何恩曉，宋蓉蓉，李娜娜

(伊川縣中醫(yī)院1.透析室；2.血液凈化中心，河南 洛陽(yáng) 471300)

尿毒癥是慢性腎衰竭進(jìn)入終末期時(shí)一系列臨床表現(xiàn)所組成的綜合征，如水電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等，不僅嚴(yán)重威脅患者生命安全，還影響患者生活質(zhì)量[1]。血液透析是維持終末期腎病患者維持生命的主要方法，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)多，患者易出現(xiàn)負(fù)性情緒，影響治療進(jìn)程[2]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式是一種醫(yī)院、家庭、社區(qū)三方密切配合的延續(xù)性護(hù)理模式，通過(guò)院內(nèi)與院外無(wú)縫隙銜接護(hù)理，可使護(hù)理過(guò)程更加具有連續(xù)性，有助于提升院外護(hù)理效果和質(zhì)量[3]。本文采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式對(duì)尿毒癥維持性血液透析患者進(jìn)行干預(yù)，觀察護(hù)理效果，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月至2020年8月本院尿毒癥維持性血液透析患者91例，按照入院順序分為常規(guī)干預(yù)組45例和三元聯(lián)動(dòng)組46例。常規(guī)干預(yù)組男23例，女22例，年齡35～70歲，平均(52.67±8.50)歲，透析時(shí)間2～9個(gè)月，平均(5.23±1.41)個(gè)月，透析頻率2～3次/周，平均(2.60±0.18)次/周；三元聯(lián)動(dòng)組男26例，女20例，年齡33～69歲，平均(51.17±8.74)歲，透析時(shí)間2～10個(gè)月，平均(5.74±1.69)個(gè)月，透析頻率2～3次/周，平均(2.54±0.20)次/周。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)血、尿常規(guī)檢查和腎功能檢查等確診為尿毒癥；(2)均行維持性血液透析治療；(3)文化水平均為小學(xué)以上；(4)理解能力正常，意識(shí)清楚；(5)均有蛋白尿、嘔吐、食欲減退癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)語(yǔ)言溝通障礙患者；(2)存在視聽相關(guān)障礙性疾?。?3)伴有精神障礙性疾??；(4)患有惡性腫瘤疾??；(5)存在血液透析禁忌證。

1.3 方法1.3.1 常規(guī)干預(yù)組(常規(guī)護(hù)理)

發(fā)放血液透析相關(guān)教育資料，詳細(xì)告知患者血液透析作用及重要性，叮囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑透析治療。向患者說(shuō)明透析期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及相應(yīng)預(yù)防和治療措施，強(qiáng)化其自我管理意識(shí)，減少并發(fā)癥發(fā)生。鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病和治療，日常注意調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，保持良好身體狀態(tài)。

1.3.2三元聯(lián)動(dòng)組(醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式)

(1)醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診。①成立?？谱o(hù)理小組。以醫(yī)院護(hù)理部為主導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)任指導(dǎo)員，社區(qū)護(hù)士長(zhǎng)為?？谱o(hù)理小組組長(zhǎng)，其余成員包括醫(yī)院護(hù)士若干、社區(qū)護(hù)士若干及患者家屬1名。由醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)邀請(qǐng)醫(yī)院尿毒癥專家為小組成員提供組內(nèi)培訓(xùn)，內(nèi)容主要為尿毒癥病因、臨床表現(xiàn)、血液透析方法、效果、并發(fā)癥等內(nèi)容，時(shí)間為2h，培訓(xùn)結(jié)束后小組共同制定血液透析患者延續(xù)護(hù)理計(jì)劃。②開通延續(xù)護(hù)理網(wǎng)上平臺(tái)。通過(guò)釘釘建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方延續(xù)護(hù)理群，將小組成員姓名、電話等信息上傳至群內(nèi)，方便三者間互相聯(lián)系。醫(yī)院護(hù)士在群內(nèi)更新患者最新病情進(jìn)展及需注意事項(xiàng)；社區(qū)護(hù)士將追蹤服務(wù)記錄發(fā)送至群內(nèi)，與醫(yī)院溝通雙向轉(zhuǎn)診；家屬每周及時(shí)反饋患者病情及心理狀態(tài)等相關(guān)情況，三方存在問(wèn)題及時(shí)在群內(nèi)溝通。

(2)社區(qū)-家庭協(xié)同干預(yù)。①家庭訪視。社區(qū)護(hù)士每周入戶家庭訪視一次，了解患者本周透析的效果、存在問(wèn)題、身體狀況等，詢問(wèn)患者飲食情況、作息、睡眠、運(yùn)動(dòng)等各方面信息，全面評(píng)估患者身心狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，叮囑家屬加強(qiáng)對(duì)患者監(jiān)督和管理，與患者多交流，了解其內(nèi)心想法，幫助患者減輕壓力、緩解消極情緒。②心理沙龍。由社區(qū)護(hù)士在社區(qū)醫(yī)院內(nèi)舉辦血液透析患者心理沙龍，每月1次，由醫(yī)院提供1名專業(yè)心理醫(yī)生，社區(qū)護(hù)士積極配合心理醫(yī)生工作，要求所有患者及陪同家屬參加，引導(dǎo)患者及家屬在心理沙龍中盡情抒發(fā)自身負(fù)面情緒，以游戲、互動(dòng)、專業(yè)知識(shí)講解等方式為患者釋放內(nèi)心壓力，同時(shí)鼓勵(lì)家庭間在生活中互幫互助，分享經(jīng)驗(yàn)。③并發(fā)癥防治。社區(qū)醫(yī)護(hù)每次家庭隨訪時(shí)注意觀察患者是否存在并發(fā)癥前兆或已出現(xiàn)并發(fā)癥，如血鉀含量偏高，可嚴(yán)格限制患者高鉀食物攝入，針對(duì)已發(fā)生并發(fā)癥患者及時(shí)與醫(yī)院溝通實(shí)施轉(zhuǎn)診，交由醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性治療。

(3)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)。?？谱o(hù)理小組每月進(jìn)行1次延續(xù)護(hù)理計(jì)劃分析會(huì)，收集三方近期所實(shí)施的護(hù)理措施及護(hù)理效果，分析護(hù)理計(jì)劃中存在問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整，進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理內(nèi)容，確保護(hù)理質(zhì)量。兩組均護(hù)理3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1焦慮、抑郁情緒

干預(yù)前后采用貝克焦慮量表(BAI)評(píng)估兩組焦慮情緒，分值0～63分，得分越高焦慮情緒越重；干預(yù)前后采用貝克抑郁量表21版項(xiàng)(BDI-21)評(píng)估兩組抑郁情緒，分值0～63分，評(píng)分越高抑郁情緒越強(qiáng)烈。

1.4.2應(yīng)對(duì)方式

干預(yù)前后采用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表(SCSQ)評(píng)價(jià)兩組應(yīng)對(duì)方式，包括消極應(yīng)對(duì)和積極應(yīng)對(duì)，積極應(yīng)對(duì)分值范圍0～36分，評(píng)分越高表明患者越傾向于積極應(yīng)對(duì)方式；消極應(yīng)對(duì)分值范圍0～24分，評(píng)分越高表明患者越傾向于消極應(yīng)對(duì)。

1.4.3并發(fā)癥發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理期間血鉀異常、出血、低血壓、心律失常發(fā)生率。

1.4.4自我效能感

干預(yù)前后采用自我效能感評(píng)分(GSES)評(píng)價(jià)兩組自我效能感，分值10～40分，得分越高表明自我效能感越強(qiáng)。10分為1級(jí)，表明自信心很低甚至自卑；11～20分為2級(jí)，表明自信心偏低，有時(shí)會(huì)自信心不足；21～30分為3級(jí)，表明自信心較高；31～40分為4級(jí)，表明自信心非常高。

1.4.5護(hù)理工作滿意度

采用血液透析患者護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)兩組護(hù)理工作滿意度，分值0～100分，>90分為極滿意；80～90分為滿意；60～79分為尚且滿意；<60分為不滿意。極滿意、滿意及尚且滿意計(jì)入護(hù)理工作滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 焦慮、抑郁情緒

三元聯(lián)動(dòng)組干預(yù)后BAI評(píng)分、BDI-21評(píng)分較常規(guī)干預(yù)組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組焦慮、抑郁情緒比較分)

2.2 應(yīng)對(duì)方式、自我效能感

三元聯(lián)動(dòng)組干預(yù)后消極應(yīng)對(duì)評(píng)分較常規(guī)干預(yù)組低，積極應(yīng)對(duì)評(píng)分和GSES評(píng)分較常規(guī)干預(yù)組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應(yīng)對(duì)方式、自我效能感比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

三元聯(lián)動(dòng)組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 護(hù)理工作滿意度

三元聯(lián)動(dòng)組護(hù)理工作滿意度高于常規(guī)干預(yù)組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理工作滿意度比較[n(%)]

3 討論

腎移植是尿毒癥患者最理想、最有效的治療方法，但因供體缺乏，多數(shù)患者需長(zhǎng)期血液透析延續(xù)生命，提高生活質(zhì)量[4]。血液透析并發(fā)癥較多，對(duì)患者日常飲食、自我管理等要求較高，但部分患者缺乏依從性和護(hù)理認(rèn)知，造成預(yù)后效果不佳，因此對(duì)維持性血液透析患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)十分必要[5-6]。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式是延續(xù)性護(hù)理模式全新的探索方向，綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭三方力量，依托于信息化工具平臺(tái)，形成環(huán)形交流協(xié)作模式，使患者“大病在醫(yī)院、小病在社區(qū)、康復(fù)在家庭”，充分發(fā)揮三方在患者康復(fù)過(guò)程中所承擔(dān)角色與任務(wù)，對(duì)患者院內(nèi)及院外護(hù)理實(shí)施無(wú)縫隙對(duì)接[7]。研究表明，將醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)延續(xù)護(hù)理模式應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中，患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，焦慮情緒緩解，生活質(zhì)量提高[8]。還有研究指出，鼻咽癌患者經(jīng)過(guò)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式干預(yù)，自護(hù)能力增強(qiáng)，生活質(zhì)量改善，護(hù)理滿意度提高[9]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式干預(yù)后，尿毒癥維持性血液透析患者負(fù)性情緒明顯緩解，面對(duì)治療的態(tài)度更加積極，自我效能感也顯著改善。將醫(yī)院護(hù)士、社區(qū)護(hù)士和患者家屬共同納入?？谱o(hù)理小組，經(jīng)過(guò)尿毒癥和血液透析相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)后，組建延續(xù)護(hù)理網(wǎng)上平臺(tái)，通過(guò)釘釘群及時(shí)溝通三方對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)情況，交換問(wèn)題和意見，形成環(huán)形交流協(xié)作模式。社區(qū)與家庭互動(dòng)過(guò)程中，社區(qū)護(hù)士以家庭訪視、心理沙龍、并發(fā)癥防治3種策略改善患者身心整體健康水平，同時(shí)還聯(lián)動(dòng)醫(yī)院實(shí)施并發(fā)癥轉(zhuǎn)診，聯(lián)動(dòng)家屬進(jìn)行行為和心理監(jiān)督，通過(guò)三方共同聯(lián)動(dòng)干預(yù)，可有效緩解患者抑郁、焦慮情緒，提升其自我效能感，還有助于減少患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供便利就診通道。本文結(jié)果也指出，尿毒癥維持性血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率降低，可見醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方共同干預(yù)效果確切，可促進(jìn)患者身心全面健康發(fā)展。

另外，本文結(jié)果顯示，患者對(duì)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式的滿意度更高，分析原因認(rèn)為，三方無(wú)縫隙合作為患者提供了更加具有整體性的護(hù)理服務(wù)，患者在院內(nèi)能接受到專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理措施，在社區(qū)和家庭中同樣能享受到專業(yè)服務(wù)，且干預(yù)后患者消極心態(tài)減少，病情也有效改善，因此患者給予了較高滿意度評(píng)價(jià)，護(hù)患關(guān)系也更加和諧。

綜上所述，以醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式干預(yù)尿毒癥維持性血液透析患者，一方面能緩解患者負(fù)性心理，提高其自我效能感，促使其積極面對(duì)疾病，另一方面能減少其并發(fā)癥，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。