馬文芳

(河南省兒童醫(yī)院、鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院新生兒外科，河南 鄭州 450000)

先天性巨結(jié)腸是由于外胚層神經(jīng)嵴細(xì)胞在遷移過程中受阻，結(jié)腸遠(yuǎn)端、直腸缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞導(dǎo)致的痙攣性狹窄疾病，表現(xiàn)為結(jié)腸完全或部分梗阻，腸管發(fā)生持續(xù)性痙攣，近端腸管內(nèi)容物無法排出，導(dǎo)致腸管擴(kuò)張、增厚[1-3]，若不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患兒生命。目前治療先天性巨結(jié)腸的主要手段為手術(shù)[4]，然而由于新生兒年齡小，手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)患兒的創(chuàng)傷較大，術(shù)后易并發(fā)各種并發(fā)癥，加之家長對(duì)患兒病情的擔(dān)憂和對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，易引起各種護(hù)患糾紛。圍手術(shù)期作為臨床治療的重要階段，對(duì)于手術(shù)治療和術(shù)后恢復(fù)具有重要意義，有效的護(hù)理措施是確保手術(shù)順利開展、提高治療療效、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。為進(jìn)一步討論圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)新生兒先天性巨結(jié)腸根治術(shù)臨床療效的影響，本文對(duì)比了常規(guī)護(hù)理和圍手術(shù)期護(hù)理的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月本院收治的先天性巨結(jié)腸新生兒24例作為對(duì)照組，男10例，女14例；年齡15～28d，平均(21.8±4.4)d；體重3.0～4.2kg，平均(3.6±0.4)kg；分型：普通型10例，短段型6例，長段型5例，全結(jié)腸型3例。選擇2020年1月至2021年12月收治的患兒24例作為觀察組，男15例，女9例；年齡15～28d，平均(22.0±4.6)d；體重3.2～4.3kg，平均(3.7±0.3)kg；分型：普通型11例，短段型5例，長段型6例，全結(jié)腸型2例。兩組患兒一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《實(shí)用新生兒學(xué)(第4版)》[5]中關(guān)于先天性巨結(jié)腸的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≤28d；(3)首次行先天性巨結(jié)腸根治術(shù)，且所有患兒均行經(jīng)肛門Soave術(shù)；(4)臨床資料完整；(5)患兒家屬知情并簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)其他原因?qū)е碌母姑?、嘔吐等；(2)合并心肝腎等功能不全的患兒；(3)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后抗生素的應(yīng)用、密切監(jiān)測(cè)患兒術(shù)后的各項(xiàng)生命體征等。

1.3.2觀察組

觀察組采用圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)。

1.3.2.1術(shù)前護(hù)理

(1)術(shù)前健康宣教。通過口頭、宣傳冊(cè)等形式向患兒家長講解先天性巨結(jié)腸的病因、治療方案和預(yù)后情況，同時(shí)向家長交代圍手術(shù)期各階段患兒可能出現(xiàn)的病情變化以及可能采取的應(yīng)對(duì)方法，緩解家長焦慮緊張的情緒。

(2)術(shù)前腸道準(zhǔn)備。術(shù)前需進(jìn)行充分的結(jié)腸灌洗，灌洗時(shí)間需根據(jù)患兒的腸道清潔程度而定，準(zhǔn)確測(cè)量并記錄灌入量和排出量，最終需完全清除腸道積糞，灌洗過程中護(hù)理人員需動(dòng)作輕柔，避免損傷患兒肛周皮膚?；純涸谛g(shù)前3d可選擇母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)，麻醉前2h可口服少量10%葡萄糖水，減少患兒的饑餓感。

(3)術(shù)前抗生素的應(yīng)用。該手術(shù)屬于清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù)，術(shù)前需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

(4)術(shù)前營養(yǎng)支持。術(shù)前根據(jù)患兒的營養(yǎng)狀態(tài)給予一定的營養(yǎng)支持，對(duì)于無法進(jìn)食或經(jīng)口喂養(yǎng)不能滿足其營養(yǎng)需求的患兒，需給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，提高對(duì)手術(shù)的耐受性。

(5)患兒皮膚護(hù)理。奶瓶、衣物等需保持清潔，做好患兒臍帶斷端的護(hù)理，接觸患兒前應(yīng)先洗手，注意無菌操作。

1.3.2.2術(shù)中護(hù)理

(1)術(shù)中保溫。術(shù)中需保持手術(shù)室溫度適宜，靜脈輸入的液體需加溫后再進(jìn)行輸注，護(hù)理人員在術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體溫水平，維持患兒的核心體溫>36℃。

(2)術(shù)中麻醉管理。根據(jù)患兒體重精確計(jì)算并輸注麻醉藥物，選擇適合新生兒的麻醉方法和監(jiān)測(cè)設(shè)備，麻醉時(shí)要選擇合適的軟枕，頭部兩側(cè)各放置一個(gè)沙袋固定患兒頭部，防止發(fā)生上呼吸道梗阻。

(3)術(shù)中輸液管理。輸液時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保護(hù)好患兒靜脈，防止因患兒出現(xiàn)術(shù)中躁動(dòng)而發(fā)生針頭脫落；術(shù)中嚴(yán)格控制液體滴速。

(4)術(shù)中其他護(hù)理措施。嚴(yán)格按照手術(shù)安全核查制度，執(zhí)行無菌操作，對(duì)患兒身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位、麻醉方式進(jìn)行核對(duì)；術(shù)中保持靜脈通路和呼吸道通暢；密切監(jiān)測(cè)患兒各項(xiàng)生命體征，如有異常及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生。

1.3.2.3術(shù)后護(hù)理

(1)體溫監(jiān)測(cè)。術(shù)后仍要注重保暖，定期測(cè)量患兒體溫并及時(shí)調(diào)整溫箱的溫度。

(2)肛周皮膚護(hù)理。術(shù)后及時(shí)清除患兒肛周的腸道分泌物及糞便，每天用0.5%的碘伏擦拭肛周皮膚后用吹風(fēng)機(jī)保持干燥，并涂抹氧化鋅軟膏，術(shù)后3～7d拔除肛門引流管。

(3)飲食指導(dǎo)。術(shù)后6～8h根據(jù)患兒液體丟失情況，給予患兒腸內(nèi)營養(yǎng)；術(shù)后24h拔出胃管后，若患兒未出現(xiàn)嘔吐，肛門排便排氣功能恢復(fù)，腹軟無壓痛，可于術(shù)后48h給予母乳或人工喂養(yǎng)，喂養(yǎng)的量由少至多，同時(shí)將患兒的頭偏向一側(cè)，防止造成誤吸。

(4)并發(fā)癥的預(yù)防。密切觀察患兒病情，若患兒術(shù)后4～7d出現(xiàn)排氣排便停止、進(jìn)行性腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，提示出現(xiàn)鞘內(nèi)結(jié)腸假性梗阻，應(yīng)立即禁食、放置肛門引流管并胃腸減壓，避免出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎。

(5)出院指導(dǎo)。指導(dǎo)家長擴(kuò)肛及肛門指檢方法，患兒出院后囑家長在術(shù)后2～3周開始進(jìn)行擴(kuò)肛，10min/d，持續(xù)3～6個(gè)月。告知患兒家長掌握喂養(yǎng)要點(diǎn)，少量多餐，注意患兒腹部體征、排便排氣及體溫情況，若出現(xiàn)腹脹、排便排氣停止或體溫升高，及時(shí)回醫(yī)院復(fù)診。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量；(2)比較兩組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間；(3)采用滿意度調(diào)查表比較兩組家長對(duì)護(hù)理工作的滿意度，滿意為80～100分，基本滿意為60～79分，不滿意為<60分，滿意率=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%；(4)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括吻合口感染、出血、便秘、小腸結(jié)腸炎。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較

2.2 腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間

觀察組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3 家長對(duì)護(hù)理工作的滿意度

觀察組家長對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒家長對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較[n(%)]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

先天性巨結(jié)腸是小兒外科常見的先天性腸道疾病，臨床表現(xiàn)為出生后胎糞不排出或排出延遲、排出量極少、便秘、腹脹、嘔吐、貧血等[6]，若不及時(shí)治療，會(huì)引起多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患兒的生命。目前治療先天性巨結(jié)腸最有效的方式為手術(shù)，通過切除部分?jǐn)U張腸管和無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸管，保留正常腸管與肛門吻合，最大限度地保留了患兒的肛門括約肌正常功能，重建消化道連續(xù)性，促進(jìn)局部腸蠕動(dòng)恢復(fù)，從而改善患兒的排便功能[7]。由于新生兒年齡小，對(duì)手術(shù)的耐受性差、敏感度高，護(hù)理操作也相對(duì)復(fù)雜，專業(yè)技能要求較高，因此充分細(xì)致的護(hù)理措施是提高手術(shù)治療效果、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患兒康復(fù)的有效措施[8]。圍手術(shù)期護(hù)理是指在手術(shù)的每個(gè)階段給予患兒和家長全方位、多角度的護(hù)理，可以更好地提高護(hù)理質(zhì)量和效率[9]。

先天性巨結(jié)腸根治術(shù)手術(shù)時(shí)間長，患兒年齡小，體溫調(diào)節(jié)能力差，且處于長時(shí)間的手術(shù)野暴露，術(shù)后易出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，通過采用圍手術(shù)期護(hù)理，積極進(jìn)行術(shù)中保溫，同時(shí)護(hù)理人員執(zhí)行嚴(yán)格的麻醉管理，與手術(shù)人員精準(zhǔn)配合，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，控制了術(shù)中出血量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，與李欽[10]結(jié)果一致。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后引流量少于對(duì)照組，腸蠕動(dòng)、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，原因?yàn)椋?1)術(shù)前進(jìn)行了完善的腸道準(zhǔn)備工作，保證手術(shù)順利完成，減少了肛門引流量，縮短了術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間，減少了吻合口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[11]；(2)患兒由于無法排出胎糞，合并消化、吸收障礙，術(shù)前給予患兒一定的營養(yǎng)支持，可以提高患兒對(duì)手術(shù)的耐受性，促進(jìn)患兒術(shù)后快速康復(fù)[12]；(3)術(shù)中護(hù)理人員與手術(shù)人員密切配合，精準(zhǔn)手術(shù)操作，確保了手術(shù)的成功率；(4)術(shù)后給予患兒家長飲食指導(dǎo)，根據(jù)患兒情況早期恢復(fù)飲食，縮短了腸道恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間；(5)術(shù)后留置適合患兒肛門直徑的肛門引流管，同時(shí)仔細(xì)護(hù)理肛周皮膚，避免反復(fù)污糞造成肛周皮膚潰爛，促進(jìn)了吻合口早期愈合，縮短了住院時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率[13]；(6)小腸結(jié)腸炎是患兒術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后營養(yǎng)不良、吻合口狹窄均可導(dǎo)致小腸結(jié)腸炎，術(shù)前及術(shù)后給予患兒營養(yǎng)支持，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征及病情變化，觀察患兒腹部體征并及時(shí)對(duì)癥處理，患兒出院后，指導(dǎo)家長正確擴(kuò)肛，可有效減少吻合口狹窄及小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率[14-15]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒家長對(duì)護(hù)理工作的滿意度高于對(duì)照組，原因?yàn)橛^察組護(hù)理人員在圍手術(shù)期均對(duì)患兒家長進(jìn)行及時(shí)有效的健康宣教工作，為家長普及先天性巨結(jié)腸的相關(guān)知識(shí)，安撫了家長的緊張情緒，減輕了術(shù)前應(yīng)激，且觀察組患兒住院時(shí)間較對(duì)照組短，在一定程度上緩解了家長心理壓力，提高了家長對(duì)護(hù)理工作的滿意度[16]。

綜上所述，圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)用于接受根治術(shù)的先天性巨結(jié)腸新生兒，可優(yōu)化圍手術(shù)期管理，改善患兒圍手術(shù)期指標(biāo)，促進(jìn)患兒康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并提高患兒家長對(duì)護(hù)理工作的滿意度，值得臨床進(jìn)一步推廣。