選取2019年4月—2021年3月于東莞光華醫(yī)院實施中心靜脈置管的180例患者,男102例,女78例;納入標(biāo)準(zhǔn):美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級[2]I~V級;年齡≥13歲。排除標(biāo)準(zhǔn):血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者;穿刺靜脈局部感染、血栓形成及雙側(cè)胸前區(qū)皮膚損傷或感染者;腫瘤影響穿刺路徑解剖結(jié)構(gòu)者。180例患者根據(jù)治療方法分為經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺組、超聲引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺組和超聲引導(dǎo)下經(jīng)腋靜脈穿刺組,每組60例。本研究經(jīng)東莞光華醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(〔2019〕—003),患者監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。
1.2 儀器 采用Mindray M7 super超聲診斷儀,線陣探頭頻率為5~10 MHz。靜脈導(dǎo)管:采用貝朗公司生產(chǎn)的雙腔中心靜脈導(dǎo)管套件v720(穿刺針18G,導(dǎo)管7Fr 20 cm)。
1.3 方法 患者入室后連接監(jiān)護(hù)儀(Philips IntelliVue MP60),監(jiān)測心電、血壓、呼吸、脈搏氧飽和度等生命體征。消毒穿刺部位皮膚、規(guī)范鋪單,穿刺部位行利多卡因局部麻醉。一針穿刺成功的定義為:進(jìn)針過程連續(xù)并直接進(jìn)入目標(biāo)靜脈,無回撤針頭和改變方向再次向前的動作。
鎖骨下靜脈穿刺組患者按常規(guī)體表定位法進(jìn)行穿刺置管?;颊哐雠P,頭偏向?qū)?cè),定位鎖骨中外1/3鎖骨下方約1~1.5 cm處進(jìn)針,針尖指向胸骨上窩方向,保持穿刺針針體貼近鎖骨后緣并與胸壁平行,見血后判斷是否進(jìn)入鎖骨下靜脈,置管深度約13~15 cm。頸內(nèi)靜脈穿刺組患者仰臥,頭稍轉(zhuǎn)向?qū)?cè),調(diào)整探頭并疊加彩色多普勒血流顯像和脈沖多普勒顯示頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動脈影像在穿刺平面,超聲引導(dǎo)短軸或斜45°軸切面運(yùn)用平面外技術(shù)行頸內(nèi)靜脈穿刺,置管深度約12~15 cm。腋靜脈穿刺組患者仰臥,穿刺側(cè)手臂外展45°~60°,移動超聲探頭顯示鎖骨、第二肋和胸膜影像(圖1A),疊加彩色多普勒血流顯像及脈沖多普勒探及腋靜脈第三段血流頻譜(圖1B),改變探頭方向區(qū)分腋靜脈、腋動脈(圖1C)并選擇鎖骨中線平面定位穿刺點。穿刺針與胸壁成45°~60°,針尖指向第二肋骨骨膜方向置入,運(yùn)用縱軸或斜軸顯影技術(shù)顯示針體和針尖,動態(tài)引導(dǎo)完成置管,置管深度約14~16 cm。置管后超聲檢查導(dǎo)管位置、靜脈內(nèi)血流速度和靜脈周圍情況。
圖1 腋靜脈及周圍組織超聲影像。A.腋靜脈與胸膜間有肋骨屏障相隔(箭),位置相對固定和表淺;B.腋靜脈血流頻譜多普勒(箭),呈兩相波形;C.腋靜脈和腋動脈相隔一定距離(箭),不易誤穿動脈。RAXV:右腋靜脈;RAXA:右腋動脈;SECOND RIB:第二肋骨
1.4 觀察指標(biāo) 記錄3組患者靜脈深度、靜脈直徑、靜脈與動脈間的距離、穿刺點與胸膜的距離、一次穿刺成功率,并記錄感染、血栓、氣胸、誤穿動脈等并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件,符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示,組間比較采用成組t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 3組患者一般資料 3組患者年齡、體重、身高、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 3組實施中心靜脈置管患者的一般資料比較
2.2 鎖骨下靜脈穿刺和腋靜脈穿刺組患者超聲影像學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者鎖骨中線處目標(biāo)靜脈直徑、靜脈深度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。鎖骨下靜脈穿刺組目標(biāo)靜脈與鎖骨下緣交點處和動脈幾乎重疊,腋靜脈穿刺組鎖骨中線處呈現(xiàn)動靜脈分離,目標(biāo)靜脈和伴行動脈間的距離較鎖骨下靜脈穿刺組明顯增大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。鎖骨下靜脈穿刺組靜脈與鎖骨下緣交點處和胸膜距離較近,腋靜脈穿刺組鎖骨中線處與胸膜距離較鎖骨下靜脈穿刺組明顯增大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 鎖骨下靜脈穿刺和腋靜脈穿刺組患者超聲影像學(xué)指標(biāo)比較(cm,±s)
表2 鎖骨下靜脈穿刺和腋靜脈穿刺組患者超聲影像學(xué)指標(biāo)比較(cm,±s)
組別例數(shù)靜脈深度靜脈直徑動、靜脈距離穿刺點距胸膜距離鎖骨下靜脈穿刺組 60 1.64±0.81 1.19±0.18 0.17±0.13 0.39±0.17 0.78±0.31 t值 -1.886 1.098 -11.993 -19.131腋靜脈穿刺組60 1.82±0.11 1.14±0.21 0.42±0.25 P值0.064 0.274 0.000 0.000
2.3 3組患者一次穿刺成功率比較 鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺、腋靜脈穿刺組患者一次穿刺成功率分別為81.67%(49/60)、96.67%(58/60)、95.00%(57/60),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.038,P=0.040)。頸內(nèi)靜脈穿刺組、腋靜脈穿刺組一次穿刺成功率均高于鎖骨下靜脈穿刺組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.988,P=0.008;χ2=5.175,P=0.024);頸內(nèi)靜脈穿刺組與腋靜脈穿刺組一次穿刺成功率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.209,P=0.730)。
2.4 3組患者并發(fā)癥比較 3組總并發(fā)癥比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.145,P=0.046)。鎖骨下靜脈穿刺組并發(fā)癥多于頸內(nèi)靜脈穿刺組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.062,P=0.823);鎖骨下靜脈穿刺組并發(fā)癥多于腋靜脈穿刺組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.926,P=0.018);頸內(nèi)靜脈穿刺組并發(fā)癥明顯多于腋靜脈穿刺組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.905,P=0.026),見表3。
表3 3組患者并發(fā)癥比較(例)
3.1 腋靜脈在解剖特點上的優(yōu)勢 目前國內(nèi)醫(yī)院常選頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺行CVC[3]。頸內(nèi)靜脈靠近口咽和呼吸道,發(fā)生導(dǎo)管感染和血栓的比率高,限制了其臨床應(yīng)用。本研究中頸內(nèi)靜脈穿刺組發(fā)生感染、血栓等并發(fā)癥明顯多于腋靜脈穿刺組。既往研究提示超聲引導(dǎo)腋靜脈置管可能是一種安全有效、可替代頸內(nèi)靜脈置管的心臟外科手術(shù)中的CVC技術(shù)[4]。鎖骨下靜脈是以往長期置管最常用的穿刺部位[5],鎖骨下靜脈中心靜脈導(dǎo)管雖然比頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管感染和血栓形成的發(fā)生率低[6],但鎖骨下靜脈受鎖骨的骨質(zhì)回聲影像阻擋,影響超聲可視化的應(yīng)用。Azoulay等[7]提出一種新的CVC技術(shù),在平面內(nèi)實時可視化超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺置管。腋靜脈走行在胸廓外,相對口咽和氣道高感染區(qū)距離較遠(yuǎn);腋靜脈第三段是鎖骨下靜脈鎖骨外的匯入延續(xù)。本研究測得鎖骨中線處,此靜脈的直徑及深度和鎖骨下靜脈比較無顯著差異。與其他研究[8]報道的腋靜脈直徑小于鎖骨下靜脈、深度大于鎖骨下靜脈不同,可能是選取測量位置差異的影響。因此,腋靜脈第三段具有鎖骨下靜脈的優(yōu)點,但不受鎖骨及其他骨質(zhì)阻擋,并且其后方有第二肋骨屏障和胸膜相隔。
3.2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)腋靜脈穿刺CVC的成功率和安全性 美國一項指南[9]中強(qiáng)調(diào)實時針尖定位(動態(tài))超聲掃描技術(shù)意義重大。本研究頸內(nèi)靜脈穿刺組和腋靜脈穿刺組均采用動態(tài)超聲引導(dǎo)操作,兩組一次穿刺成功率無顯著差異,但均明顯高于鎖骨下靜脈穿刺組,表明采用超聲視野引導(dǎo)較傳統(tǒng)依靠解剖標(biāo)志下盲穿可以提高穿刺的準(zhǔn)確性和成功率。鎖骨下靜脈穿刺組的并發(fā)癥發(fā)生率稍高于頸內(nèi)靜脈穿刺組,但無顯著差異。有研究結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下右側(cè)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈穿刺置管2個部位總體并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異[10],與本研究結(jié)果一致。與上述兩組穿刺入路比較,本研究腋靜脈穿刺組一次穿刺成功率高于鎖骨下靜脈穿刺組,并發(fā)癥較頸內(nèi)靜脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺均明顯減少。既往研究表明,超聲檢查對確認(rèn)中心靜脈導(dǎo)管位置的敏感度中等、特異度較高[11]。CVC尖端放置不當(dāng)、異位或血氣胸可導(dǎo)致心律失常、心包和縱隔填塞等并發(fā)癥[12]。腋靜脈置管后在超聲下的可視影像為追蹤導(dǎo)管位置、走行和周圍情況創(chuàng)造了條件。相關(guān)研究證明超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺術(shù)是一種安全的深靜脈穿刺方法[13]。O’Leary等[14]研究證實超聲引導(dǎo)下行腋靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥更少。
3.3 超聲引導(dǎo)腋靜脈穿刺CVC置管操作關(guān)鍵技術(shù)探討 本研究測得鎖骨中線偏內(nèi)側(cè)腋靜脈與動脈及胸膜的距離較近,偏外側(cè)靜脈位置較深。因此,穿刺點應(yīng)選擇在靠近鎖骨中線的位置。超聲掃查腋靜脈可通過其薄壁,靜脈瓣的存在和缺乏搏動性,外部探頭加壓可閉合,彩色多普勒血流顯像結(jié)合脈沖多普勒測定血流頻譜和流速特征而被識別。有研究表明,超聲引導(dǎo)血管長軸、短軸、斜軸穿刺入路均是安全、可靠的方法[15]。利用短軸和長軸聯(lián)合的方法更能降低血管前壁穿透的概率[16]。采用斜軸視圖結(jié)合平面內(nèi)超聲掃查技術(shù)進(jìn)行腋靜脈穿刺可以提高穿刺成功率[17]。本研究在穿刺過程中均采用長、短、斜軸聯(lián)合引導(dǎo)并均取得滿意效果,但并未做這方面的比較研究。黨丹丹等[18]在超聲引導(dǎo)下通過橫、縱切面的頻譜多普勒圖像選擇實時監(jiān)測下平面內(nèi)技術(shù)行腋靜脈穿刺均置管成功。與本研究不同,盛阮妹等[8]將超聲探頭一側(cè)搭在老年患者鎖骨上引導(dǎo)完成鎖骨下靜脈穿刺成功率優(yōu)于腋靜脈,其原因可能與穿刺點位置選取不同以及樣本年齡差距造成解剖差異有關(guān)。腋靜脈第三段雖然有肋骨屏障,但也不能完全避免氣胸、出血和誤穿動脈,許巧巧等[19]在超聲基礎(chǔ)上引入磁導(dǎo)航技術(shù),但可能會延遲操作時間[20]。Quan等[21]利用手術(shù)紗布中的雙顯影線輔助定位目標(biāo)血管及引導(dǎo)穿刺,可以降低穿刺損傷的發(fā)生率,值得借鑒和學(xué)習(xí)。
3.4 本研究的局限性 ①本研究為回顧性研究,且分組樣本均為手術(shù)患者,可能會產(chǎn)生選擇偏倚或存在抽樣誤差。②本研究僅針對臨床常用穿刺入路行中心靜脈置管的方法作為研究對象,未設(shè)計與其他方法作分組對比,存在一定的局限性。③本研究樣本量較小,有待大樣本數(shù)據(jù)的支持和進(jìn)一步研究。
總之,利用腋靜脈第三段解剖優(yōu)勢,在超聲全程可視條件下借助穿刺血管和胸膜之間的肋骨屏障,可以提高一次穿刺成功率,同時降低并發(fā)癥的發(fā)生率。