蔣亞玲，石容，陳輝，李麗，馮雯，王天剛，陳珊珊通信作者)

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脾胃科，四川 瀘州 646000)

0 引言

急性重癥胰腺炎(acute severe pancreatitis,SAP)是一種由多種因素誘發(fā)、時(shí)常伴有局部或全身并發(fā)癥的臨床急危重癥，具有起病急、發(fā)展快、病死率高的特點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有30%左右的急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)最終可發(fā)展成為SAP[1]。根據(jù)全球醫(yī)學(xué)學(xué)者對(duì)急性胰腺炎病癥機(jī)理的深入研究，“腸道菌群移位”“胰酶自身消化”“鈣超載”“細(xì)胞凋亡”“胰腺微循環(huán)障礙”“氧自由基損傷”等研究理論相繼被提出[2-4]。近年來(lái)，“胰腺微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)”備受廣大學(xué)者重視。研究發(fā)現(xiàn)，胰腺微循環(huán)障礙不僅是急性重癥胰腺炎的致病起因，更是在整個(gè)急性重癥胰腺炎的發(fā)病中作為持續(xù)性的損傷機(jī)理，使患者病情逐漸惡化[5]。改善SAP患者胰腺微循環(huán)障礙是治療急性重癥胰腺炎的臨床手段。我院周德端教授將急性重癥胰腺炎病機(jī)總結(jié)歸納為脾虛且不運(yùn)為本，瘀血阻滯、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制了柴黃清胰活血方，后期經(jīng)加工成為院內(nèi)制劑柴黃清胰活血顆粒，該中成藥用于急性重癥胰腺炎的治療，臨床療效甚為顯著。本研究基于前期研究成果上，通過(guò)搭建急性重癥胰腺炎大鼠模型，其中治療組采用0.2g/mL的柴黃清胰活血顆粒藥物進(jìn)行干預(yù)，于12h、24h分別檢測(cè)血液流變學(xué)變化，ET、NO、PGI2、TXA2在胰腺中的含量及比值的變化，從而深入研究柴黃清胰活血顆粒對(duì)急性重癥胰腺炎模型大鼠胰腺微循環(huán)障礙影響。因?qū)嶒?yàn)過(guò)程中TXA2、PGI2會(huì)迅速降解，不易被試劑檢出，故通常檢測(cè)TXA2、PGI2穩(wěn)定代謝產(chǎn)物血栓素B2(thromboxane B2,TXB2)、6酮前列腺素FIα(6-keto-prostaglandin1α, 6-keto-PGF1α)來(lái)間接反應(yīng)二者的水平。

1 材料與方法

1.1 主要藥物及試劑

柴黃清胰活血顆粒：其處方為：赤芍、黃芩、丹參、生大黃、延胡索、桃仁等。由本院制劑室提供。前期研究證實(shí)：柴黃清胰活血顆粒治療SAP臨床效果呈劑量依賴(lài)性，高劑量(0.2g/100g)療效更好[6]。故本實(shí)驗(yàn)直接用0.2g/100g劑量進(jìn)行干預(yù)。采用九十?dāng)z氏度的蒸餾水與顆粒溶解后配制成0.2g/mL濃度的藥備用。

1.2 方法

選取雄性小鼠48只，體重波動(dòng)于(250±20)g， 通過(guò)電腦隨機(jī)數(shù)字表將48只大鼠隨機(jī)分為：假手術(shù)組(A組)，SAP模型組(B組)，顆粒治療組(C組)。采用3.5%牛磺膽酸鈉制作SAP大鼠模型[6]。于12小時(shí)、24小時(shí)分別處死各組大鼠8只。腹主動(dòng)脈取血并提取胰腺組織。使用生化分析儀檢測(cè)血液變化；利用ELISA法全面檢測(cè)胰腺組織NO、TXB2、ET、6-keto-PGF1α含量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血液流變學(xué)變化

在相同時(shí)間點(diǎn)，B、C組各切變率下的血漿粘度、全血粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)較A組明顯升高(P<0.05)，C組較B組上述指標(biāo)總體下降(P<0.05)。其中干預(yù)24h后，C組較B組血漿粘度值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。12h、24hC組較B組紅細(xì)胞聚集指數(shù)亦下降，但P>0.05的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 血液流變學(xué)測(cè)定(±s)

表1 血液流變學(xué)測(cè)定(±s)

注*：A、B、C組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；#：B、C組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；?：C組與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P >0.05。

組別 時(shí)點(diǎn) 全血粘度 血漿粘度 紅細(xì)胞聚集指數(shù)低切 中切 高切A組 12h 6.67±0.27 5.72±0.28 4.44±0.12 1.30±0.02 7.60±0.15 24h 4.77±0.28 5.80±0.33 4.50±0.13 1.21±0.12 7.78±0.22 B組 12h 7.25±0.25* 6.60±0.54* 4.96±0.18* 1.43±0.07* 8.29±0.24*24h 7.40±0.27* 6.95±0.22* 5.12±0.18* 1.51±0.11* 8.42±0.26*C組 12h 6.99±0.13*# 6.16±0.24*# 4.74±0.17*# 1.35±0.04*# 8.13±0.12*?24h 7.15±0.11*# 6.64±0.14*# 4.96±0.13*# 1.43±0.09*? 8.27±0.04*?

2.2 胰腺組織NO、ET含量及ET/NO比值(簡(jiǎn)稱(chēng)E/N)變化

2.2.1 胰腺組織NO含量

與A組比較，B、C組NO含量均顯著增加(P<0.05)；C組與B組比較，C組NO含量較B組明顯下降(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組大鼠胰腺組織12h、24h NO含量 (μmmol/L,±s)

表2 各組大鼠胰腺組織12h、24h NO含量 (μmmol/L,±s)

注*：A、B、C組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；#：B、C組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

組別 12h 24h A組 21.30±3.32 19.8±3.14 B組 44.55±7.05* 43.20±5.65*C組 31.51±3.215*# 36.00±2.25*#F值 45.917 73.528 P值 <0.001 <0.001

2.2.2 胰腺組織ET含量

B組和C組相同時(shí)間點(diǎn)ET值相對(duì)于A組均呈現(xiàn)明顯增加(P<0.05)，C組ET值相對(duì)于B組的相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)呈現(xiàn)明顯下降(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 各組大鼠胰腺組織12h、24h ET含量(μmmol/L,±s)

表3 各組大鼠胰腺組織12h、24h ET含量(μmmol/L,±s)

注*：A、B、C組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；#：B、C組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

組別 12h 24h A組 60.00±6.55 58.26±6.44 B組 178.30±10.39* 176.39±11.91*C組 108.90±10.37*# 137.26±12.38*#F值 328.277 258.266 P值 <0.001 <0.001

2.2.3 E/N比值的變化

B、C組E/N比值較A組相同時(shí)間點(diǎn)均顯著升高(P<0.05)，C組E/N比值較B組相同時(shí)間點(diǎn)明顯下降(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 各組大鼠12h、24h E/N比值的變化(±s)

表4 各組大鼠12h、24h E/N比值的變化(±s)

注*：A、B、C組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；#： B、C組對(duì)比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

組別 12h 24h A組 2.75±0.19 3.00±0.51 B組 3.87±0.38* 4.28±0.18*C組 3.35±0.51*# 3.91±0.13*#F值 16.967 3.787 P值 <0.05 <0.001

2.3 胰腺組織TXB2、6-keto-PGF1α含量及TXB2/6-keto-PGF1α比值(簡(jiǎn)稱(chēng)T/P比值)的變化

2.3.1 胰腺組織TXB2含量

B、C組TXB2含量較A組明顯升高(P<0.05)，C組TXB2含量較B組相同時(shí)間點(diǎn)降低(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 大鼠各組胰腺組織12h、24hTXB2含量(pg/mL,±s)

表6 大鼠各組胰腺組織12h、24hTXB2含量(pg/mL,±s)

注：*：A、B、C組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；#： B、C組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 12h 24h A組 284.20±18.87 285.10±16.68 B組 635.92±17.08* 899.21±37.41*C組 440.78±18.47*# 563.46±25.84*#F值 619.953 967.807 P值 <0.001 <0.001

2.3.2 胰腺組織6-keto-PGF1α含量

相同時(shí)間點(diǎn)，B組及C組6-keto-PGF1α含量較A組升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，C組6-keto-PGF1α含量較B組明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 各組大鼠胰腺組織12h、24h6-keto-PGF1α含量(pg/mL,±s)

表5 各組大鼠胰腺組織12h、24h6-keto-PGF1α含量(pg/mL,±s)

注*：A、B、C組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；#： B、C組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

組別 12h 24h A組 236.93±37.71 268.74±18.76 B組 309.93±17.29* 356.78±29.98*C組 281.54±16.02*# 296.07±25.39*#F值 24.457 26.430 P值 <0.001 <0.001

2.3.3 T/P比值的變化

B組、C組T/P比值較A組升高(P<0.05)，C組相同時(shí)間點(diǎn)T/P比值較B組下降(P<0.05)，見(jiàn)表7。

表7 各組大鼠胰腺組織12h、24h T/P比值(±s)

表7 各組大鼠胰腺組織12h、24h T/P比值(±s)

注*：A、B、C組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；#：B、C組對(duì)比比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

組別 12h 24h A組 1.05±0.05 1.07±0.01 B組 2.17±0.27* 2.53±0.19*C組 1.64±0.13*# 1.91±0.13*#F值 80.969 202.155 P值 <0.05 <0.05

3 討論

近年來(lái)，胰腺微循環(huán)障礙理論逐漸被廣大學(xué)者認(rèn)為是急性重癥胰腺炎的重要致病機(jī)理之一。因此，采用中西醫(yī)結(jié)合方式改善胰腺微循環(huán)障礙已成為SAP的重要治療方案。SAP時(shí)胰腺組織受缺血缺氧刺激，胰腺小動(dòng)脈括約肌發(fā)生痙攣，大量炎性介質(zhì)產(chǎn)生并釋放入血，進(jìn)一步破壞內(nèi)皮完整性，內(nèi)皮破壞后可促使內(nèi)皮細(xì)胞分泌如TXA2、PGI2、NO、ET等血管活性物質(zhì)[7]。NO、ET是一對(duì)重要的血管活性物質(zhì)，具有雙向調(diào)節(jié)血管張力的作用。其中，ET為現(xiàn)在人們知曉的最厲害的血管收縮肽，幾乎可以收縮所有的動(dòng)靜脈[8]。重癥急性胰腺炎發(fā)生時(shí)會(huì)使ET引發(fā)釋放，從而導(dǎo)致胰腺的微血管進(jìn)行收縮，從而加重組織缺氧、缺血。NO是一種強(qiáng)力效果的血管舒張劑，SAP時(shí)因炎癥的影響，巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等會(huì)產(chǎn)生NO，NO主要拮抗ET的發(fā)揮作用[9]。研究表明，ET/NO比值不平衡在胰腺微循環(huán)障礙的作用往往比NO、ET值變化更為重要[10]。除NO、ET外，PGI2、TXA2也是現(xiàn)在使用頻繁的活性血管物質(zhì)。體循環(huán)出現(xiàn)缺血缺氧時(shí)，在凝血酶、環(huán)氧合酶作用下，機(jī)體產(chǎn)生大量的PGI2、TXA2，共同進(jìn)行胰腺微循環(huán)障礙調(diào)節(jié)[11-12]。SAP時(shí)，TXA2的作用，致血小板變形、聚集，從而引發(fā)凝血功能障礙，造成胰腺組織缺氧缺血加重[13]。PGI2是一種血管舒張劑，能拮抗TXA2的縮血管作用。研究表明，純粹的抑制TXA2合成不會(huì)明顯提高SAP患者生存時(shí)間，下調(diào)血漿或組織中的TXA2/PGI2的比值對(duì)于治療SAP顯得更為重要[14-15]。

傳統(tǒng)的中國(guó)醫(yī)藥學(xué)中把“急性重癥胰腺炎”病癥列入“腹痛”“脾心痛”等范疇。其病機(jī)主要為濕熱、氣滯、血瘀。其中，血瘀是濕熱、氣滯、毒結(jié)發(fā)展的必然結(jié)果，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)類(lèi)似。近年來(lái)，中醫(yī)中藥已成為SAP治療方案中的重要組成部分，發(fā)揮著舉足輕重的作用。前期研究表明，柴黃清胰活血顆粒作為處方診治重癥急性胰腺炎臨床效果明顯，能改善患者腹痛、腹脹等癥狀體征，縮短患者住院天數(shù)，提高急性重癥胰腺炎患者的臨床療效[16]。柴黃清胰活血顆粒組方中大部分藥物均有活血化瘀的作用，因此推測(cè)它的機(jī)理與改善微循環(huán)障礙有聯(lián)系。

本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，B、C兩組各切變率下的全血粘度值、血漿粘度值及紅細(xì)胞聚集指數(shù)均高于A組，提示SAP大鼠存在血液流變學(xué)改變；與B組比較，C組不同切變率下的全血粘度、血漿粘度均顯著下降，表明柴黃清胰活血顆粒能明顯改變急性重癥胰腺炎模型大鼠循環(huán)障礙。實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)：B、C組ET/NO、TXA2/PGI2比值均較A組明顯升高；C組ET/NO、TXA2/PGI2比值明顯低于B組，且C組比值逐漸趨于正常比值。表明柴黃清胰活血顆?？赡芾谜{(diào)整ET/NO、TXA2/PGI2比值，改變血液流變學(xué)變化，最終改變SAP微循環(huán)障礙，這是其診治重癥急性胰腺炎的重要機(jī)理。