劉艷紅 盛娟通訊作者

（江蘇省省級機(jī)關(guān)醫(yī)院江蘇省老年醫(yī)院 江蘇南京 210024）

血液透析（HD）聯(lián)合血液灌流（HP）治療是指在血液透析器前端通過管路串聯(lián)灌流器，血液透析原理是通過彌散功能清除體內(nèi)小分子毒素，血液灌流是通過疏松多孔、表面吸附清除體內(nèi)血液中的大分子毒素。血液透析聯(lián)合血液灌流在治療中可互補(bǔ)，使不同分子代謝產(chǎn)物和毒素及炎性因子得到有效清除[2]。老年血液透析患者各器官功能均有衰退，易出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺激素分泌異常及微炎癥等并發(fā)癥，影響生存質(zhì)量。因此，改善血液透析方法，HD+HP 治療從而提高血液凈化效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生，延緩老年維持性血液透析患者出現(xiàn)的并發(fā)癥有較明顯的治療效果[3-4]。臨床采用HD+HP 治療，血液透析治療時(shí)間為4 小時(shí)，而血液灌流治療為2小時(shí)，透析中途需提前卸載灌流器[5]。根據(jù)2020 版SOP《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范》要求，推薦“閉式安全護(hù)理操作模式”[6]。臨床上常規(guī)單管連接管路，無法實(shí)現(xiàn)灌流器與透析器的獨(dú)立預(yù)沖與治療，在治療2 小時(shí)后灌流器吸附飽和, 需要撤除灌流器及連接管，在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)撤除灌流器時(shí)停泵次數(shù)多，管口暴露,容易造成血液滴灑污染環(huán)境，在透析環(huán)境中及機(jī)器表面，即使無肉眼可見的血液污染，也有丙肝抗原的存在[7]。目前灌流器回血卸載沒有統(tǒng)一操作標(biāo)準(zhǔn)，我科采用兩種不同回血卸載方法，觀察老年患者生命體征、溢血、卸載時(shí)間和體外循環(huán)凝血情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年5 月～2021 年5 月在我科行規(guī)律性血液透析3 年以上的14 例老年患者，其中，男性9 例、女性5 例，年齡60 歲～84 歲，平均（71.7±8.14）歲；透析年限3 年～18 年，平均（9.64±4.96）年。原發(fā)病慢性腎炎7 例，糖尿病高血壓腎病7 例。

患者2 周或4 周血液灌流聯(lián)合血液透析1 次，統(tǒng)一使用健帆一次性樹脂HAl30 型血液灌流器，預(yù)沖生理鹽水量2000 毫升，血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺，低分子肝素鈉個(gè)體化抗凝，血流量200 毫升/分鐘。

觀察組：采用密閉式雙聯(lián)血液透析用體外循環(huán)管路連接透析器與灌流器密閉回血40 人次，2 小時(shí)灌流結(jié)束治療生理鹽水回血斷開灌流器無需卸載。

對照組：采用常規(guī)單根直管管路連接透析器與灌流器，HD+HP2 小時(shí)治療結(jié)束灌流器空氣回血分離卸載40 人次。卸載灌流器后繼續(xù)血液透析2 小時(shí)共治療4 小時(shí)，兩組患者均行動態(tài)血壓監(jiān)測。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者接受血液透析年限3 年以上，每周3 次，每次4 小時(shí)；（3）患者年齡≥60 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常者；（2）精神異常不合作者；（3）拒絕者。

1.3 操作方法

1.3.1 觀察組：密閉式回血法。透析管路動脈端與新型連接管道動脈端連接，對端連接灌流器，新型連接管道藍(lán)色端連接灌流器，紅色端連接透析器端。首先關(guān)閉透析器端，預(yù)充灌流器無氣體后分離廢液端，再透析器與灌流器串聯(lián)預(yù)沖至無氣體。2 小時(shí)血液灌流治療結(jié)束，將血泵流量減至50 毫升～100 毫升/分，進(jìn)入旁路狀態(tài)，將動脈夾關(guān)閉，全程生理鹽水回血至灌流器下端淡紅色，關(guān)閉灌流器兩端開關(guān)夾。灌流器處于和透析器斷開狀態(tài)，打開透析器與動脈管路連接管，調(diào)整血流量，直至整個(gè)治療過程結(jié)束無需中途分離卸載灌流器，治療結(jié)束一并丟棄。

1.3.2 對照組：斷開式回血法。采用常規(guī)單根直管管路，兩端螺口長約50 厘米，連接血液透析器與血液灌流器，灌流器氣體排盡后透析器和灌流器進(jìn)行串聯(lián)預(yù)沖。2 小時(shí)血液透析灌流治療結(jié)束，旁路狀態(tài)流量調(diào)至100 毫升/分，停泵關(guān)閉動脈針夾，開進(jìn)氣夾，開泵通過氣體進(jìn)入將灌流器中的血液排盡至透析器動脈端，停泵止血鉗輔助卸下灌流器和單管丟棄。連接生理鹽水開泵預(yù)沖動脈管路無空氣，停泵動脈管路連接透析器，關(guān)進(jìn)水夾，開動脈針夾，開泵開透析鍵，調(diào)至患者血液透析血流量。排盡透析器管路空氣，調(diào)整血流量繼續(xù)血液透析2 小時(shí)。

1.4 評價(jià)方法

（1）觀察回血過程中停泵時(shí)間（以分鐘計(jì)算）、回血時(shí)間、溢血、連接口暴露、透析器和血液管路凝血情況。

（2）兩組在溢血次數(shù)、透析器凝血等級比較。

（3）比較回血方法滿意度，采用調(diào)查問卷，包括回血時(shí)間、溢血次數(shù)、是否有不良反應(yīng)等。滿分100分，評價(jià)等級為非常滿意，比較滿意，不滿意，分別對應(yīng)＞85 分、60-85 分、＜60 分，滿意度=（非常滿意+比較滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組：在灌流器治療結(jié)束操作時(shí)間、溢血、管路連接口暴露、灌流器和透析器凝血發(fā)生率等護(hù)理操作方面較對照組明顯較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0. 05。觀察組：無溢血、管口暴露的情況，對照組：在撤除灌流器時(shí)出現(xiàn)溢血、卸載時(shí)間長、停泵次數(shù)多的情況。見表1。

表1 不同回血方法停泵時(shí)間、回血時(shí)間、回輸生理鹽水用量比較（）

表1 不同回血方法停泵時(shí)間、回血時(shí)間、回輸生理鹽水用量比較（）

注：兩組比較，停泵時(shí)間比較，P<0.05；回血時(shí)間比較P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；動態(tài)血壓平穩(wěn)P>0.05 無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

回血方法 停泵時(shí)間/S 回血時(shí)間/min 生命體征觀察組 5.1+2.0 2.53+0.5 動態(tài)血壓平穩(wěn)對照組 47.5+12.3 3.95+1.0 動態(tài)血壓平穩(wěn)P 值 <0.05 <0.05 >0.05

比較兩組的溢血次數(shù)、透析器凝血等級

觀察組患者患者溢血次數(shù)為0，顯著少于對照組，兩組在透析器凝血等級方面存在顯著差異，P＜0.05。見表2。

表2 兩組的溢血次數(shù)、透析器凝血等級比較[n（%）]

3 討論

3.1 密閉式回血。

HD+HP 體外循環(huán)管路在2 小時(shí)血液灌流治療結(jié)束后無需卸載灌流器, 灌流器血液排空后關(guān)閉灌流器兩端管路夾繼續(xù)進(jìn)行血液透析治療, 避免了臨床護(hù)理上使用常規(guī)單管管路卸載灌流器, 真正做到密閉式操作。在整個(gè)治療操作中無需分離管路，節(jié)省操作時(shí)間，規(guī)范無菌操作，避免接口暴露造成血液濺溢在機(jī)器和物品表面，以及管口暴露在空氣中，降低血行感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

3.2 灌流器卸載時(shí)間。

常規(guī)單管在HD+HP 治療2 小時(shí)后卸載掉灌流器，在卸載過程中需要多次停泵，停泵時(shí)間過長是血液透析透析器凝血的主要原因。灌流器治療結(jié)束在斷開管路與灌流器連接口，不可避免進(jìn)入空氣，時(shí)間過長發(fā)生透析器凝血風(fēng)險(xiǎn)就高，密閉式雙聯(lián)血液透析體外循環(huán)管路在治療2 小時(shí)回灌流器血液時(shí)減少開關(guān)血泵次數(shù)和停泵時(shí)間,無需斷開管路連結(jié)口，可避免空氣進(jìn)入透析器，降低平均回血操作時(shí)間，減少患者透析治療中凝血的發(fā)生率，降低凝血風(fēng)險(xiǎn)[9]。密閉式雙聯(lián)血液透析用體外循環(huán)管路操作簡單便利，觀察組的操作時(shí)間明顯低于對照組使用常規(guī)單管[10]。

3.3 生命體征的變化。

常規(guī)款患者在卸載灌流器回血生理鹽水在100毫升，觀察組使用密閉式雙聯(lián)血液透析用體外循環(huán)管路治療中回血所用生理鹽350 毫升，對照組常規(guī)單管連結(jié)無需增加每小時(shí)超濾量，對患者的超濾不造成負(fù)擔(dān)，觀察組需生理鹽水回血增加超濾量約350 毫升。兩組患者在治療中動態(tài)血壓監(jiān)測下觀察無生命體征變化。

3.4 觀察者密閉回血法。

簡單易操作，縮短了卸載灌流器時(shí)間，單人可完成，提高了臨床血透護(hù)理人員工作效率。減少反復(fù)停泵次數(shù)及血泵停止發(fā)生凝血，避免管口暴露頻繁接觸患者血液的風(fēng)險(xiǎn)，保證了護(hù)患安全。

綜上所述，采用密閉式雙聯(lián)血液透析體外循環(huán)管路進(jìn)行血液透析聯(lián)合血液灌流治療使用操作簡單方便，方法操作安全，提高血液透析安全性，減少了工作人員血源性傳播疾病的職業(yè)暴露，效果優(yōu)于常規(guī)單管路，值得臨床推廣使用。