曾健 袁德超 李英 周玉蘭 姚渾鴻 周歡 楊基蘭

(自貢市第四人民醫(yī)院，四川 自貢 643000)

腕管綜合征(Carpal tunnel syndrome,CTS)是周圍神經(jīng)卡壓中最為常見的疾病，主要原因是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓[1]，引起正中神經(jīng)所支配區(qū)域感覺異常與運動障礙。CTS的治療方法主要為保守治療和手術治療：保守治療主要為支具治療，局部注射糖皮質(zhì)激素治療等[2]；外科治療主要是切割腕橫韌帶松解正中神經(jīng)。然而，單純的保守治療效果常常不佳，手術治療效果明顯但術后創(chuàng)傷大，術后發(fā)生二次卡壓的風險仍然存在。目前國內(nèi)外運用超聲引導下治療CTS的主要手段為單純的生理鹽水分離正中神經(jīng)，部分學者聯(lián)合腕管內(nèi)皮質(zhì)類固醇的藥物注射治療均證實了正中神經(jīng)水分離治療CTS安全有效，聯(lián)合藥物注射效果相比單純生理鹽水注射明顯[3-4]，但部分患者因存在腕橫韌帶增厚遠期效果欠佳[5]。因此，本研究采用超聲引導下腕管內(nèi)正中神經(jīng)藥物水分離聯(lián)合針刺松解腕橫韌帶評估治療輕中度CTS的療效，探索聯(lián)合針刺松解腕橫韌帶療效是否優(yōu)于單純正中神經(jīng)藥物水分離，是否具有更好的遠期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月～2021年6月于我院就診經(jīng)臨床及電生理確診的輕中度CTS患者38例(雙腕患者4例)，共42只患腕(左腕16只，右舜26只)。其中男性7例，女性31例，年齡31～65歲，平均(48.7±7.9)歲，病程8～18月，平均(12.9±2.7)月。納入標準：經(jīng)臨床及電生理確診的輕中度CTS，且證實存在腕橫韌帶增厚，CTS的分度采用顧玉東[6]腕管綜合征臨床分型，即輕度：正中神經(jīng)支配區(qū)稍麻木，無大魚際肌萎縮及拇指對掌功能障礙，兩點辨別覺(2-PD)<4 mm，末端運動電位潛伏期(DML)<4.5 ms；中度：正中神經(jīng)支配區(qū)麻木，感覺減退，無大魚際肌萎縮及拇指對掌功能障礙，2-PD>4 mm，DML>4.5 ms；重度：正中神經(jīng)支配區(qū)明顯麻木，感覺消失，有大魚際肌萎縮及拇指對掌功能障礙，2-PD>10 mm，DML>10 ms。排除標準：糖尿病等全身性疾病誘發(fā)的CTS，腕管解剖變異、外傷、腕關節(jié)異物占位、腕關節(jié)手術等引發(fā)的CTS；經(jīng)臨床或電生理確診的重度CTS，對麻藥及類固醇藥物過敏者；嚴重的心肺功能疾病不能耐受手術及手術不能配合者。將符合條件的患者分為觀察組(22只患腕)和對照組(20只患腕)(如存在同一患者雙腕病變，均分到同一組)。觀察組采用超聲引導下腕管內(nèi)正中神經(jīng)藥物水分離聯(lián)合針刺松解腕橫韌帶治療，對照組僅進行超聲引導下腕管內(nèi)正中神經(jīng)藥物水分離治療。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，并簽訂知情同意書。

1.2 儀器設備 Philips EPIQ 7C超聲診斷儀器，淺表探頭頻率3～12 MHz，檢查條件為淺表肌骨模式。

1.3 操作流程 所有患者術前進行Boston腕管量表(BCTQ)填寫并簽署知情同意書，先行常規(guī)超聲檢查，面向操作者取坐位，患腕平放于治療臺上，掌面向上，腕下墊一包紙巾。探頭放于手腕部橫切腕管，豌豆骨水平測量正中神經(jīng)最大橫截面積和鉤骨水平測量正中神經(jīng)前后徑、橫徑及腕橫韌帶厚度，計算正中神經(jīng)扁平率(正中神經(jīng)橫徑/前后徑)。探頭旋轉(zhuǎn)90°，縱切正中神經(jīng)并顯示其鉤骨水平神經(jīng)受壓變細的位置及淺面腕橫韌帶，在此切面上近端標記進針點，以進針點為中心常規(guī)消毒皮膚，操作者帶無菌手套，將無菌探頭套罩在涂有耦合劑的探頭上，用碘伏涂抹于無菌套和皮膚間作為耦合劑。

觀察組：將裝有4 mL局麻藥(2%利多卡因針注射液2 mL、0.9%氯化鈉注射液2 mL)的5 mL針筒針尖以15°～20°刺入成像平面進行局麻，并在正中神經(jīng)淺面注射使其與淺面的腕橫韌帶之間形成水分離帶，起到針刺腕橫韌帶時保護神經(jīng)的作用。當麻醉作用起效后，在超聲顯示屏動態(tài)觀察針尖和針體，針尖反復從近端向遠端針刺腕橫韌帶，直至針尖可輕松穿過腕橫韌帶認為松解完全。最后將裝有1.5 mL混合液(2%利多卡因注射液0.5 mL、0.9%氯化鈉注射液0.5 mL和曲安奈德0.5 mL)的5 mL針筒連接到之前的針頭上，將其注射到正中神經(jīng)周圍后退針，見圖1～3。針孔按壓3～5 min，敷料或創(chuàng)口貼外敷，2 d不沾水，預防感染。對照組操作同上，但不進行針刺松解腕橫韌帶操作步驟。操作結束后，囑患者休息30 min后復查超聲操作區(qū)域有無出血等并發(fā)癥。以上所有操作均由同兩名經(jīng)驗豐富的肌骨亞專業(yè)成員配合完成。

圖1 正中神經(jīng)縱切面，注射類固醇生理鹽水分離正中神經(jīng)

圖2 正中神經(jīng)橫切面，類固醇生理鹽水包饒MN

圖3 正中神經(jīng)縱切面，針刺松解腕橫韌帶

1.4 療效評估 于術后3、6月分別對兩組進行BCTQ量表評分、電生理及超聲評估。組內(nèi)進行治療前、治療后各時間段之間療效對比，組間進行同一時間段療效對比。

1.4.1 BCTQ量表評分 BCTQ量表包含癥狀嚴重性量表(SSS)和功能狀態(tài)量表(FSS)兩部分。癥狀嚴重性量表內(nèi)包含11個調(diào)查項目，每個項目設立5個選項，表示嚴重程度(1～5分)，癥狀越嚴重分值越高。功能狀態(tài)量表包含8個調(diào)查項目，每個項目設立5個選項，反映腕部的功能狀態(tài)(1～5分)，功能越差評分越高。所得量表評分進行量化取平均值(得分總和/項目數(shù))。

1.4.2 神經(jīng)電生理檢測正中神經(jīng)內(nèi)容 采用神經(jīng)電生理檢測正中神經(jīng)遠端運動潛伏期(DML)和感覺傳導速度(SCV)。

1.4.3 超聲評估腕管內(nèi)正中神經(jīng)CSA及扁平率 采用高頻超聲于豌豆骨水平測量正中神經(jīng)最大橫截面積和鉤骨水平測量正中神經(jīng)橫徑和前后徑，計算正中神經(jīng)扁平率(正中神經(jīng)橫徑/前后徑)，每個指標測量3次后取平均值。

2 結果

2.1 兩組基本數(shù)據(jù)特征比較 兩組的性別、年齡、病程、患腕側數(shù)及治療前SSS、FSS、SCV、DML、CSA、正中神經(jīng)扁平率比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本數(shù)據(jù)特征

2.2 兩組BCTQ量表SSS及FSS評分 兩組治療后相對于治療前SSS及FSS評分均有改善(P<0.05)；觀察組治療6個月時SSS及FSS評分均較治療3個月時持續(xù)改善(P<0.05)，而對照組治療6個月時SSS及FSS評分均較治療3個月時無明顯改善(P>0.05)；觀察組在治療后的3個月及6個月SSS及FSS評分較對照組同一時間段改善明顯(P<0.05)，見表2。

表2 BCTQ量表SSS及FSS評分分)

2.3 兩組SCV及DML比較 由于部分患者因經(jīng)濟原因未行電生理檢查，所以僅有36份有效數(shù)據(jù)。觀察組SCV及DML治療后較治療前均明顯改善(P<0.05)，且治療6個月時較治療3個月時改善明顯(P<0.05)；對照組SCV及DML治療后較治療前均有改善(P<0.05)，但是治療3個月與治療6個月比較無明顯差異(P>0.05)；觀察組在治療后的3個月及6個月SCV及DML較對照組同一時間段改善明顯(P<0.05)，見表3。

表3 神經(jīng)電生理SCV及

2.4 兩組腕管內(nèi)正中神經(jīng)CSA及扁平率比較 兩組治療后相對于治療前CSA及扁平率均明顯改善(P<0.05)；觀察組治療6個月時CSA及扁平率均較治療3個月時持續(xù)改善(P<0.05)，而對照組治療6個月時CSA及扁平率均較治療3個月時無明顯改善(P>0.05)；觀察組在治療后3個月時CSA及扁平率較對照組改善不明顯(P>0.05)，治療6個月時CSA及扁平率較對照組改善明顯(P<0.05)，見表4。

表4 超聲評估腕管內(nèi)正中神經(jīng)CSA及扁平率

3 討論

CTS的治療方式主要為保守治療和手術治療。目前手術方式包括經(jīng)典的開放手術、內(nèi)鏡手術及微創(chuàng)小切口手術，其目的主要是松解腕橫韌帶，且70%～90%的患者術后可獲得持久的滿意效果[7]。術后并發(fā)癥主要為神經(jīng)損傷、腕橫韌帶松解不徹底、術后瘢痕疼痛、神經(jīng)二次粘連等，特別是內(nèi)鏡手術和微創(chuàng)小切口手術，由于視野有限相對增加了神經(jīng)血管損傷的風險[8]。顧玉東[6]研究建議重度CTS首先推薦手術治療。輕中度的CTS可以先選擇保守治療，主要包括物理治療、支具治療、口服藥物治療、中醫(yī)治療和局部藥物注射等[9]。有研究表明保守治療通?？稍?～6周內(nèi)改善癥狀，3個月內(nèi)效果達到最佳[10]；與外科手術相比，局部注射藥物可以較快改善臨床癥狀[11]，其微創(chuàng)、低成本和低并發(fā)癥發(fā)生率使其成為CTS的初始治療方法[12]。國外學者發(fā)現(xiàn)，與口服類固醇相比，局部注射類固醇在3個月內(nèi)可明顯改善臨床癥狀，但半年后與口服藥物治療、支具治療等相比并不能明顯改善臨床癥狀[13]。本研究結果也表明對照組局部注射類固醇后3個月、6個月的SSS、FSS、SCV、DML、CSA及正中神經(jīng)扁平率均較治療前改善(P<0.05)，但治療6個月后相比治療3個月后SSS、FSS、SCV、DML、CSA及正中神經(jīng)扁平率均無進一步的改善，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明局部注射類固醇可以短時間改善臨床癥狀，但不能持續(xù)改善臨床癥狀，其可能原因是未松解腕橫韌帶。趙水寧[14]更換富血小板血漿對32只中度CTS患腕進行注射治療同樣也在半年后不能達到理想效果；且多項研究發(fā)現(xiàn)部分患者在接受類似局部注射藥物治療后半年或1年后進行了手術治療[5，15-16]。Evers等[17]通過對856例患腕進行類固醇注射治療并進行了超過1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，更大劑量的類固醇注射可以延長復發(fā)時間，且非超聲引導下治療及重度CTS的復發(fā)率大大增加。為此，本研究設計了腕管內(nèi)注射類固醇藥物分離觀察正中神經(jīng)聯(lián)合針刺松解腕橫韌帶治療CTS，結果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合針刺松解腕橫韌帶可明顯改善臨床癥狀，治療后3個月、6個月SSS、FSS、SCV、DML、CSA及正中神經(jīng)扁平率與治療前比較差異明顯(P<0.05)，且治療6個月后相對治療3個月后SSS、FSS、SCV、DML、CSA及正中神經(jīng)扁平率持續(xù)改善(P<0.05)。在治療后6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組的SSS、FSS、SCV、DML、CSA及正中神經(jīng)扁平率較對照組均在同一時段改善明顯(P<0.05)，說明腕管內(nèi)類固醇注射聯(lián)合腕橫韌帶松解可有效持續(xù)改善CTS癥狀，且明顯優(yōu)于單純腕管內(nèi)注射類固醇治療。本研究設計方法與Zhang等[18]研究類似，結果顯示在治療1個月內(nèi)患者的療效改善主要是類固醇作用，而治療3個月后腕橫韌帶松解成為了CTS患者癥狀持續(xù)改善的主導因素。Guo等[19]通過對50例輕中度CTS患腕行腕橫韌帶針刺松解后3個月隨訪結果發(fā)現(xiàn)，針刺松解腕橫韌帶可有效改善臨床癥狀，且腕橫韌帶松解聯(lián)合類固醇注射效果明顯優(yōu)于單純腕橫韌帶松解。類固醇可以有效減輕正中神經(jīng)的腫脹程度，生理鹽水注射到神經(jīng)周圍起到了神經(jīng)分離的作用，從而增加了正中神經(jīng)的滑動性[20]。由此可見，腕管內(nèi)類固醇水分離正中神經(jīng)聯(lián)合腕橫韌帶松解是輕中度CTS患者非常值得推薦的治療方法。

本研究未出現(xiàn)神經(jīng)損傷或感染等并發(fā)癥，僅兩例患者在進行腕橫韌帶針刺松解釋放后出現(xiàn)了腕部明顯疼痛，但均在術后休息觀察1 h內(nèi)疼痛緩解，1天后疼痛基本消失。未損傷神經(jīng)的可能原因是首先我們運用了超聲實時監(jiān)測，可以在注射類固醇水分離正中神經(jīng)及松解腕橫韌帶時全程顯示針尖，其次在進行腕橫韌帶松解前在正中神經(jīng)與腕橫韌帶之間預先進行了生理鹽水隔離，在松解腕橫韌帶時可以有效保護正中神經(jīng)。超聲可以清楚顯示腕管內(nèi)的解剖結構，可觀察到正中神經(jīng)受卡壓的部位及腫脹程度，并對部分CTS的病因進行明確[21-22]。紀柳[23]研究發(fā)現(xiàn)超聲測量正中神經(jīng)的CSA及扁平率可以有效反映CTS的嚴重程度，可輔助臨床更準確的對其嚴重程度進行識別。超聲可實時動態(tài)顯示手指運動過程中正中神經(jīng)的活動性，公春麗[24]通過手指主動伸屈運動過程中對正中神經(jīng)橫向位移的測量，證實腕管內(nèi)正中神經(jīng)的橫向位移(橫向滑動)變化與CTS的存在及其嚴重程度有關。超聲引導下的腕管內(nèi)注射藥物及腕橫韌帶松解安全可行，可大大提高穿刺注射及腕橫韌帶松解的成功率，減少神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[25]。Roh[26]通過一項對84例患者隨機行超聲引導下腕管內(nèi)注射藥物對比直接體表標志定位注射藥物的研究，發(fā)現(xiàn)兩種方式6 個月的隨訪均可有效地改善患者的臨床癥狀，但超聲引導下腕管內(nèi)注射藥物組的正中神經(jīng)損傷等并發(fā)癥明顯低于直接體表標志定位注射藥物組，證實了超聲引導下腕管內(nèi)操作的優(yōu)勢。

本研究仍存在一些不足：首先研究的兩本量過少且并未對研究中的輕中度CTS患者疾病嚴重程度再進行更加詳細的分組；其次，納入研究的這些患者術后只囑咐了隨訪的6個月內(nèi)不能進行其它可能改善CTS的治療方案，但未對其休息時間進行嚴格控制，患者癥狀緩解后繼續(xù)進行日常的工作及生活，可能使CTS的癥狀反復或加重；最后，本研究術后只進行了術后第3個月和第6個月時候的隨訪觀察，治療后3個月內(nèi)疾病改善的最初時間點及各個時段起主導作用的干預手段不能明確，治療后6個月到更長時間兩組的疾病演變亦屬未知。以上這些都可能導致本研究結果與實際產(chǎn)生偏移，可在今后的研究中進一步完善和探討。

4 結論

腕管內(nèi)藥物水分離正中神經(jīng)聯(lián)合針刺松解腕橫韌帶較單純腕管內(nèi)藥物水分離正中神經(jīng)更能持續(xù)有效改善輕中度CTS患者癥狀，具有更好的遠期療效，實時超聲引導確保了操作的安全性及準確性，腕橫韌帶松解前預先的水分離正中神經(jīng)與腕橫韌帶可以有效保護神經(jīng)，可在臨床推廣。