張 銳，劉鴻芹

(1.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/浙江省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科，杭州 310022；2.浙江省腫瘤醫(yī)院臺(tái)州院區(qū)胸部腫瘤外科，浙江臺(tái)州 325000)

食管癌發(fā)病率居中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤第 8位，在惡性腫瘤死因中位列第6，5年存活率僅為19.9%[1]。手術(shù)是中早期食管癌的主要治療手段，但術(shù)后進(jìn)食方式改變、反流癥、吻合口狹窄或愈合不良、慢性咳嗽、營(yíng)養(yǎng)不良等極大地影響患者及其家庭的生理、心理、社會(huì)功能?？謶旨膊∵M(jìn)展(fear of disease progression，F(xiàn)oP)是指?jìng)€(gè)體對(duì)與其現(xiàn)存疾病相關(guān)癥狀復(fù)發(fā)或惡化有關(guān)的擔(dān)憂恐懼狀態(tài)。嚴(yán)重的FoP是惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的心理應(yīng)激失調(diào)標(biāo)志之一[2]。心理彈性起效的補(bǔ)償機(jī)制認(rèn)為，機(jī)體抵御危險(xiǎn)因素的能量損耗可以通過(guò)自身或其他途徑(社會(huì)支持、家人關(guān)心)進(jìn)行補(bǔ)償，損耗和補(bǔ)償力量對(duì)比決定了應(yīng)激走向[3]。本研究選擇心理彈性和家庭功能作為自身和家人補(bǔ)償途徑。心理彈性是面臨應(yīng)激、不適、壓力等窘境時(shí)，社會(huì)成員能避免、擺脫傷害，成功適應(yīng)和諧發(fā)展的心理資源和潛能[4]。在原發(fā)性肝癌患者中，心理彈性是FoP的負(fù)向預(yù)測(cè)因子[5]。家庭因素是心理彈性保護(hù)性因素之一。家庭功能指綜合水平上滿足家庭各成員能力的程度[6]。家人的關(guān)愛(ài)支持有助于結(jié)直腸癌患者緩解癌因性疲乏及膀胱癌術(shù)后患者改善認(rèn)知調(diào)節(jié)[7]。基于此，本研究提出以下假設(shè)：(1)家庭功能可能與食管癌根治術(shù)后患者FoP呈負(fù)相關(guān)，心理彈性及各因子可能與其FoP呈負(fù)相關(guān)；(2)家庭功能通過(guò)心理彈性對(duì)食管癌根治術(shù)后患者FoP的間接效應(yīng)明顯。作者選取中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/浙江省腫瘤醫(yī)院食管癌根治術(shù)后患者作為研究對(duì)象，通過(guò)分析以上三者關(guān)系，為食管癌根治術(shù)后患者管理提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/浙江省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤外科的食管癌根治術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理證實(shí)為原發(fā)性食管癌且本次住院期間接受食管癌根治術(shù)；(2)年齡大于或等于18 歲；(3)具備正常溝通交流能力；(4)取得患者或其授權(quán)人書(shū)面同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神病史；(2)食管癌術(shù)后二次入院、行二次手術(shù)或轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室者。依據(jù)橫斷面研究中按均值及置信區(qū)間計(jì)算樣本量，計(jì)算公式：n=(Z1-α/2σ/δ)2獲取樣本量，參考相關(guān)文獻(xiàn)[8]，標(biāo)準(zhǔn)差σ=8.50，允許誤差δ=0.90，α=0.05，n=343，為防止無(wú)效問(wèn)卷增加15%的樣本量，最終總樣本量至少為395例。本研究獲得中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/浙江省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)支持。

1.2 方法

1.2.1一般資料問(wèn)卷

一般資料問(wèn)卷內(nèi)容，包括年齡、性別、疾病分期、病變部位、住院時(shí)間、主要照顧者類型、是否經(jīng)歷過(guò)免疫或放化療、醫(yī)保支付方式等。

1.2.2家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷(APGAR)

APGAR由美國(guó)華盛頓大學(xué)的SMILKSTEIN[9]依據(jù)家庭特征編制，創(chuàng)立伊始，該量表用于篩選功能障礙家庭，以便家庭治療的實(shí)施。1995年呂繁等[10]將其引入中國(guó)。APGAR包括適應(yīng)、合作、成長(zhǎng)、情感、親密等5方面的感受，共5個(gè)條目，每條目正向計(jì)分0～2分，總分為所有條目得分之和，為0～10分。目前，該問(wèn)卷因具有簡(jiǎn)單便捷的特點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者家庭功能評(píng)估，Cronbach’s α系數(shù)為0.756～0.882，本研究中該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.903。

1.2.3Connor-Davidson韌性量表 (CD-RISC)

CD-RISC由CONNOR和DAVIDSON于2003年研制，Cronbach’s α系數(shù)為0.89，重測(cè)信度0.87，YU等[11]2007年修訂為中文版，用于探索不同境遇下個(gè)體的心理適應(yīng)程度。此量表包括堅(jiān)韌、樂(lè)觀、自強(qiáng)3個(gè)分量表25道題目，使用Likert5級(jí)計(jì)分(0～4),得分為0～100分，得分越高，應(yīng)激適應(yīng)能力越好。該量表被應(yīng)用于乳腺癌、直腸癌、肺癌等患者群體中，本研究中總量表和各分量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.897。

1.2.4FoP簡(jiǎn)化量表(FoP-Q-SF)

FoP-Q-SF由HERSCHBACH等[12]在2005年編制，MEHNERT等[13]2006在此基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化，探索乳腺腫瘤患者對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂程度，Cronbach’s α系數(shù)為0.87。2016年，吳奇云[14]引進(jìn)該量表并評(píng)估原發(fā)性肝腫瘤患者，Cronbach’s α系數(shù)為0.883。當(dāng)前FoP-Q-SF由各包含6道題目的生理健康、社會(huì)家庭兩個(gè)分量表組成，賦值1～5分，總分12～60分，分?jǐn)?shù)越高，患者的恐懼程度越高。該量表被應(yīng)用于乳腺癌、轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、前列腺癌患者中，本研究Cronbach’s α系數(shù)為0.952。

1.2.5資料收集方法

調(diào)查開(kāi)始前，由科室護(hù)士長(zhǎng)為負(fù)責(zé)人，統(tǒng)一對(duì)3名成員(本文作者和兩名責(zé)任護(hù)士)進(jìn)行為期3 d的培訓(xùn)，掌握調(diào)查方法。出院當(dāng)天發(fā)放問(wèn)卷，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象解釋本研究目的、回答方法及注意事項(xiàng)，取得書(shū)面知情同意后開(kāi)始調(diào)查。問(wèn)卷由研究對(duì)象本人或調(diào)查員根據(jù)本人口述后協(xié)助完成。問(wèn)卷由調(diào)查員檢查當(dāng)場(chǎng)確認(rèn)無(wú)誤后回收。共發(fā)放406份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷402份(其中59份為協(xié)助填寫(xiě))，有效回收率為99.01%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者基線資料

共納入402例食管癌根治術(shù)后患者，年齡49～81歲，平均(68.14±11.46)歲；男390例(97.01%)，女12例(2.99%)；病理分期Ⅰ期81例(20.15%)，Ⅱ期216例(53.73%)，Ⅲ期105例(26.12%)；病變位于食管上段者43例(10.70%)，中段者229例(56.97%)，下段者130例(32.33%)；214例(53.23%)患者術(shù)后住院時(shí)間為7～<16 d，156例(38.81%)為16～30 d，32例(7.96%)大于30 d；主要照顧者為家人和護(hù)工者289例(71.90%)，單獨(dú)家人者83例(20.65%)，單獨(dú)護(hù)工者30例(7.45%)；經(jīng)歷過(guò)免疫或放化療者239例(59.45%)，單純手術(shù)治療者163例(40.55%)；醫(yī)保支付方式為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)者319例(79.35%)，城市醫(yī)療保險(xiǎn)者83例(20.65%)。

2.2 食管癌根治術(shù)后患者各指標(biāo)得分情況

經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)顯示本組患者APGAR、CD-RISC、FoP-Q-SF及其各維度得分均不呈正態(tài)分布。APGAR總分為7.00(6.00,8.00)分，CD-RISC總分為53.00(52.00,56.00)分，F(xiàn)oP-Q-SF總分為30.00(29.00,36.00)分。各維度得分見(jiàn)表1 。

表1 食管癌根治術(shù)后患者各指標(biāo)得分情況[M(P25,P75),n=402,分]

2.3 食管癌根治術(shù)后患者家庭功能、心理彈性、FoP相關(guān)性分析

Spearman分析顯示，本組食管癌根治術(shù)后患者APGAR和CD-RISC總分呈正相關(guān)(r=0.411,P<0.001)，APGAR和FoP-Q-SF總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.469,P<0.001),CD-RISC與FoP-Q-SF得分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.582,P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 食管癌根治術(shù)后患者心理彈性、家庭功能、FoP相關(guān)性分析

2.4 食管癌根治術(shù)后患者心理彈性在家庭功能、FoP間的中介效應(yīng)分析

通過(guò)Harman單因素分析檢驗(yàn)量表是否存在共同方法偏差，對(duì)評(píng)價(jià)家庭功能、心理彈性、FoP的3個(gè)量表所有條目實(shí)行未旋轉(zhuǎn)因子分析。共抽取11個(gè)特征值大于1的公因子，以40%為上限制，本研究第1個(gè)公因子解釋了變異率的34.70%，不存在共同方法偏差，可以開(kāi)展進(jìn)一步數(shù)據(jù)處理。

采用AMOS22.0以食管癌根治術(shù)后患者APGAR得分為自變量，CD-RISC得分為中介變量，F(xiàn)oP-Q-SF得分為因變量，建立結(jié)構(gòu)方程模型。通過(guò)最大似然法對(duì)結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)行擬合，各指數(shù)顯示模型可接受，見(jiàn)表3。模型顯示，家庭功能對(duì)FoP有直接負(fù)向預(yù)測(cè)作用(β=-0.244，P<0.001)，家庭功能對(duì)心理彈性有直接正向預(yù)測(cè)作用(β=0.652，P<0.001)，心理彈性對(duì)FoP有直接負(fù)向預(yù)測(cè)作用(β=-0.597，P<0.001)，心理彈性在家庭功能和FoP之間起著部分中介作用，中介效應(yīng)值為0.652 (-0.597)=-0.389，中介效應(yīng)在總效應(yīng)中所占的比值為-0.389/(-0.634)=61.36%。患者家庭功能與心理彈性及FoP的關(guān)系見(jiàn)圖1，中介模型各變量效應(yīng)值見(jiàn)表4。

表3 模型整體擬合優(yōu)先度指標(biāo)

圖1 患者家庭功能、心理彈性、FoP關(guān)系(標(biāo)準(zhǔn)化)

表4 中介模型各變量效應(yīng)值(標(biāo)準(zhǔn)化)

3 討 論

3.1 食管癌根治術(shù)后患者家庭功能、心理彈性、FoP現(xiàn)狀

本組食管癌根治術(shù)后患者家庭功能令人滿意，與相關(guān)研究結(jié)果一致[15]。其中，情感、親密得分理想，主要原因是康復(fù)和預(yù)后成為焦點(diǎn)，家人間的支持不可或缺。且研究場(chǎng)所為省級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院，就醫(yī)患者和家屬治療意愿強(qiáng)烈。然而，成長(zhǎng)、合作、適應(yīng)得分水平有待提高，家人對(duì)術(shù)后康復(fù)的配合性、專業(yè)性及對(duì)患者特殊時(shí)期心理的了解上還需提升。本研究中CD-RISC得分處于中等偏下水平，與田佳[16]、劉蘭珍[17]的報(bào)道相似，低于婦科惡性腫瘤術(shù)后患者[18]、結(jié)直腸癌患者[19]，提示食管癌根治術(shù)后患者對(duì)手術(shù)、康復(fù)等適應(yīng)不足，心理潛能有待加強(qiáng)。食管癌患者術(shù)后疼痛限制咳嗽和下床活動(dòng)，禁止經(jīng)口進(jìn)食、管路置入等導(dǎo)致口干、咽喉不適，以及營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、吻合口愈合緩慢、經(jīng)口進(jìn)食推遲等讓患者生活質(zhì)量明顯下降。家人的陪伴能給患者一定的慰藉，但患者須放棄原有職責(zé)和角色功能，這種“負(fù)罪”與“愧疚”也加劇了患者消極感受。食管癌根治術(shù)后患者的FoP-Q-SF得分高于李露[20]的報(bào)道，主要因本研究中患者術(shù)后平均住院時(shí)間長(zhǎng)，且大部分接受過(guò)放化療及免疫治療等；但低于多發(fā)性骨髓瘤[21]、肝癌[22]、婦科惡性腫瘤[23]、乳腺癌患者[24]。患者中年長(zhǎng)者人生閱歷和生活事件處理策略相對(duì)豐富，且職業(yè)、家庭等方面趨于穩(wěn)定，可能接受、適應(yīng)罹患癌癥現(xiàn)實(shí)更快。本研究中Ⅰ、Ⅱ期患者占比大，初步完成康復(fù)任務(wù)，對(duì)返家和未來(lái)康復(fù)充滿希望。而婦科、乳腺腫瘤患者恐懼復(fù)發(fā)的擔(dān)憂較嚴(yán)重，除了女性性格特質(zhì)外，部分患者還擔(dān)憂生育受挫。

3.2 食管癌根治術(shù)后患者的心理彈性、家庭功能與FoP相關(guān)性

本研究發(fā)現(xiàn)，食管癌根治術(shù)后患者心理彈性與FoP呈負(fù)相關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)與乳腺癌、卵巢癌患者[25]類似。資源保存理論認(rèn)為，個(gè)體一切活動(dòng)的動(dòng)力都是維持和儲(chǔ)存有助于滿足個(gè)體需求的資源[26]。這一學(xué)說(shuō)解釋了心理彈性水平高的患者有利于克服擔(dān)憂食管癌復(fù)發(fā)心理。因?yàn)樾睦韽椥愿哒?，心理靈活性也越高，有助于從積極角度看待困難，提升其應(yīng)激適應(yīng)力。心理彈性水平高的食管癌根治術(shù)后患者能理性清醒地察覺(jué)到隨著手術(shù)及其他各項(xiàng)治療康復(fù)措施的推進(jìn)，充分利用現(xiàn)有的各種資源積極配合康復(fù)，可獲取更多積極體驗(yàn)。

而食管癌根治術(shù)后患者家庭功能與FoP呈負(fù)相關(guān)，與盧芊潤(rùn)等[27]以乳腺癌患者為研究對(duì)象得出的結(jié)論相似。姜冉冉[28]研究顯示，在家庭過(guò)程模式理論中，作為整體，家庭的首要任務(wù)就是解決各類家庭問(wèn)題。對(duì)于經(jīng)歷食管癌手術(shù)的術(shù)后患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，家人的全力呵護(hù)、物質(zhì)幫助、溝通交流、尊重理解及陪伴左右，可明顯緩解個(gè)體應(yīng)激反應(yīng)，激發(fā)抗擊疾病的信念[29]。

家庭功能與心理彈性呈正相關(guān)，是出現(xiàn)最早也最久的心理彈性保護(hù)性因素。心理彈性既是生來(lái)具備的個(gè)人特質(zhì)，也會(huì)隨后天因素不斷加固或損耗。家庭成員的支持與幫助為食管癌術(shù)后患者塑造信任、鼓勵(lì)、照護(hù)等堅(jiān)強(qiáng)后盾[30]，患者再次開(kāi)啟自我調(diào)節(jié)和認(rèn)同，可不同程度地提高心理彈性[31]。

3.3 食管癌根治術(shù)后患者心理彈性在家庭功能對(duì)FoP的影響中存在部分中介效應(yīng)

本研究結(jié)果顯示，食管癌根治術(shù)后患者的心理彈性在家庭功能和FoP中存在部分中介效應(yīng)。有研究提出了應(yīng)激保護(hù)性因子發(fā)揮作用的補(bǔ)償機(jī)制[32]，即機(jī)體通過(guò)應(yīng)激產(chǎn)生的能量損耗須通過(guò)內(nèi)在特質(zhì)或外在渠道進(jìn)行補(bǔ)充。在本研究中，就是科學(xué)合理的家庭功能打造出充分理解、無(wú)條件接納的環(huán)境，可幫助患者加固心理和精神防線，開(kāi)啟心理重塑和康復(fù)之旅。反之，家庭功能低下者，患者會(huì)感覺(jué)自己孤立無(wú)援，精力被憂慮、恐懼等分散，不利于康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，心理彈性的中介效應(yīng)占比61.36%，為部分中介效應(yīng)。本研究認(rèn)為，可嘗試以下措施：(1)借助“模范”的榜樣作用幫助患者提升心理彈性，邀請(qǐng)康復(fù)良好者“現(xiàn)身說(shuō)法”；(2)努力提高家屬食管癌康復(fù)知識(shí)水平；(3)鼓勵(lì)患者和家人通過(guò)“秘密郵箱”及其他方式坦誠(chéng)交流。

本研究結(jié)果顯示，食管癌根治術(shù)后患者心理彈性在家庭功能和FoP之間起著部分中介效應(yīng)。但本研究?jī)H僅采用橫斷面研究方法，需開(kāi)展不同時(shí)間點(diǎn)縱向設(shè)計(jì)，以推斷各變量的因果關(guān)系；且研究對(duì)象來(lái)源及地域單一，且只考慮心理彈性這一中介變量，忽略了影響FoP的其他因素。因此，有待于今后開(kāi)展縱向、多中心、大樣本調(diào)查，同時(shí)納入其他影響因素。