廖春來 李裕標 黃夢全 郭乃銘 彭俊 賴秋練

中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院骨科，廣東廣州 510602

骨質疏松性椎體壓縮性骨折是老年人常見的骨折類型，如果采用保守治療將嚴重降低生活質量。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）成為治療此類骨折的常用手段之一。本研究探討單側椎弓根入路PKP 治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效及其影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年2 月中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院收治的老年骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者67 例為研究對象。納入標準：①年齡≥50 歲；②主要癥狀為腰背痛，對應節(jié)段的棘突壓痛或叩擊痛；③伴有或不伴有外傷史；④影像學檢查符合骨質疏松癥；⑤磁共振成像提示為新鮮骨折，或陳舊性骨折腰背疼痛明顯的患者。排除標準：①高能量所致創(chuàng)傷，椎管內(nèi)有碎骨塊，或椎間盤及韌帶不穩(wěn)定，骨折需內(nèi)固定者；②椎管后緣骨皮質破裂；③神經(jīng)損傷需行椎管減壓；④影像學檢查排除骨質疏松者；⑤腫瘤、結核等所致的病理性骨折；⑥磁共振成像提示為陳舊性骨折，且無明確腰背痛者；⑦合并嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙、精神異常等手術禁忌證；⑧病歷資料不完整或術后隨訪時間不足12 個月者。納入患者男28 例，女39 例；年齡51～82 歲，平均（62.4±6.7）歲；單個或多個椎體骨折，T～L45 例，L～L22 例；病程1～30d，平均（7.0±2.6）d；有明確外傷史43 例，自覺無外傷史24 例。本研究通過中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院倫理學委員會審議（批件號：17–12–73），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

患者俯臥，墊枕使腹部懸空，C 臂X 線透視定位手術椎體，選取左側椎弓環(huán)外上方約10 點位置，棘突旁開2～3cm，2%利多卡因局部逐層浸潤麻醉，操作在C 臂X 線透視引導下進行，穿刺針與矢狀面成10°～15°（可根據(jù)透視適當增大外展角），從椎弓根環(huán)形影外上緣進入，確保針尖到達椎體后緣時正位X 線顯示不超越椎弓根環(huán)形影內(nèi)側緣，側位X線顯示針尖位于椎弓根軸線中央，進針至椎體前中1/3 時，針尖位于椎弓根影內(nèi)側皮質與棘突中線之間，或略超過中線（不強求超過中線）。取出針芯，沿工作套管置入手鉆，鉆至椎體前緣后方0.5～1.0cm處，取出手鉆后探針探查前壁完整性，置入帶有顯影劑的可擴張球囊，C 臂X 線透視下緩慢加壓，球囊擴張至椎體高度恢復良好或球囊抵至椎體上或下終板時，停止加壓取出球囊。將骨水泥于拉絲末期注入椎體內(nèi)，透視監(jiān)測骨水泥蔓延走向（如有骨水泥滲漏立即停止推注），數(shù)分鐘后骨水泥逐漸硬化，退出工作套管。

1.3 觀察指標

比較患者術前、術后2d、術后6 個月及術后12個月（或末次隨訪時）疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、傷椎椎體高度（矢狀面椎體前緣、中央和椎體后緣高度的平均值）和Cobb角（傷椎上下終板延長線的夾角）變化。統(tǒng)計術中骨水泥注射量與術后椎體高度恢復值之間的相關性及骨水泥注射量與術后疼痛VAS 評分之間的相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者手術基本情況

納入患者均順利完成手術，平均手術時間（31.5±10.8）min，術中骨水泥注射量3～6ml，平均（4.7±0.9）ml，骨水泥在手術椎體內(nèi)彌散分布。5例患者有骨水泥滲漏，但無明顯神經(jīng)癥狀，其中3例患者為椎前滲漏，1 例患者為椎間隙滲漏，1 例患者椎旁靜脈血管內(nèi)少量滲漏，骨水泥滲漏率為7.46%。典型病例見圖1。

圖1 典型病例手術前后X 線對比

2.2 患者手術前后的VAS 評分、椎體高度、Cobb角比較

患者術后6～24h 下床活動，疼痛消失或基本緩解，有效率為100%。術后隨訪6～24 個月，平均隨訪時間（12.2±1.2）個月，無疼痛癥狀復發(fā)及椎體高度嚴重丟失者，未發(fā)現(xiàn)相鄰椎體再骨折病例。術后2d、術后6 個月及術后12 個月患者的VAS 評分、Cobb 角均顯著低于術前（<0.05），椎體高度均顯著高于術前（<0.05）。術后2d 與術后6 個月及術后12 個月，患者上述指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（>0.05），見表1。

表1 患者手術前后的VAS 評分、椎體高度、Cobb 角比較（）

2.3 相關性分析

Pearson 相關性分析結果顯示，術中骨水泥注入量與術后2d 椎體高度恢復值（術后椎體高度–術前椎體高度）和疼痛 VAS 評分均無顯著相關性（=0.0803、0.233，>0.05），見圖2、圖3。

圖2 骨水泥注入量與術后2d 椎體高度恢復值的相關性分析

圖3 骨水泥注入量與術后2d 疼痛VAS 評分的相關性分析

3 討論

3.1 PKP 鎮(zhèn)痛的有效性

PKP 的鎮(zhèn)痛機制：①注入的骨水泥能填充椎體內(nèi)骨折空隙并固定微骨折塊，恢復椎體的穩(wěn)定性，使活動時不再刺激神經(jīng)末梢；②骨水泥聚合反應時產(chǎn)生的熱量致組織內(nèi)的神經(jīng)末梢受損，使疼痛消失或緩解；③骨水泥的化學毒性作用與鎮(zhèn)痛也有一定關系。本研究中術后2d、術后6 個月及術后12 個月，患者的VAS 評分均較術前明顯降低，說明手術鎮(zhèn)痛效果明顯。而術后不同時段VAS 評分比較則無統(tǒng)計學意義，提示鎮(zhèn)痛效果能夠長時間維持。也有報道稱經(jīng)皮椎體成形術后疼痛和功能的改善程度與假手術組相比差異無統(tǒng)計學意義，提示可能存在心理因素對疼痛的影響。但非手術組不能解決早期下床、畸形矯正、骨折加重等問題。

3.2 PKP 對后凸畸形的改善

骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者常見后遺癥為脊柱的后凸畸形，引起頑固性腰背痛及神經(jīng)受壓癥狀，保守治療不易改善。PKP 通過向壓縮椎體內(nèi)插入可擴張球囊，能有效恢復椎體高度，矯正Cobb 角從而改善后凸畸形。本研究中術后椎體高度和Cobb 角均有明顯改善，末次隨訪時與術后各時段之間互相比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明PKP 能夠使患者獲得較滿意且可維持的矯形效果。

3.3 骨水泥的劑量

目前多數(shù)研究認為骨水泥的劑量與鎮(zhèn)痛效果無相關性，療效好壞取決于骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況，但骨水泥劑量與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關。多數(shù)學者認為只需少量骨水泥即可將壓縮椎體的剛度恢復至損傷前水平，繼續(xù)增加劑量會顯著提高剛度，但也會對相鄰椎體再骨折產(chǎn)生影響。目前普遍推薦的注射量為4～6ml，本研究中骨水泥用量為（4.7±0.9）ml，經(jīng)Pearson 相關性分析，證實術中骨水泥注入量與術后2d 椎體高度恢復值和疼痛VAS評分均無顯著相關性，與上述報道一致。本研究中5例患者發(fā)生骨水泥滲漏，均與骨水泥注入至椎體復位滿意后繼續(xù)增加骨水泥用量有關。

3.4 單側穿刺與骨水泥的分布

Tang等研究表明單側和雙側PKP 療效相同。單側PKP 具有手術時間短、費用低、骨水泥用量、放射劑量和骨水泥滲漏率較少等優(yōu)勢。但有學者指出單側PKP 有更高的相鄰椎體再骨折風險。單側PKP 術中骨水泥分布如能越過椎體中線則有利于穿刺對側椎體的強度及剛度的恢復，減少鄰近椎體骨折的再發(fā)生。本研究中應用單側PKP，術中根據(jù)透視情況調(diào)整外展角度，使穿刺針末端到達或略超過椎體中線，待骨水泥注入彌散過中線后采用邊退針邊注入的方法，使骨水泥更好地在椎體內(nèi)彌散，取得良好效果。

綜上所述，單側PKP 對緩解疼痛、恢復椎體高度及改善后凸畸形均有顯著療效，已成為骨質疏松性椎體壓縮性骨折的主要治療方式。受樣本量較小與研究方法所限，術中個體化的骨水泥注射劑量及骨水泥彌散分布情況并未得出確切結論，對骨質疏松性椎體壓縮性骨折的遠期療效的觀察尚需更多病例的長期隨訪證實。