俞蓮蓮，姜麗娟

(南通大學附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷中心，江蘇 南通 226001)

多發(fā)肋骨骨折常見于嚴重的暴力性胸部外傷，文獻報道的發(fā)生數(shù)約占肋骨骨折的41%[1]。多發(fā)肋骨骨折患者多伴劇烈疼痛，影響正常的呼吸和血液循環(huán)，嚴重者甚至可危及生命。經(jīng)多項隨機臨床試驗證實，多發(fā)肋骨骨折患者可在外科手術中獲益，因為手術可以保持胸壁穩(wěn)定，減少骨折端對周圍軟組織的刺激[2]，加速術后康復。但手術創(chuàng)傷和術后疼痛易引起肺部感染、肺不張、呼吸困難等并發(fā)癥，是影響患者康復的主要應激源。臨床上多采用有效的鎮(zhèn)痛方式作為降低多發(fā)肋骨骨折術后并發(fā)癥的主要措施。多模式鎮(zhèn)痛符合快速康復理念，也是其重要措施之一。本研究將快速康復外科理念指導下的多模式疼痛護理應用于多發(fā)肋骨骨折患者圍術期，取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2020年6月～2021年7月本院急診創(chuàng)傷中心收治的多發(fā)肋骨骨折患者75例進行研究。納入患者均經(jīng)CT肋骨三維成像確診為多根肋骨骨折，排除合并其他部位嚴重損傷需進入ICU治療患者。將75例患者隨機分為對照組和觀察組。對照組38例，其中男25例，女13例；年齡31～54歲，平均(40.34±3.73)歲；骨折3～6處，平均(4.05±1.03)處。觀察組37例，其中男22例，女15例；年齡28～55歲，平均(41.06±4.11)歲；骨折3～6處，平均(4.34±0.94)處。兩組患者性別、年齡及骨折數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2方法：對照組在圍術期實施常規(guī)疼痛護理，包括圍術期鎮(zhèn)痛知識、疼痛緩解技巧知識的宣教，術后常規(guī)固定胸廓，協(xié)助患者取舒適體位，遵醫(yī)囑做好鎮(zhèn)痛泵治療的觀察，鎮(zhèn)痛藥物治療的觀察，開展心理疏導緩解患者負性情緒等。觀察組實施快速康復外科理念指導下的多模式疼痛護理。由急診創(chuàng)傷中心、麻醉科醫(yī)護人員共同組成多模式鎮(zhèn)痛MDT小組，全面評估患者疼痛及耐受程度，制定個體化多模式鎮(zhèn)痛方案。住院期間反復強化對患者、家屬的疼痛健康教育，介紹疼痛產(chǎn)生的原因、對預后的影響、鎮(zhèn)痛方法等，引導患者準確告知疼痛感受，為醫(yī)護人員制定鎮(zhèn)痛方案提供可靠依據(jù)。術后應用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，責任護士指導患者使用，說明注意事項。指導患者采用視覺模擬評分法(VAS)評分，強調(diào)要點。與患者協(xié)作，常規(guī)在術后1 d、2 d、3 d評估患者的疼痛程度，當VAS評分<4分，停止自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，采用心理疏導、與患者交談或播放音樂、視頻轉移注意力等物理干預措施，12 h進行一次評估；當VAS評分4～6分，根據(jù)患者需要繼續(xù)應用自控鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛，采用非甾體類藥物、弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛，4 h進行一次評估；當VAS評分≥7分，予聯(lián)合鎮(zhèn)痛干預，2 h進行一次評估。護理人員動態(tài)觀察患者疼痛變化，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物，觀察藥物反應。術后盡早拔除尿管(術后4～6 h)、胸管(胸腔引流量少于200 ml/24 h)。護理操作集中進行，告知患者術后緩解疼痛的注意事項，如采用腹式呼吸，咳嗽時捂住患側胸壁等。加強巡視，評估患者情緒，給予相應心理支持。

1.3觀察指標：比較兩組患者術前1 d及術后1 d、2 d、3 d、7 d疼痛評分，術前1 d及術后7 d疼痛因子水平，術后7 d疼痛控制滿意度。疼痛評分采用VAS評分法[3]評估，分值在0～10之間，得分越高，疼痛越劇烈。疼痛因子包括血清5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)，采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定。疼痛控制滿意度選擇休斯頓疼痛情況調(diào)查表(HPOI)[4]其中一個分量表進行評價，該分量表包括患者受到疼痛關注、疼痛的減輕、醫(yī)生對疼痛處理、護士對疼痛護理、疼痛需要處理時護士的反應速度5個項目，每項采用0～10級數(shù)字評分，分值越高，滿意度水平越高。

2 結果

2.1兩組患者VAS評分比較：兩組患者術前1 d VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 d、2 d、3 d、7 d VAS評分比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后VAS評分比較分)

2.2兩組患者疼痛因子水平比較：術前1 d，兩組患者血清5-HT、NE水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后7 d比較，觀察組血清5-HT、NE水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者疼痛因子水平比較

2.3兩組患者疼痛控制滿意度比較：術后7 d，觀察組疼痛控制滿意度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者疼痛控制滿意度比較分)

3 討論

國內(nèi)外多主張手術內(nèi)固定治療多發(fā)肋骨骨折[5-6]。但手術會引起周圍組織損傷，導致相關疼痛因子大量聚集，加劇疼痛。同時，受手術創(chuàng)傷的刺激，機體外周感覺神經(jīng)的傳導增強，加劇了患者的疼痛感受。骨折斷端、留置的胸管對肋間神經(jīng)的壓迫及與胸膜之間的摩擦可刺激膈神經(jīng)或壁層胸膜，引起劇烈疼痛[7]。為緩解疼痛，患者呼吸變得淺快，通氣量下降，引起二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒甚至呼吸衰竭；劇烈的疼痛限制了患者的咳嗽力度，引起痰液潴留導致肺不張及肺部感染。良好的圍術期鎮(zhèn)痛能促進患者康復[8]。多模式鎮(zhèn)痛是快速康復外科理論倡導的鎮(zhèn)痛模式之一[9],通過聯(lián)合不同鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方案阻斷疼痛發(fā)生的病理和生理機制實現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果，減輕疼痛反應引起的術后不良后果[10]。術前疼痛健康教育及VAS評分指導增強了患者的疼痛認識和自我管理能力，為提高醫(yī)護人員準確評分及采取合理鎮(zhèn)痛方案、護理措施提供了可靠依據(jù)。多模式鎮(zhèn)痛方案實施過程中，護理人員的密切觀察，對疼痛的預判及心理疏導可有效控制患者的疼痛感受。胸管的早期拔除有助于減輕患者疼痛，患者可以自主咳嗽及早期活動，減少術后并發(fā)癥，也是快速康復外科的優(yōu)勢體現(xiàn)。本研究顯示做好多模式鎮(zhèn)痛護理能緩解患者疼痛。多發(fā)肋骨骨折刺激、手術創(chuàng)傷均可促進機體分泌大量的疼痛因子，其中血清5-HT通過激活傷害性感受器直接產(chǎn)生致痛作用，還可促進脊髓及外周相關受體傳遞疼痛[11]；血清NE通過膠質(zhì)細胞機制調(diào)節(jié)患者痛閾值，引發(fā)疼痛[12]。血清5-HT、NE都是機體重要的疼痛因子，可用于客觀的評價患者疼痛程度。本研究結果顯示，證實該模式下的疼痛護理可以有效改善疼痛。

傳統(tǒng)護理中，醫(yī)護人員對患者主訴的疼痛缺乏重視，未對患者疼痛進行動態(tài)化管理或管理不規(guī)范，導致患者術后對疼痛控制效果的滿意度差。疼痛控制滿意度是疼痛控制質(zhì)量的評價指標之一，本研究由責任護士在術后7 d應用休斯頓疼痛情況調(diào)查表中一個分量表對患者進行疼痛控制滿意度調(diào)查，結果顯示，以快速康復外科理念為指導的多模式疼痛護理可以提高多發(fā)肋骨骨折患者疼痛控制滿意度。責任護士在圍術期采取的疼痛知識宣教、疼痛緩解技巧、心理疏導增加了與患者的接觸，讓患者感受到自身被關注，也切實提升了患者對護士處理疼痛反應速度的感受；指導患者掌握VAS評分及根據(jù)評分采取的多模式疼痛護理有效降低了術后疼痛感受；圍術期的悉心照顧和多維度護理干預，使患者滿意護士處理疼痛的態(tài)度和方式，提升了滿意感。

綜上所述，以快速康復理念為指導的多模式疼痛護理可以有效減輕多發(fā)肋骨骨折圍術期患者的疼痛，提高疼痛控制滿意度。