陳琳 趙永紅 張仟希 陳玲婷 翁家俊 楊宜花 朱海燕

1.江西省贛州市瑞金中醫(yī)院內(nèi)科，江西瑞金 342500；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院，江西南昌 330004；3.南昌醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，江西南昌 330004；4.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部中醫(yī)藥臨床醫(yī)學(xué)院（西苑），北京 100091；5.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川成都 611137

柴胡，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，謂之“味苦，平。主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。柴胡性輕清升散，又善疏泄?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡具有抗抑郁、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、護(hù)肝等作用。臨床主要用于酒精性肝炎、肝硬化、急性胰腺炎、2型糖尿病等的治療，應(yīng)用極為廣泛。龔?fù)①t為江西十大名醫(yī)之首，被譽(yù)為“醫(yī)林狀元”，其精研醫(yī)理，通曉諸科，著作頗豐，其中《壽世保元》聞名海外，在日本醫(yī)界被奉為圭臬。龔?fù)①t在《壽世保元》中言柴胡“味苦，能瀉肝火，治寒熱往來，瘧疾均可”。其善用柴胡輕清升散疏泄之性，配伍補(bǔ)虛藥、清熱藥、理氣藥、解表藥等，治療傷寒、月經(jīng)不調(diào)、發(fā)熱、耳病等病癥，療效顯著。今筆者嘗試分析柴胡在《壽世保元》中的配伍規(guī)律、功效主治及臨床應(yīng)用，以探討龔氏臨證應(yīng)用柴胡的特色和思想。

1 資料與方法

1.1 資料來源與錄用規(guī)則

全部資料均來源于龔?fù)①t《壽世保元》中所含柴胡之處方，納入方劑為其中含有柴胡者，且均有明確的主治、功效和分類的論述，劑型不限。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化

根據(jù)全國高等中醫(yī)藥院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》《中藥大辭典》《中華人民共和國藥典2020 年版》規(guī)范藥物名稱，若藥物只因產(chǎn)地不同、炮制方法不同、名稱不同，則不予以區(qū)分，都?xì)w為同種藥物，如鼠黏子規(guī)范為牛蒡子，元胡索規(guī)范為延胡索，濃樸規(guī)范為厚樸。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

建立《壽世保元》中所有含有柴胡的方藥數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Excel 2010 記錄數(shù)據(jù)，并使用SPSS 26.0 對數(shù)據(jù)里的高頻藥物及高頻病癥等進(jìn)行分析。采用SPSS Modeler18.0 軟件的Apriori算法對藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，將最小支持度設(shè)置為25%、最小置信度設(shè)置為80%，提升度（L）設(shè)置為大于1.0，從而得到《壽世保元》中柴胡常用配伍藥物。

2 結(jié)果

2.1 高頻用藥分析

《壽世保元》中185 首含有柴胡的方劑共含有165 味中藥，累計頻次2095 次，其中高頻藥物（頻次≥27 次）共18 味，累計使用頻次1353 次。在18味高頻藥物中，與柴胡相伍頻次最高的是甘草162次（87.57%），其次是當(dāng)歸121 次（65.41%）、人參116 次（62.70%），其余藥物配伍使用總次數(shù)少于900次，見表1。

表1 含柴胡方劑的常用藥物使用頻次（頻次≥27 次）

2.2 高頻主治病癥分析

在《壽世保元》含柴胡方劑中，收入185 首方藥治法，病癥分類根據(jù)《壽世保元》目錄有85 種，總頻次為233 次，其中主治最多病癥前4 項(xiàng)依次為傷寒25 次（10.73%）、調(diào)經(jīng)9 次（3.86%）、發(fā)熱9次（3.86%）、耳病9 次（3.86%），其余病癥皆≤8次，見表2。采用Apriori 算法，通過不斷提升支持度對所得藥組以網(wǎng)絡(luò)圖形式進(jìn)行簡化。①傷寒：當(dāng)設(shè)置支持度≥50%時，核心藥物組合為“柴胡–甘草–人參–黃芩”，見圖1；②調(diào)經(jīng)：當(dāng)設(shè)置支持度≥100%時，核心藥物組合為“柴胡–當(dāng)歸–甘草”，見圖2；③發(fā)熱：當(dāng)設(shè)置支持度≥60%時，核心藥物組合為“柴胡–當(dāng)歸–人參–甘草”，見圖3；④耳病：當(dāng)設(shè)置支持度≥60%時，核心藥物組合為“柴胡–當(dāng)歸–人參–甘草”，與發(fā)熱病癥核心藥組一致，見圖4。

圖1 傷寒藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖（支持度≥25%，置信度≥80%）

圖2 調(diào)經(jīng)藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖（支持度≥50%，置信度≥80%）

圖3 發(fā)熱藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖（支持度≥30%，置信度≥80%）

圖4 耳病藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖（支持度≥30%，置信度≥80%）

表2 含柴胡方劑主治疾病分布表（頻次≥4 次）

3 討論

3.1 傷寒用藥分析

龔?fù)①t在《萬病回春》中提到，機(jī)體傷寒，感受寒邪，秋冬霜雪皆為寒邪，但又因機(jī)體狀態(tài)及邪氣深淺不同有感邪深淺之分。其認(rèn)為人在七情郁結(jié)、飲食勞役之后正氣虧虛，肌腠疏松，以致寒邪入里感受傷寒，而傷寒病癥由經(jīng)絡(luò)傳變，由于素體氣血虛弱，故而寒邪直接侵犯少陽臟腑。少陽主樞，內(nèi)合三焦、膽，與心包、肝相表里，于半表半里之間，邪入少陽，導(dǎo)致少陽樞機(jī)不利，出現(xiàn)寒熱往來、口苦、咽干等癥狀。龔?fù)①t《壽世保元》含柴胡的方劑中，主治傷寒病癥常與黃芩配伍使用，其中25 首主治傷寒病癥的方劑中14 首含有黃芩。由圖1 可知，傷寒用藥關(guān)聯(lián)支持度最高的核心藥物為“柴胡–黃芩–人參–甘草”組合，柴胡辛散解肌主升，疏發(fā)肝氣；黃芩清瀉里熱主降，使膽火下降，既可通達(dá)與陽相爭之外寒，又可清瀉與陰相爭之內(nèi)熱，氣機(jī)暢達(dá)，少陽樞機(jī)得利。龔?fù)①t認(rèn)為傷寒病癥多挾正氣內(nèi)傷，故常配伍人參、甘草補(bǔ)益脾胃，以扶正氣；四藥相合既可驅(qū)邪外出，又可防止邪氣內(nèi)陷。此外，龔?fù)①t《壽世保元》主治傷寒病癥含柴胡的方劑中，常配伍茵陳、滑石、木通治療傷寒發(fā)黃者；配伍大黃、枳實(shí)、芒硝治療傷寒熱蓄膀胱身目發(fā)黃者；配伍黃芩、梔子治療傷寒衄血不止者；配伍玄參、知母、石膏治療傷寒發(fā)斑者。

3.2 月經(jīng)不調(diào)用藥分析

《素問·上古天真論》云：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，交感則有子矣。”女子以肝為先天，肝主藏血，氣血充盈，任脈通暢、太沖脈管充盈則月經(jīng)如期而至。龔?fù)①t認(rèn)為“婦人諸病者，多是氣盛而血虛也”。因此在《壽世保元》含柴胡的方劑中，主治月經(jīng)不調(diào)病癥常與當(dāng)歸配伍使用，其中9 首主治月經(jīng)不調(diào)病癥方中包含當(dāng)歸。由圖2 可知，月經(jīng)不調(diào)病癥用藥關(guān)聯(lián)支持度最高的核心藥物為“柴胡–當(dāng)歸–甘草”，女子屬陰，易生氣郁，氣郁則血瘀，瘀而不行則致血虛。柴胡辛散氣升，以順肝性，使肝不郁；當(dāng)歸甘溫氣辛，以養(yǎng)肝血，使肝體得以濡養(yǎng)?！侗静菝审堋氛J(rèn)為當(dāng)歸“能逐瘀血，生新血，使血脈通暢，與氣并行，周流不息”，與高頻用藥結(jié)果相一致。同時，白術(shù)、熟地黃、川芎亦為龔?fù)①t治療月經(jīng)不調(diào)的常用配伍，當(dāng)歸甘溫和血，川芎辛溫活血，熟地黃甘平補(bǔ)血，三者并用共奏補(bǔ)而不滯、行而不傷之功。《本草綱目》曰：“脾惡濕，濕勝則氣不得旋化，津何由生？故曰：膀胱者，津液之府，氣化則能出焉。用白術(shù)以除其濕，則氣得周流而津液生矣?！敝T藥共用，使氣血生化有源?，F(xiàn)代藥理研究表明，給予環(huán)磷酰胺致骨髓抑制小鼠當(dāng)歸多糖灌胃，可明顯升高小鼠紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板水平，同時增加免疫球蛋白G、免疫球蛋白M 含量，促進(jìn)造血系統(tǒng)恢復(fù)及增強(qiáng)免疫功能。

3.3 發(fā)熱用藥分析

《壽世保元》曰：“夫發(fā)熱者，非止一端，雜病中俱有發(fā)熱……蓋病有虛實(shí)寒熱不同，豈可一例而治耶！”《壽世保元》含柴胡的方劑中，主治發(fā)熱病癥常與補(bǔ)益藥配伍使用，用于治療虛證所致發(fā)熱。由圖3 可知，發(fā)熱病癥用藥關(guān)聯(lián)支持度最高的核心藥物為“柴胡–人參–當(dāng)歸–甘草”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！比梭w內(nèi)傷勞倦，則谷氣不盛形體衰少，脾胃氣血不足，運(yùn)化無力，津液不能上輸于肺，使痰濁內(nèi)生；脾胃氣血不足，則肝血不足無以養(yǎng)肝，而致肝郁化火，氣機(jī)失調(diào)，血液無以運(yùn)化，從而導(dǎo)致氣滯血瘀，郁而化熱，火熱內(nèi)生，表現(xiàn)為發(fā)熱。因此在治療發(fā)熱病癥時配伍人參補(bǔ)益脾氣，脾胃之氣健旺則運(yùn)化復(fù)常，同時配伍柴胡以調(diào)暢脾胃肝膽氣機(jī)，以促進(jìn)氣機(jī)升降調(diào)和，配伍當(dāng)歸養(yǎng)血，諸藥合用共奏調(diào)暢氣機(jī)，養(yǎng)血柔肝，健脾益氣，資生氣血之功效。此外，運(yùn)用柴胡主治發(fā)熱病癥還常與黃芩配伍使用，其中9首主治發(fā)熱病癥方中4 首含有黃芩，《本草匯言》云：“清肌退熱，柴胡最佳，然無黃芩不能涼肌達(dá)表?！闭f明柴胡與黃芩配伍在退熱方面有協(xié)同作用。在對柴胡、黃芩退熱有效成分和作用機(jī)制的研究中，發(fā)現(xiàn)皂苷類和黃酮類化合物是柴胡、黃芩水提液中退熱的主要效應(yīng)物質(zhì)，其退熱機(jī)制主要涉及體溫中樞對前列腺素E、環(huán)磷酸腺苷的調(diào)節(jié)及抑制內(nèi)生致熱原的合成和釋放。

3.4 耳病用藥分析

現(xiàn)代醫(yī)家常認(rèn)為，耳病虛證責(zé)之于腎臟精氣虧虛，實(shí)證責(zé)之于少陽邪氣之實(shí)，多因肝膽火熱之邪上炎，導(dǎo)致清竅不利，多表現(xiàn)為耳鳴耳聾或耳出膿汁。龔?fù)①t認(rèn)為：“耳者屬腎，而開竅于少陽之部，通會于手三陽之間，坎離交則聚氣以司聰，以善聽也?！惫势渲委煻《鄰哪I、肝膽論治。由圖4可知，主治耳病病癥用藥關(guān)聯(lián)支持度最高的核心藥物為“柴胡–人參–當(dāng)歸–甘草”?！独硖撛b》曰：“人參，大補(bǔ)元?dú)?，沖和粹美，不偏不倚?！比藚w脾肺經(jīng)，具有大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)益脾肺之功，元?dú)飧I精，從歸經(jīng)看，人參雖不歸腎經(jīng)，無直接補(bǔ)益腎臟之功效，但可補(bǔ)益脾肺之氣，脾肺之氣充足則脾胃運(yùn)化水谷精微，氣血得以化生，肺臟宣發(fā)肅降后到達(dá)全身，大補(bǔ)后天之氣以充養(yǎng)先天之氣；元?dú)獬鋭t腎精足，耳竅得以濡養(yǎng)，同時配伍白術(shù)、茯苓、甘草助人參健運(yùn)脾氣；配伍柴胡、黃芩、梔子以清瀉肝膽火熱，清利肝膽濕熱，使肝木得疏，配伍當(dāng)歸以養(yǎng)肝血，與“兩脅下痛引小腹善怒，氣逆則頭眩，耳聾不聰，頰腫，是肝氣之實(shí)也，則宜瀉之”的觀點(diǎn)相一致。

綜上所述，通過整理和分析龔?fù)①t《壽世保元》應(yīng)用柴胡的方劑，發(fā)現(xiàn)柴胡具有辛溫發(fā)汗、疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)、疏泄肝膽等功效，主治傷寒、月經(jīng)不調(diào)、發(fā)熱、耳病等多種病癥，其中用于主治傷寒的頻次最多，其次為月經(jīng)不調(diào)、發(fā)熱和耳病。本研究以單味藥為切入點(diǎn)，從多方面探討龔?fù)①t醫(yī)家的臨床學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)其診治思想，旨在為臨床用藥提供思路。