陳 懿，徐 靜，張 姝，鄒家群，張 剛，伍 燕，姜 燕，羅東林，徐 琰

(陸軍特色醫(yī)學(xué)中心乳腺甲狀腺外科，重慶 400042)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，2018年新發(fā)病率占全球癌癥的3.1%，女性發(fā)病率3倍于男性[1]。近年來，我國甲狀腺癌發(fā)病率上升明顯，在女性惡性腫瘤發(fā)病譜中位居第4位，也是30歲之前女性最常見的惡性腫瘤[2-3]。目前，手術(shù)仍是甲狀腺癌的首選治療方式，其中，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)作為外科手術(shù)最先進(jìn)的理念與技術(shù)，自2007年首次應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)[4]以來在我國呈現(xiàn)快速發(fā)展勢頭。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念，旨在利用以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的、科學(xué)的臨床管理方案緩解圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、減少手術(shù)并發(fā)癥、縮短術(shù)后住院時(shí)間及提高患者滿意度，從而促進(jìn)患者更快康復(fù)[5]。目前，ERAS理念已在甲狀腺外科領(lǐng)域進(jìn)行了初步探索，并制訂了甲狀腺外科ERAS中國專家共識[6]。隨著患者對甲狀腺手術(shù)的美容微創(chuàng)要求日益增高，經(jīng)自然腔道的口腔前庭路徑達(dá)芬奇機(jī)器人甲狀腺手術(shù)(transoral robotic thyroidectomy，TORT)逐步開展，然而基于ERAS理念的TORT臨床應(yīng)用未見研究報(bào)道。因此，作者通過陸軍特色醫(yī)學(xué)中心乳腺甲狀腺外科單中心回顧性研究，探討ERAS理念應(yīng)用于TORT的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年4月至2021年3月在陸軍特色醫(yī)學(xué)中心乳腺甲狀腺外科實(shí)施ERAS理念的TORT患者的臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析。本研究通過該中心倫理委員會審批(醫(yī)研倫審2021第315號)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前細(xì)針抽吸活檢診斷乳頭狀癌或可疑乳頭狀癌(BRAF V600E突變)；(2)腫瘤最大徑小于或等于2 cm，術(shù)前影像學(xué)檢查提示無腺外侵犯，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(cN0)或僅Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(氣管旁、氣管前和喉前)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M0)；(3)術(shù)前檢驗(yàn)甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)和血清鈣正常；(4)手術(shù)方式為甲狀腺腺葉切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃、甲狀腺全切+單側(cè)/雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭頸部、上縱隔放射史；(2)下頜面、頸部手術(shù)史或美容史(注射玻尿酸、放置假體等)；(3)腫瘤最大徑大于2 cm，或伴有任何腫瘤大小的腺外侵犯；(4)聲帶麻痹；(5)頸側(cè)區(qū)、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(6)合并甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)；(7)合并心、肺、腦疾病病史不能耐受麻醉手術(shù)；(8)合并義齒、口腔膿腫、牙齦炎或張口困難；(9)有嚴(yán)重頸椎病病史，頸過伸障礙。

1.2 方法

1.2.1圍術(shù)期ERAS操作流程

(1)術(shù)前：①醫(yī)生和護(hù)士相互協(xié)作配合給予患者專業(yè)的健康宣教和充分的心理指導(dǎo)；②手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士充分評估患者風(fēng)險(xiǎn)；③指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部放松運(yùn)動(dòng)及頸過伸體位訓(xùn)練；④口腔科門診評估口腔衛(wèi)生，常規(guī)潔牙后漱口液漱口3～5次/天；⑤術(shù)前禁食禁飲6 h。(2)術(shù)中：①麻醉開始時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素(頭孢唑林或頭孢呋辛)；②醫(yī)生合理選用全身麻醉藥物；③麻醉醫(yī)生應(yīng)用長效局部麻醉藥物實(shí)施頸淺叢阻滯；④下頜區(qū)和頸前區(qū)皮下注射腫脹液(生理鹽水150 mL+利多卡因10 mL+羅哌卡因100 mg+鹽酸腎上腺素10滴)；⑤常規(guī)維持出入量平衡，減少液體輸注；⑥機(jī)器人系統(tǒng)術(shù)中精細(xì)化操作，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測設(shè)備及納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)，著重保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)；⑦術(shù)區(qū)無引流或頭皮針管引流，術(shù)區(qū)頜頸彈力套加壓。(3)術(shù)后：①預(yù)防處理術(shù)后惡心嘔吐(地塞米松5 mg+鹽酸托烷司瓊注射液100 mL)；②甲狀腺全切術(shù)后預(yù)防性補(bǔ)鈣；③口含養(yǎng)咽合劑(生理鹽水250 mL+利多卡因15 mL+地塞米松10 mg+維生素B121 mg)緩解術(shù)后咽痛；④術(shù)后清醒后2 h飲水，4 h后進(jìn)食康復(fù)營養(yǎng)粉(麥芽糊精、乳清蛋白、深海魚膠原蛋白、大豆油脂粉末、多種維生素和礦物元素等)，6 h后進(jìn)食流質(zhì)飲食；⑤術(shù)后床上適量翻身，清醒后2 h半臥位活動(dòng)，術(shù)后第1天下床活動(dòng)；⑥術(shù)后常規(guī)口腔護(hù)理，進(jìn)食后漱口液漱口；⑦早期進(jìn)行頸部功能鍛煉；⑧及時(shí)的甲狀腺激素補(bǔ)充，必要的放射性碘治療，規(guī)律的門診隨訪。

1.2.2評價(jià)指標(biāo)

分析患者年齡、性別、甲狀腺腫瘤最大直徑、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、病理結(jié)果、術(shù)后第1天疼痛評分及術(shù)后1個(gè)月美容效果滿意度評分等臨床病歷資料。采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分評價(jià)患者術(shù)后疼痛及美容效果滿意度，分值為0～10分，疼痛分值越低代表疼痛程度越輕，美容滿意度分值越高代表患者越滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者基線資料

符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的30例患者均成功實(shí)施TORT，其中女27例(90.00%)，男3例(10.00%)，年齡22～55歲，平均(36.33±9.11)歲，甲狀腺腫瘤最大直徑為0.50～1.40 cm，平均(0.89±0.27)cm。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

甲狀腺腺葉切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)27例(90.00%)，甲狀腺全切+單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)2例(6.67%)，甲狀腺全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)1例(3.33%)。術(shù)后病理均診斷為甲狀腺乳頭狀癌，其中雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌3例，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)2～19枚，平均(7.20±4.61)枚。手術(shù)時(shí)間140～310 min，平均(232.33±49.21)min；術(shù)中出血量10～40 mL，平均(20.33±7.30)mL；術(shù)后住院時(shí)間1～2 d，平均(1.33± 0.48)d。5例患者術(shù)后安置引流，術(shù)后引流量10～30 mL，平均(22.00±8.37)mL?；颊咝g(shù)后第1天疼痛VAS評分為0～4分，平均(1.23±1.30)分，術(shù)后1個(gè)月患者美容滿意度VAS評分為8～10分，平均(9.63±0.67)分。

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后7例患者出現(xiàn)暫時(shí)性下頜區(qū)或下唇麻木，最長至術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)。30例患者術(shù)后無口腔切口及頸前區(qū)皮下感染，無術(shù)區(qū)血腫積液，無喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷所致的聲音嘶啞或飲水嗆咳，無甲狀旁腺功能減退引起的低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后隨訪最長至術(shù)后17個(gè)月，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；患者體表無瘢痕，美容滿意度高。

3 討 論

KEHLET等在2001年成立了ERAS研究組，制訂了ERAS協(xié)議，其強(qiáng)調(diào)手術(shù)最終的目標(biāo)是患者恢復(fù)的質(zhì)量，而不是恢復(fù)的速度。在2010年ERAS學(xué)會成立后，ERAS指南已陸續(xù)在胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科、麻醉科、婦科、頭頸腫瘤外科、乳腺外科等領(lǐng)域制訂實(shí)施[5]。目前，多項(xiàng)研究已證明了ERAS理念應(yīng)用于不同外科領(lǐng)域中的安全性和有效性[7-8]。盡管ERAS理念在引入中國十多年中有了快速的普及發(fā)展，但ERAS理念在甲狀腺外科領(lǐng)域往往被忽視。隨著甲狀腺癌的新發(fā)病率持續(xù)上升，而外科手術(shù)又是其核心治療手段，理應(yīng)重視甲狀腺外科ERAS理念的應(yīng)用。當(dāng)前，ERAS理念應(yīng)用于甲狀腺癌手術(shù)的研究報(bào)道有限，本研究更多是借鑒其他外科領(lǐng)域ERAS應(yīng)用的成功經(jīng)驗(yàn)，探討ERAS理念應(yīng)用于TORT的安全性和有效性，以期為不斷更新甲狀腺癌ERAS臨床應(yīng)用路徑奠定基礎(chǔ)。

體表無切口的口腔前庭路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)是自然腔道入路腔鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)在甲狀腺外科領(lǐng)域的創(chuàng)新性實(shí)踐，口腔前庭切口距甲狀腺術(shù)區(qū)更近，良好的雙側(cè)甲狀腺腺葉入路和暴露，皮下分離損傷更小，且從根本上解決了甲狀腺手術(shù)體表瘢痕殘留的難題，患者滿意度得到明顯提升[9-10]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有高分辨率，可放大10～15倍的三維影像畫面為術(shù)者提供高清、真實(shí)、立體的手術(shù)視野，較腔鏡手術(shù)更清晰。無震顫的仿真手腕關(guān)節(jié)功能的機(jī)械臂可在狹小的空間內(nèi)向各個(gè)方向進(jìn)行鉗夾、轉(zhuǎn)動(dòng)、縫合等操作，活動(dòng)范圍遠(yuǎn)超腔鏡器械和人手，靈活穩(wěn)定程度優(yōu)于開放手術(shù)[11]。作者單位在國內(nèi)較早開展了口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)[12]，基于機(jī)器人手術(shù)的上述優(yōu)勢，本課題組成功將達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)及其相關(guān)技術(shù)引入口腔前庭入路甲狀腺癌手術(shù)。在本研究中，所有患者均成功實(shí)施TORT，術(shù)后無切口感染、血腫積液、聲音嘶啞和飲水嗆咳，無頦神經(jīng)損傷引起的永久性下頜或口唇麻木，無永久性甲狀旁腺功能低下所致的低鈣血癥。本研究結(jié)果表明，TORT安全可行，也是ERAS理念應(yīng)用的重要前提。

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代來臨，甲狀腺外科也向功能化、微創(chuàng)化、精細(xì)化方向發(fā)展。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的尖端技術(shù)優(yōu)勢在甲狀腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)微創(chuàng)化、精細(xì)化、重要器官功能保護(hù)和外形美觀的多重效果[13]。ERAS理念作為一種新的治療康復(fù)模式，其核心內(nèi)涵是高質(zhì)量的術(shù)后康復(fù)，其中減少甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥是患者加速康復(fù)的關(guān)鍵。本研究中，TORT在減少術(shù)中出血、保護(hù)性解剖喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等方面顯現(xiàn)優(yōu)勢。超聲刀及高清畫面下的精細(xì)化被膜解剖，術(shù)中精確止血，手術(shù)出血少，創(chuàng)面滲出少。其手腕關(guān)節(jié)能夠靈活解剖甲狀腺上極并分離甲狀腺上血管，一定程度上解決了自上而下的腔鏡操作視野處理甲狀腺上極不足的難題，另外其放大的三維畫面和過濾手部震顫的精細(xì)化操作更有助于保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能的完整[14]。機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的快速發(fā)展，神經(jīng)監(jiān)測及甲狀旁腺負(fù)顯影等新設(shè)備新技術(shù)的應(yīng)用，是ERAS理念甲狀腺術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，降低了甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。此外，TORT術(shù)后良好的美容效果，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了患者心里美容微創(chuàng)的預(yù)期，提高患者手術(shù)滿意度，加速患者術(shù)后康復(fù)。

甲狀腺術(shù)后疼痛可加重患者焦慮癥狀，影響患者早期活動(dòng)和進(jìn)食，不利于加速康復(fù)，ERAS措施可有效減輕患者術(shù)后疼痛。有研究報(bào)道，ERAS的實(shí)施減少了甲狀腺和甲狀旁腺術(shù)后患者阿片類藥物使用量[15]。本研究中，患者全身麻醉后實(shí)施頸淺叢阻滯，下頜區(qū)和頸前區(qū)皮下注射腫脹液，術(shù)后口含養(yǎng)咽合劑，ERAS措施下患者術(shù)后疼痛感較輕[VAS評分(1.23±1.30)分]，有助于患者術(shù)后早期進(jìn)食、下床活動(dòng)和頸部功能鍛煉，加快腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[平均住院時(shí)間(1.33±0.48)d]，減緩頸部牽扯不適感，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。此外，TORT術(shù)式經(jīng)口入路較之胸乳入路、腋窩入路及傳統(tǒng)開放手術(shù)不同，變一類手術(shù)切口為二類手術(shù)切口，增加了術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，遵循ERAS措施術(shù)前潔牙、圍術(shù)期漱口液漱口和預(yù)防性應(yīng)用抗生素可有效預(yù)防術(shù)后切口感染，30例患者在術(shù)后均未出現(xiàn)口腔切口感染。

本研究結(jié)果顯示，ERAS理念應(yīng)用于TORT可取得滿意效果，加速了患者術(shù)后康復(fù)。雖然目前TORT總手術(shù)時(shí)間明顯長于傳統(tǒng)手術(shù)，相信隨著機(jī)器人術(shù)中各環(huán)節(jié)有效的銜接和操作者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練程度的增加，TORT總手術(shù)時(shí)間會進(jìn)一步縮短。另外，本臨床研究僅為單中心回顧性研究，樣本量有限，缺乏臨床隨機(jī)對照，有待后續(xù)研究充分發(fā)掘基于ERAS理念的TORT的優(yōu)勢，優(yōu)化ERAS操作流程，尋找規(guī)避或彌補(bǔ)其不足的方法措施。TORT和ERAS理念核心目標(biāo)一致，是現(xiàn)代腫瘤外科發(fā)展的必然要求。因此，基于ERAS理念的TORT臨床應(yīng)用前景值得期待。