崔 亮

江西省人民醫(yī)院超聲科，江西南昌 330006

擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）發(fā)病機(jī)制不明，以心腔擴(kuò)大、心室收縮功能減退，可能伴有充血性心力衰竭為主要特征。病情多呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，患者以氣急、水腫、心律失常為主要臨床表現(xiàn)，患者病情任意階段都可能發(fā)生栓塞甚至猝死等現(xiàn)象，嚴(yán)重危害其生命安全。目前臨床上西醫(yī)以利尿、擴(kuò)血管等保守治療為主，緩解患者病情癥狀，但治療效果并不理想。近幾年隨著中醫(yī)治療研究發(fā)展，中醫(yī)治療也越來(lái)越受臨床重視。相關(guān)研究表明，參麥注射液和芪參益氣滴丸對(duì)于心臟病患者具有一定的治療效果。參麥注射液具有溫陽(yáng)強(qiáng)心、補(bǔ)氣養(yǎng)血、提高患者免疫功能的作用；芪參益氣滴丸具有利水消腫、通絡(luò)止痛、養(yǎng)氣活血的作用。心肺超聲是診斷和評(píng)估心肺功能相關(guān)參數(shù)的重要方式，可評(píng)估或預(yù)測(cè)DCM 患者治療效果，為臨床用藥提供一些指導(dǎo)?；诖耍狙芯恐荚谔接懶姆纬曉趨Ⅺ溩⑸湟郝?lián)合芪參益氣滴丸治療DCM 患者療效評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年4月江西省人民醫(yī)院收治的180 例DCM 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察A 組（n=60）、觀察B 組（n=60）及對(duì)照組（n=60）。觀察A 組中，男32 例，女28例；年齡23～74 歲，平均（55.96±8.79）歲；病程2～5年，平均（3.32±1.06）年；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)21 例，Ⅲ級(jí)20 例，Ⅳ級(jí)19 例。觀察B 組中，男33 例，女27 例；年齡24～75 歲，平均（56.12±8.62）歲；病程2～6年，平均（3.46±1.13）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)23 例，Ⅲ級(jí)22 例，Ⅳ級(jí)15 例。對(duì)照組中，男34 例，女26 例；年齡26～78歲，平均（56.36±8.49）歲；病程2～7年，平均（3.57±1.01）年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)21 例，Ⅳ級(jí)14例。三組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022-016），參與研究者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《心肌病診斷與治療建議》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)心電圖等檢查確診為DCM；②均接受心肺超聲檢查； ③NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；④患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝、腎類疾病患者；②合并急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性心臟病、先天性心臟病或其他心臟類疾?。虎郯橛袊?yán)重感染或嚴(yán)重肺部疾病者；④對(duì)參麥注射液或芪參益氣滴丸藥物存在使用過(guò)敏禁止癥者；⑤因甲狀腺功能亢進(jìn)、代謝疾病或其他原因?qū)е滦募p傷者；⑥心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥40%；⑦意識(shí)不清或伴有精神類疾病患者；⑧伴有惡性腫瘤或免疫缺陷系統(tǒng)疾病者；⑨哺乳或妊娠期的女性。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)治療，包括用藥指導(dǎo)和飲食生活指導(dǎo)。①指導(dǎo)患者臥床休息，進(jìn)食低鹽低鈉飲食，并向患者及家屬做好相關(guān)的健康宣教，及時(shí)與患者溝通交流，提高患者治療的依從性。②同時(shí)給予患者常規(guī)西藥治療，包括：口服0.25 mg 地高辛（成都蓉銳昌藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)：DST181220-057，規(guī)格：0.25 mg），1次/d；口服2～4 mg 培哚普利片（LES LABORATOIRES SERVIER，生產(chǎn)批號(hào)：20140717，規(guī)格：每片含精氨酸培哚普利5 mg 和苯磺酸氨氯地平5 mg），1 次/d；口服25 mg 美托洛爾緩釋片（西南藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)：20160638，規(guī)格：0.25 mg），2 次/d。觀察B 組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，另口服0.52 g 芪參益氣滴丸（天士力醫(yī)藥集團(tuán)，生產(chǎn)批號(hào)：20120219，規(guī)格：0.52 g/袋），3 次/d。觀察A組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予參麥注射液聯(lián)合芪參益氣滴丸治療，口服0.52 g 芪參益氣滴丸3 次/d；參麥注射液：將10 ml 參麥注射液（云南植物藥業(yè)，生產(chǎn)批號(hào)：20150731，規(guī)格：5 ml）加入200 ml 的5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，1 次/d。4 周為1 個(gè)療程，三組患者均治療6 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①療效。治療6 個(gè)療程結(jié)束時(shí)，根據(jù)《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》制定療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。顯效：臨床癥狀基本消失，NYHA 分級(jí)改善2 級(jí)以上或達(dá)到Ⅰ級(jí)；有效：臨床癥狀有所改善或減輕，NYHA 分級(jí)改善1 級(jí)以上；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善甚至惡化。②心臟超聲檢查。使用彩色多普勒超聲（PHILIPS EPIQ7C、PHILIPS EPIQ7）檢測(cè)各組患者LVEF、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular and systolic diameter，LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、 左心室后壁運(yùn)動(dòng)延遲時(shí)間（left ventricular posterior wall motion delay time，SPWMD）、心胸比例（cardiothoracic ratio，CTR）和 肺 動(dòng)脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）。其中LVEF=（左室舒張末期容量-左室收縮末期容量）/左室舒張末期容量×100%。③肺超聲B 線檢測(cè)。使用超聲診斷儀對(duì)各組患者進(jìn)行肺超聲檢查，其具體步驟為： 囑患者取平臥位，選用C5-1 的探頭（PHILIPS），以患者左右兩側(cè)的腋前、后線為限，將其分為8 個(gè)區(qū)域，其中前區(qū)為胸骨旁線到腋前線；腋前、后線之間為側(cè)區(qū)，并將側(cè)區(qū)分為上、下兩個(gè)區(qū)域；兩側(cè)胸壁為另外兩區(qū)。肺部超聲下可見(jiàn)高回聲線垂直于胸膜，且可以無(wú)限延伸至屏幕邊緣的縱向光束稱為B線。根據(jù)每個(gè)區(qū)域的圖像計(jì)算B 線評(píng)分。切面B 線條數(shù)為0～10，0 條代表區(qū)域內(nèi)未出現(xiàn)B 線，10 條代表區(qū)域內(nèi)均有B 線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者療效的比較

三組患者的治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療6 個(gè)療程后，觀察A組的治療總有效率高于對(duì)照組與觀察B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察B 組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 三組患者療效的比較[n（%）]

2.2 三組患者治療前后心肺超聲參數(shù)的比較

三組患者時(shí)間、組間及交互結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，觀察組A 組、B 組患者的LVESD、LVEDD、SPWMD、CTR、PASP 均低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組，且治療后觀察A 組患者的LVESD、LVEDD、SPWMD、CTR、PASP均低于觀察B組，LVEF 高于觀察B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組患者治療前后心肺超聲參數(shù)的比較（±s）

2.3 三組患者治療前后肺超聲B 線積分的比較

三組患者時(shí)間、組間及交互結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療前，三組患者的肺超聲B 線積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察A 組、 觀察B 組患者的肺超聲B 線積分低于對(duì)照組，且觀察A 組患者的肺超聲B 線積分低于觀察B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 三組患者肺超聲B 線積分的比較（分，±s）

3 討論

近幾年DCM 發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，對(duì)患者存在極大的威脅。由于DCM 病因不明，目前臨床上主要采取對(duì)癥支持的方法治療，通過(guò)利尿、擴(kuò)張血管類藥物，緩解患者癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高存活率。但西藥長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)存在一定的毒副作用，從而影響治療效果。隨著中醫(yī)治療的興起，有相關(guān)研究指出，西藥聯(lián)合參麥注射液或芪參益氣滴丸對(duì)一些心肌類疾病患者具有一定的治療效果，但中西醫(yī)聯(lián)合能否有效治療DCM 患者還需進(jìn)一步研究。

中醫(yī)學(xué)將DCM 歸為“心悸”“心水”等范疇，認(rèn)為DCM 屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛指氣血不足，心腎陽(yáng)虛；標(biāo)實(shí)指瘀血、外邪?！秲?nèi)經(jīng)》曾提及“心痹……脈不通……上氣而喘”，提示DCM 患者存在脈絡(luò)不通，脾虛氣喘，氣血不足等癥狀。參麥注射液主要由紅參、麥冬、黨參等組成，紅參具有益氣攝血、復(fù)脈固體的功效；麥冬有養(yǎng)陰生津、止咳潤(rùn)肺的作用；黨參味甘，能補(bǔ)氣止咳、健脾益肺，故參麥注射液具有通氣止咳、補(bǔ)血益肺的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)也表明參麥注射液能改善心肌收縮、供血能力，降低肺部耗氧量，減輕心臟負(fù)荷。芪參益氣滴丸是由黃芪、丹參、三七等中藥組成，黃芪性溫，可補(bǔ)氣固體，托毒排膿；丹參具有活血祛瘀、通絡(luò)止痛之功效；三七能補(bǔ)血益氣，消腫祛痰。故兩組藥物聯(lián)用具有祛痰止咳、通絡(luò)益氣、活血健肺之功效。本研究結(jié)果顯示，治療6 個(gè)療程后，觀察A組的治療總有效率高于對(duì)照組與觀察B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察B 組與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示參麥注射液聯(lián)合芪參益氣滴丸可以有效提高治療效果，改善患者臨床癥狀，保護(hù)心肌細(xì)胞，提高心臟血液循環(huán)功能。雖然中西藥物聯(lián)用治療DCM 患者效果顯著，但從臨床癥狀改善方面難以準(zhǔn)確判斷治療效果。心肺超聲是臨床診斷患者心肺功能常用到的儀器，心肺超聲能否判斷患者臨床治療效果也需進(jìn)行相應(yīng)的研究。LVEF 反映左心室收縮功能情況，LVEF 水平越高，心肌收縮能力越強(qiáng)；LVESD、LVEDD 反映心泵功能和心輸出量情況，LVESD、LVEDD 水平過(guò)高，心肌受損越嚴(yán)重，心泵功能減弱，心輸出量降低；SPWMD 越低，心臟泵血能力越強(qiáng)，心搏量越大，心肌肥厚；CTR 越大表明心臟體積越大，心肌功能損害越強(qiáng)；PASP 越高，提示肺循環(huán)受阻越嚴(yán)重，影響心臟正常功能。而本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組A 組、B 組患者的LVESD、LVEDD、SPWMD、CTR、PASP 均低于對(duì)照組，LVEF 高于對(duì)照組，且治療后觀察A 組患者的LVESD、LVEDD、SPWMD、CTR、PASP 均低于觀察B 組，LVEF 高于觀察B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示參麥注射液聯(lián)合芪參益氣滴丸能有效改善患者心功能情況，促進(jìn)患者康復(fù)，這是由于兩種藥物聯(lián)用后，心、肺功能得到改善，減少血液循環(huán)受阻，改善心肌細(xì)胞代謝，從而提高心肌功能，LVEF 等指標(biāo)也隨之改善，趨向正常。心肺超聲是臨床常見(jiàn)肺部影像學(xué)診斷方法，通過(guò)反映的各種超聲征象，檢測(cè)出患者LVEF 等指標(biāo)值，而LVEF值升高或降低可反映患者心功能情況，故醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)檢測(cè)所得的LVEF 等指標(biāo)值評(píng)估患者心肺功能情況，患者治療效果越好，血液流動(dòng)、瓣膜等活動(dòng)情況反映更清晰，LVEF 等指標(biāo)值也隨之升高或降低，進(jìn)一步反映療效情況。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察A組、 觀察B 組患者的肺超聲B 線積分低于對(duì)照組，且觀察A 組患者的肺超聲B 線積分低于觀察B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示參麥注射液聯(lián)合芪參益氣滴丸能有效改善患者心臟血流情況。B 線超聲能反應(yīng)患者肺淤血等臨床癥狀程度，而B(niǎo) 線的產(chǎn)生與肺小葉間隔、肺泡內(nèi)液體增多等情況有關(guān)，當(dāng)患者出現(xiàn)肺水腫等情況時(shí)，肺小葉間隔厚度增加，肺泡內(nèi)體積增多，超聲波也因此反射增加，而DCM 患者可能會(huì)出現(xiàn)肺淤血、肺氣腫等情況，導(dǎo)致超聲波反射增加，患者各區(qū)域內(nèi)的B 線也隨之增加。但若患者治療效果較好，其肺淤血等癥狀也會(huì)隨之減輕，B 線積分也隨之減少，提示患者心肺功能的好轉(zhuǎn)，這也說(shuō)明肺部超聲B 線與心肺功能情況密切相關(guān)。

綜上所述，常規(guī)西藥聯(lián)合參麥注射液、芪參益氣滴丸治療DCM 效果顯著，心肺超聲和肺部超聲B 線積分能反映患者心功能情況，值得臨床實(shí)踐。