王淑麗，陳敏，彭美，羅芳靚，陸奕華，劉增佑通信作者)

(華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000)

0 引言

前置胎盤伴胎盤植入是產(chǎn)科常見的急危重癥之一，分娩前臨床癥狀缺乏特異性，產(chǎn)前診斷較為困難，常在剖宮產(chǎn)術(shù)中引發(fā)大出血時才得以發(fā)現(xiàn)，嚴重威脅母兒健康[1-2]。隨著我國二孩、三胎政策的逐漸推行，既往有宮腔操作史、剖宮產(chǎn)分娩史的女性，再次妊娠的數(shù)量顯著增多，致使胎盤植入發(fā)病率呈不斷上升趨勢[3]。因此，在產(chǎn)前對胎盤植入進行準確、有效的診斷和評估，在剖宮產(chǎn)術(shù)前做好充足準備，有計劃的實施手術(shù)，是降低手術(shù)風險及母胎死亡率的重要措施。目前常用的產(chǎn)前診斷有超聲、MRI，其對前置胎盤的診斷均具有很高的價值，但對胎盤植入及植入深度的診斷，均具有一定的局限性。近年來，隨著母體血清生物學標志物在預測產(chǎn)科合并癥(如子癇前期、早產(chǎn)等)領(lǐng)域不斷探索，多項研究發(fā)現(xiàn)這種新型檢測方式，具有一定可信度，血清生物學標志物對胎盤植入進行產(chǎn)前篩查及診斷是否具有客觀性、準確性，成為該領(lǐng)域的研究熱點[4]。本實驗通過檢測甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)、血管內(nèi)皮生長因子(vascualr endothelial growth factors，VEGF)四種血清生物學標志物，分析其預測前置胎盤伴胎盤植入的最佳臨界值，對比各項生物學指標及多項指標聯(lián)合診斷在預測胎盤植入中的準確度、靈敏度及特異度，陰性預測值，陽性預測值等。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2020年11月至2021年10月在我院行剖宮產(chǎn)分娩的前置胎盤患者60例，根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后病理結(jié)果，分為植入組(n=41)，非植入組(n=19)。所有孕婦均在分娩前檢測血清AFP、HCG、CK、VEGF水平。兩組患者年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①所有患者均在本院建立產(chǎn)前檢查卡、定期產(chǎn)檢，孕晚期(孕30-38周)均接受彩色多普勒超聲檢查；②產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎盤位置異常，符合前置胎盤者；③年齡≥20歲；④本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①多胎妊娠者；②妊娠合并癥者；③伴有胎兒畸形者；④胎盤形態(tài)異常(血腫、血池等)。

1.3 研究方法

于分娩前，采集孕婦外周靜脈血5mL，室溫靜置0.5h，以3000r/min，離心15min，分離并吸取上層血清，置于-80℃的冰箱保存待檢，采用ELISA法檢測血清AFP、HCG、CK、VEGF水平。檢測試劑盒購自江蘇酶免公司，實驗操作嚴格按照說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。用ROC曲線分析AFP、HCG、CK、VEGF單獨診斷前置胎盤伴胎盤植入的截斷值、曲線下面積、診斷靈敏度及特異度，計算各項指標聯(lián)合診斷前置胎盤伴胎盤植入的敏感度、特異度，陽性預測值、陰性預測值、診斷準確度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

見表1，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 年齡 孕周 孕次 產(chǎn)次 剖宮產(chǎn)次非植入組 28.89±4.48 37.35±1.36 2.32±1.00 0.68±0.75 0.32±0.48植入組 30.54±3.78 37.16±0.91 2.29±1.03 1.07±0.65 0.54±0.64 P 0.145 0.572 0.935 0.06 0.142

2.2 兩組患者血清AFP、HCG、CK、VEGF水平比較

見表2。

表2 兩組患者血清AFP、HCG、CK、VEGF水平比較(±s)

表2 兩組患者血清AFP、HCG、CK、VEGF水平比較(±s)

組別 AFP HCG CK VEGF非植入組 279.87±41.72 725.59±144.19 96.57±32.66 131.66±47.86植入組 324.09±44.78 916.81±247.67 124.31±33.91 188.03±52.61 P 0.001 0.003 0.004 0.001

植入組血清AFP、HCG、CK、VEGF水平均顯著高于非植入組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 血清AFP、HCG、CK、VEGF及聯(lián)合檢測診斷價值評價

見表3。

表3 血清AFP、HCG、CK、VEGF及聯(lián)合檢測診斷價值評價

圖1 根據(jù)血清AFP、HCG、CK、VEGF水平繪制ROC曲線

圖2 血清AFP、HCG、CK、VEGF及聯(lián)合檢測ROC曲線

經(jīng)ROC曲線分析，AFP、HCG、CK、VEGF截斷值分別是：303.50ng/mL，735.41mIU/mL，87.98U/L，163.48pg/mL， 靈敏度分別是：63.41%，85.37%，95.12%，70.70%。四項指標聯(lián)合檢測可顯著提高診斷靈敏度。

3 討論

胎盤植入多由于子宮蛻膜的基底層發(fā)育不良或創(chuàng)傷性子宮內(nèi)膜的缺陷導致胎盤絨毛侵入子宮肌層、滋養(yǎng)細胞異常侵力增強而形成[5]。胎盤植入尤其是大面積穿透性胎盤植入，剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后極易引起難治性產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能不全、休克、子宮丟失、繼發(fā)性感染、多臟器衰竭、甚至死亡等嚴重不良妊娠結(jié)局，給孕婦及其家庭帶來巨大的心理和經(jīng)濟創(chuàng)傷[6]。隨著我國二孩、三胎政策的推行，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的患者呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，研究發(fā)現(xiàn)，有兩次及以上剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤植入的概率高達60%[7]。近些年來，多項研究發(fā)現(xiàn)血清生物學標志物與胎盤異常植入相關(guān)。甲胎蛋白(AFP)是胎兒血清中最常見的一種胚胎相關(guān)糖蛋白，在前置胎盤患者，胎兒血液中AFP不能通過完整的母胎屏障向母血滲透，當發(fā)生胎盤植入時，母胎屏障破壞，胎兒血循環(huán)中的AFP通過被破壞的母胎屏障直接進入母體中，導致母體血清中AFP升高。Kapoor等研究認為：對于伴有前置胎盤高危因素的孕婦，母體血清學AFP的升高需警惕胎盤植入的可能[8]。在排除胎兒畸形、胎盤形態(tài)異常時，孕晚期孕婦血清AFP水平超過299.6ng/mL時應高度懷疑前置胎盤伴胎盤植入[9]。本研究發(fā)現(xiàn)胎盤植入組AFP水平顯著高于非植入組，診斷胎盤植入的截斷值為：303.50ng/mL，與上述結(jié)果相近。人絨毛膜促性腺激素(HCG)是一種由妊娠滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的糖蛋白激素，當發(fā)生胎盤植入時，胎盤組織局部供血供氧不足，導致HCG分泌過多[10]。吳曉蘭等研究發(fā)現(xiàn)穿透性胎盤植入患者在分娩前、分娩后第1天、1周的HCG值明顯高于胎盤粘連組，且子宮切除率高，但單獨血清HCG的檢測對預測胎盤植入的價值有限，往往需與其他指標聯(lián)合檢測，或聯(lián)合影像學檢查[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)植入組HGC水平顯著高于非植入組，且與胎盤植入深度呈正相關(guān)。肌酸激酶(creatine kinase，CK)屬于代謝性酶，廣泛在于人體肌細胞內(nèi)，參與ATP合成、轉(zhuǎn)運，當子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛侵入子宮肌層，引起子宮平滑肌細胞受損時，細胞內(nèi)CK大量釋放入血，導致母體血清CK值升高[13]。蔡蕊等研究表明：19例兇險性前置胎盤伴胎盤植入組患者血清CK值(97.13±18.36)U/L 明顯高于前置胎盤非植入組(68.46±9.23)U/L及正常組(65.37±13.12)U/L，且與病理診斷一致性極好(Kappa=0.815)，本研究發(fā)現(xiàn)植入組母體CK水平顯著高于非植入組，ROC曲線計算CK診斷前置胎盤伴胎盤植入的截斷值為：87.98U/L。血管內(nèi)皮生長因子(vascualr endothelial growth factors，VEGF)是血管內(nèi)皮細胞特異性促血管生成因子，可促進新生血管生成，維持血管壁的完整性及通透性[14]。有研究指出：胎盤植入孕婦血清VEGF水平較正常孕婦明顯升高，在胎盤侵入子宮肌層時，為獲取足夠的營養(yǎng)，子宮胎盤血管異常增生，VEGF呈現(xiàn)高表達[15]。本研究顯示相似結(jié)論。

綜上所述，血清AFP、CK、HCG、VEGF水平在前置胎盤伴胎盤植入患者血清中濃度的均呈現(xiàn)高表達，對產(chǎn)前評估前置胎盤伴胎盤植入具有一定價值，且聯(lián)合檢測可提高診斷靈敏度。但本研究樣本量少，需擴發(fā)樣本后，進一步研究各項指標與胎盤植入深度是否具有相關(guān)性。