唐 波 趙 夏 劉紅兵 張清峰 劉 奎 張 慧

四川省自貢市第四人民醫(yī)院胸心外科，四川自貢 643000

食管癌是一種我國常見的消化道惡性腫瘤。外科為主的綜合治療仍是食管癌的主要治療措施。目前，食管胃吻合是食管癌切除術(shù)中最常用的上消化道重建方式，而吻合口瘺是術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，它會造成患者住院時(shí)間延長，死亡率高，不但增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會影響手術(shù)效果及遠(yuǎn)期療效。食管胃吻合方法有很多種，以往經(jīng)左胸入路行胸腔內(nèi)吻合是最常用的手術(shù)方式。但左胸入路由于主動(dòng)脈弓的影響，上縱隔淋巴結(jié)清掃困難，影響治療效果。隨著腔鏡技術(shù)的成熟和發(fā)展，創(chuàng)傷小、視野更清楚、清掃淋巴結(jié)更規(guī)范的胸腹腔鏡聯(lián)合下的食管癌微創(chuàng)手術(shù)越來越普及。微創(chuàng)食管癌手術(shù)中最常見術(shù)式是頸胸腹三切口（以下簡稱“Mckeown”），吻合部位在頸部。與胸腔內(nèi)吻合相比，頸部吻合有較高的吻合口瘺。雖然頸部吻合口瘺較胸內(nèi)吻合口瘺通常癥狀輕，感染相對容易控制，但過多的并發(fā)癥會造成患者痛苦，醫(yī)療費(fèi)用增加，影響患者的術(shù)后恢復(fù)及療效，在一定程度上影響這一技術(shù)的臨床運(yùn)用與發(fā)展。如何降低頸部吻合瘺，更好地體現(xiàn)腔鏡Mckeown 術(shù)式的優(yōu)勢，也是本研究的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2015年1月至2019年12月自貢市第四人民醫(yī)院（以下簡稱“本院”）收治的139 例頸部吻合的食管癌患者作為研究對象，按照吻合方式將其分為器械吻合組（78 例）和手工吻合組（61 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者病理學(xué)診斷為食管癌；②術(shù)前行頭胸腹部CT，心肺功能檢查無手術(shù)禁忌；③手術(shù)均采用Mckeown 術(shù)式，左頸部吻合食管和胃。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤姑息性切除；②新輔助治療后腫瘤無縮?。虎坌g(shù)后食管殘端有癌；④臨床病理資料缺失。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)中患者先左側(cè)臥位，經(jīng)右胸游離食管。再平臥位，從左頸部做一斜切口，將食管拖出部分，在胸廓入口處離斷食管。無論開放手術(shù)還是腔鏡手術(shù)，都是將胃游離后經(jīng)腹部切口提至體外，然后用切割縫合器制作管狀胃。管狀胃制作有兩種方式。一種是細(xì)管狀胃，上下較均勻，寬3～4 cm；一種為球棒狀胃，胃體較窄，胃底部較寬，呈上寬下窄的棒球棍型。將制作好的管狀胃通過食管裂口，沿后縱隔到達(dá)頸部，與食管斷端吻合。頸部吻合的方式有器械吻合及手工吻合兩種。器械吻合，本院主要使用圓形吻合器行食管胃端側(cè)吻合。根據(jù)管狀胃制作不同，器械吻合病例又分為細(xì)管狀胃和球棒狀胃兩組。手工吻合，本院主要采用改良的雙層吻合。借助三葉鉗，先間斷縫合食管與胃后壁肌層，再連續(xù)縫合食管與胃黏膜層，最后間斷縫合食管與胃前壁漿肌層。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

從手術(shù)記錄中獲取手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吻合方式。吻合口瘺的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①食管造影顯示造影劑外溢；②臨床證據(jù)在傷口周圍有胃腸液的成分；③胃鏡發(fā)現(xiàn)瘺口的存在。從病程記錄、護(hù)理記錄和檢查結(jié)果中判斷術(shù)后是否發(fā)生吻合口瘺，記錄吻合口瘺的發(fā)生時(shí)間（術(shù)后第幾天）、吻合口瘺的發(fā)生部位（前壁，側(cè)壁，后壁）、瘺口的大?。╟m）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

本研究中，139 例頸部吻合的食管癌患者的手術(shù)均順利完成。術(shù)后進(jìn)行食管癌術(shù)后吻合口瘺篩查，結(jié)果顯示，食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為12.9%（18/139）。

139 例頸部吻合食管癌患者的手術(shù)均順利完成。兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位、手術(shù)方式、腫瘤分期、是否進(jìn)行新輔助放化療、是否合并糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較（例）

2.2 食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，新輔助放化療、吻合方式、手術(shù)時(shí)間、腫瘤部位與吻合口瘺發(fā)生有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊咝詣e、年齡、糖尿病史、慢性阻塞性肺疾病史、腫瘤分期、術(shù)前白蛋白水平、手術(shù)方式、術(shù)中出血量與吻合口瘺發(fā)生無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的單因素分析（例）

2.3 食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的多因素logistic 回歸分析

選取單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，器械吻合、手術(shù)時(shí)間是吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）（表3～4）。

表3 變量賦值情況編碼

表4 食管癌術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的多因素logistics 回歸分析

2.4 不同吻合方式的瘺發(fā)生率

78 例器械吻合患者中15 例發(fā)生吻合口瘺，瘺的發(fā)生率為19.2%，高于手工吻合的4.9%（3/61），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=6.221，P=0.013）。器械吻合中，細(xì)管狀胃組吻合口瘺的發(fā)生率為30.9%（13/42），而球棒狀胃組吻合口瘺的發(fā)生率為5.5%（2/36），球棒狀胃吻合口瘺發(fā)生率低于細(xì)管狀胃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=8.050，P=0.005）。

3 討論

食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，通常與吻合口組織血供不佳、吻合口張力大、感染等因素有關(guān)。近年來隨著食管癌外科技術(shù)及圍手術(shù)期管理水平的提高，胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率較以往降低。但頸部吻合口瘺的發(fā)生率沒有降低，反而有所增加，發(fā)生率大多數(shù)在10%～30%。本研究回顧性分析2015年1月至2019年12月本院頸部吻合的食管手術(shù)病例，瘺的發(fā)生率為12.9%。此發(fā)生率明顯高于本院同期胸內(nèi)吻合（2.8%）。相較于胸內(nèi)吻合，頸部吻合口瘺發(fā)生率高的原因通常有3 點(diǎn)：①頸部吻合位置高，因而較胸腔內(nèi)吻口張力大；②胃上提過高，吻合端血供較差；③胸廓入口對胃及其血管的擠壓，吻合口動(dòng)脈血供及靜脈回流均受影響。本院在食管癌手術(shù)中，胃與食管吻合前都將胃制成管狀。制作管狀胃時(shí)靠近胃大彎側(cè)裁剪，使胃有足夠的長度上提至頸部，能有效避免張力過大的問題。管狀胃足夠長，通常吻合端比較靠近胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈分支，血供豐富。另外，管狀胃的直徑小，很容易通過胸廓入口，受到周圍的壓迫小。從理論上來講，上文提到的引起頸部吻合口瘺的幾點(diǎn)因素，都可以通過管狀胃技術(shù)解決。筆者認(rèn)為還有一些引起吻合口瘺的因素被忽略。本研究通過單因素分析篩選了一些變量，經(jīng)過多因素分析顯示，器械吻合、手術(shù)時(shí)間是吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。

3.1 手術(shù)時(shí)間

手術(shù)時(shí)間延長的病例多存在嚴(yán)重胸腹腔粘連或腫瘤分期較晚，侵犯周圍臟器造成手術(shù)困難。手術(shù)時(shí)間的延長會增加對肺組織的損傷，胃游離的困難，會加重對胃壁的牽拉和揉捏，胃壁血管網(wǎng)會因此造成一定的損傷，引起吻合口周圍局部組織的血液供應(yīng)障礙和對缺氧耐受的降低，容易發(fā)生吻合口瘺。另外，手術(shù)及麻醉時(shí)間長會增加全身的應(yīng)激反應(yīng)，影響組織器官的恢復(fù)。

3.2 吻合方式

為了減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，一些改進(jìn)和預(yù)防的吻合方法陸續(xù)提出。目前常用的吻合方法包括使用管型吻合器的端端全器械吻合、使用切割縫合器的側(cè)側(cè)器械吻合、全手工的端端分層吻合等。何種吻合方法對減少吻合口瘺最有效，學(xué)界仍然沒有定論。在臨床實(shí)際工作中，外科醫(yī)生都是根據(jù)自己掌握的技術(shù)、熟悉的方法和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)方法的選擇。

3.2.1 器械吻合 本研究中，器械吻合組瘺的發(fā)生率為19.2%，高于手工吻合組的4.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而在一些文獻(xiàn)報(bào)道中，器械吻合與手工吻合的吻合口瘺的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但器械吻合后吻合口狹窄發(fā)生率更高。器械吻合口瘺發(fā)生率高的原因與這種吻合方式會造成一個(gè)相對缺血的區(qū)域有關(guān)。這個(gè)缺血區(qū)域是吻合后才形成的缺血區(qū)域。通常器械端側(cè)吻合方法是經(jīng)胃遠(yuǎn)端插入管型吻合器，吻合后將胃遠(yuǎn)端多余的部分用切割閉合器做一橫行切除。切除后的胃殘端與吻合口之間區(qū)域的血供僅靠兩邊的胃黏膜下血管滋養(yǎng)。如果管狀胃直徑越細(xì)，吻合端兩邊的胃壁組織就越少，而蔓延到吻合口與胃殘端之間區(qū)域的血流就少。對此，國內(nèi)胡楊曾通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)管狀胃的粗細(xì)影響吻合口血供，并提出球棒狀胃的概念，將吻合處的胃做得寬大，就不易造成胃殘端與吻合口之間的缺血。本研究將器械吻合組根據(jù)管胃的粗細(xì)進(jìn)行進(jìn)一步亞組分析，發(fā)現(xiàn)細(xì)管狀胃組吻合口瘺的發(fā)生率約為30.9%，而球棒狀胃組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為5.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示球棒狀胃的吻合口瘺發(fā)生率少于細(xì)管狀胃。

3.2.2 手工分層吻合 本研究中，手工吻合的方式采用端端分層吻合，瘺的發(fā)生率為4.9%。手工吻合比器械吻合瘺發(fā)生率低，考慮與吻合時(shí)胃殘端處理方式不同有關(guān)。與器械吻合需要橫行切除遠(yuǎn)端胃不同，手工端端吻合直接將管胃遠(yuǎn)端與食管端進(jìn)行分層縫合，不需要橫行切除胃遠(yuǎn)端，沒有形成器械吻合后的胃殘端，也就沒有胃殘端與吻合口之間的缺血區(qū)域，因此吻合口瘺發(fā)生率低。本研究完成的61 例端端手工吻合，有3例瘺，均發(fā)生在手術(shù)初期，系經(jīng)驗(yàn)不足，連續(xù)縫合時(shí)提線不緊，經(jīng)改進(jìn)后未再發(fā)生瘺。還有觀點(diǎn)認(rèn)為頸部吻合口瘺發(fā)生率高于胸腔內(nèi)，系頸段食管存在由內(nèi)向外的壓力差。端端吻合后，食管及胃放回縱隔，吻合口已在胸腔內(nèi)。如果壓力差是食管頸部瘺的重要原因，端端吻合在一定程度上可以消除這一影響因素。盡管端端吻合有上述優(yōu)點(diǎn)，但有一個(gè)明顯缺陷：胃吻合端解剖上不是連續(xù)的。用切割縫合器制成的管狀胃，胃吻合口端有吻合釘閉合的切口，再與食管吻合，就形成一個(gè)“T”字形傷口，容易愈合不佳。對這個(gè)薄弱區(qū)域可先直視下用絲線加固3～4 針。通過術(shù)后觀察，暫未發(fā)生該區(qū)域吻合口瘺。只要仔細(xì)處理這個(gè)區(qū)域，端端吻合還是比較可靠。

綜上所述，吻合口瘺的發(fā)生與吻合口周圍缺血有密切關(guān)系。器械吻合可以通過將管胃吻合端做寬來改善供血，降低吻合口瘺發(fā)生率。手工分層端端吻合由于完全消除了吻合口周圍乏血管區(qū)，吻合口瘺發(fā)生率比較低，且操作簡單，是一種減少頸部吻合口瘺發(fā)生的較好的手術(shù)方式。本研究尚存在不足之處：①本研究納入的是單中心病例回顧分析，納入的病例數(shù)不多，對比分析可能存在偏差，還需要積累更多的數(shù)據(jù)。②研究的數(shù)據(jù)主要來源于患者住院期間的資料，還缺乏遠(yuǎn)期隨訪觀察的指標(biāo)和效果分析。