王躍琴，姜曉雯，倪紅波

1.鹽城市第一人民醫(yī)院病案科，江蘇鹽城 224000；2.鹽城市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江蘇鹽城 224000；3.鹽城市第一人民醫(yī)院信息科，江蘇鹽城 224000

病案首頁是患者住院信息的總結(jié)和概括，是醫(yī)院統(tǒng)計工作重要的原始資料和信息來源， 與等級醫(yī)院評審、公立醫(yī)院績效考核和醫(yī)保支付改革息息相關(guān)[1-2]。病案首頁的質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理水平的體現(xiàn)[3]，對醫(yī)療、教學(xué)、科研等各個方面也有重要的意義[4-5]，因此國內(nèi)各大醫(yī)院均越來越重視病案首頁質(zhì)量的管理，通過專業(yè)知識培訓(xùn)[6]、建立質(zhì)量控制體系[7]、信息化建設(shè)[8]等各種措施促進(jìn)病案首頁質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 本研究結(jié)合本院現(xiàn)狀，為了進(jìn)一步提高病案首頁質(zhì)量采取了一系列的措施， 隨機抽取2018 年1—6 月和2021 年1—6 月鹽城市第一人民醫(yī)院骨科、普外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科的病案首頁各200 份進(jìn)行研究，評價管理措施實施后對病案首頁質(zhì)量改進(jìn)的效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用柱狀圖觀察2021 年1—6 月全院病案首頁中主要診斷正確率的變化趨勢。運用餅圖和柱狀圖分析全院2021 年1—6 月的疾病診斷相關(guān)分組 （diagnosis related groups, DRGs） 入組分布和全院的病例組合指數(shù)（case mix index, CMI）變化趨勢。隨機抽取2018 年1—6月骨科、普外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科病案首頁各200 份， 并在2021 年的出院病案中隨機抽取相同科別、相同數(shù)量的病案首頁進(jìn)行對比分析。

1.2 觀察指標(biāo)

病案首頁應(yīng)填項未填者視為漏填， 未按規(guī)范填寫、填寫內(nèi)容違反邏輯關(guān)系或與事實不符者視為錯填，首頁漏填率=（漏填項目病歷數(shù)/抽查病歷數(shù)）×100%，首頁錯誤率=（錯填項目病歷數(shù)/抽查病歷數(shù)）×100%。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全院病案首頁主要診斷正確率變化

分析全院2021 年1—6 月病案首頁中主要診斷選擇的正確率，主要診斷選擇正確率=（主要診斷正確的病歷數(shù)/全部病歷數(shù)）×100%。 結(jié)果顯示，改進(jìn)后主要診斷選擇的正確率有了持續(xù)改善。 見圖1。

圖1 主要診斷選擇正確率

2.2 全院病例組合指數(shù)變化

DRGs 是一種病例組合方式， 把病例按照其服務(wù)強度和疾病的復(fù)雜程度進(jìn)行分類。 以診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮手術(shù)操作、并發(fā)癥/合并癥、年齡、性別、出院轉(zhuǎn)歸等諸多因素影響，對病例進(jìn)行分類和組合。 DRGs 關(guān)注的是“臨床過程”和“資源消耗”兩個維度，分組的目的是保障同一個DRG 內(nèi)的病例臨床過程相似， 資源消耗相近。每一個DRG 分組都有相對權(quán)重值 （relative weights,RW），反映的是醫(yī)療資源消耗的相對水平，計算方法為該DRG 組病例的平均費用除以本地區(qū)所有病例的平均費用。權(quán)重值越高表示消耗的醫(yī)療資源較多，費用越高。2021 年上半年，全院共覆蓋525 個DRG 分組，其中RW值為3 分以上的為66 個組，占12%；RW 值為1～3 分為187 個組， 占36%；RW 值為1 分以上的為272 個組，占52%。 見圖2。

圖2 DRG 分組構(gòu)成

病例組合指數(shù)（CMI）可用來評價醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度， 計算方法為每一個DRG 組的RW 值乘以該組的病例數(shù)后全部相加再除以全體病例數(shù)， 所以CMI 值越高表示醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)難度越高。綜合分析全院上半年總體CMI 值的變化趨勢， 表現(xiàn)良好， 呈逐步上升趨勢。 見圖3。

圖3 病例組合指數(shù)變化情況

2.3 抽查科室改進(jìn)前后病案首頁質(zhì)量對比

2.3.1 改進(jìn)前后病案首頁漏填率對比 分析結(jié)果顯示，改進(jìn)前病案首頁漏填率為37%，改進(jìn)后降低至15%，并且抽查的所有科室漏填率均有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。 從漏填的項目類型來看，患者的基本信息和診療信息在改進(jìn)后有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），主要得益于信息系統(tǒng)對病案首頁的支持，通過信息化控制后對首頁中的必填項進(jìn)行了控制，減少了醫(yī)師平時填寫首頁時的疏忽而導(dǎo)致的項目漏填問題。住院過程信息與改進(jìn)前相比無較大差異，這部分?jǐn)?shù)據(jù)大部分都是由醫(yī)院信息系統(tǒng) （hospital information system,HIS）直接對接生成的，因此項目漏填的情況較少，僅有少部分病歷漏填了入院途徑，以及離院方式為轉(zhuǎn)院地漏填了擬接收的醫(yī)療機構(gòu)名稱，見表2。

表1 各科室質(zhì)量改進(jìn)措施實施前后首頁漏填率對比

表2 首頁中各數(shù)據(jù)類型質(zhì)量改進(jìn)措施實施前后漏填率對比

2.3.2 改進(jìn)前后病案首頁錯誤率對比 分析結(jié)果顯示，改進(jìn)后病案首頁錯誤率由原來的31%降低至20%，其中骨科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科的改進(jìn)效果明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。 從錯填的項目類型看，患者的基本信息、住院過程信息、診療信息錯誤率均有不同程度的降低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。基本信息的錯誤率降低主要得益于信息系統(tǒng)的智能化支持， 如填入縣級代碼則自動帶入郵政編碼，出生日期與身份證號不一致時自動提醒等。診療信息的錯誤率降低一方面得益于信息系統(tǒng)質(zhì)控功能的優(yōu)化， 另一方面主要是加強了臨床醫(yī)師培訓(xùn)和首頁內(nèi)涵質(zhì)量人工質(zhì)控所帶來的成效。

表3 各科室質(zhì)量改進(jìn)措施實施前后首頁錯誤率對比

表4 首頁中各數(shù)據(jù)類型質(zhì)量改進(jìn)措施實施前后錯誤率對比

2.3.3 改進(jìn)前后主要診斷填寫錯誤率對比 分析結(jié)果顯示，改進(jìn)前后主要診斷選擇的錯誤率顯著減低，各科室對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。 改進(jìn)前主要診斷錯誤主要體現(xiàn)在應(yīng)合并編碼的未合并編碼，應(yīng)以病因作為主要診斷的填寫了癥狀為主要診斷，有病理結(jié)果的在主要診斷中未明確腫瘤性質(zhì)等。以上問題主要是因為醫(yī)師對一些疾病的特殊編碼規(guī)則不清楚，經(jīng)過培訓(xùn)后才正確掌握了編碼原則，同時編碼員經(jīng)過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)后對專業(yè)知識也有了更深刻的認(rèn)識，因此主要診斷選擇的正確率有了提高。

表5 質(zhì)量改進(jìn)措施實施前后主要診斷填寫錯誤率對比

2.3.4 改進(jìn)前后其他診斷漏填率對比 分析結(jié)果顯示，除泌尿外科和婦產(chǎn)科以外，其他4 個科室的其他診斷漏填率均有顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。其他診斷是患者住院期間合并癥和并發(fā)癥的體現(xiàn)，其他診斷填寫不全將對疾病分組產(chǎn)生影響。 改進(jìn)前“繼發(fā)性血小板減少”“下肢皮膚感染”“失血性休克”等并發(fā)癥經(jīng)常漏填，主要是因為醫(yī)師平時對其他診斷的填寫不夠重視，經(jīng)過一段時間的持續(xù)改進(jìn)后，其他診斷填寫的完整率有了明顯提高。

表6 質(zhì)量改進(jìn)措施實施前后其他診斷漏填率對比

2.3.5 改進(jìn)前后主要手術(shù)填寫錯誤率對比 分析結(jié)果顯示，改進(jìn)后主要手術(shù)選擇的錯誤率從23%降低至14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表7。改進(jìn)前主要手術(shù)選擇錯誤主要體現(xiàn)為主要手術(shù)與主要診斷不一致，未將風(fēng)險最高、難度最大的手術(shù)作為主要手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)未體現(xiàn)腔鏡下手術(shù)等。 改進(jìn)后這些問題均得到了改善，因此主要手術(shù)填寫的錯誤率有了顯著降低。

表7 質(zhì)量改進(jìn)措施實施前后主要手術(shù)錯誤率對比

2.3.6 改進(jìn)前后其他手術(shù)漏填率對比 分析結(jié)果顯示，改進(jìn)后其他手術(shù)漏填率從25%下降至12%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中婦產(chǎn)科改進(jìn)前后手術(shù)漏填率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表8。 主要是因為婦產(chǎn)科與其他科室相比手術(shù)操作編碼填寫相對完整，較少出現(xiàn)漏填的情況。改進(jìn)前其他手術(shù)操作漏填的情況主要體現(xiàn)在診斷性操作漏填，轉(zhuǎn)科后在其他科室完成的手術(shù)漏填，骨科手術(shù)所用的手術(shù)植入物編碼漏填，與大手術(shù)同時進(jìn)行的其他手術(shù)漏填等。 出現(xiàn)這些問題的主要原因是醫(yī)師對手術(shù)操作編碼的填寫要求不了解，經(jīng)過培訓(xùn)后這些問題都有所改善，同時編碼員也會仔細(xì)查閱病案中的手術(shù)記錄，對填寫不全的手術(shù)操作及時進(jìn)行補充，因此其他手術(shù)填寫的完整率有所提高。

表8 質(zhì)量改進(jìn)措施實施前后其他手術(shù)漏填率對比

3 討論

近年來，病案首頁質(zhì)量管理的重要性日益凸顯[9]，對病案管理人員的要求也在逐步提高[10]，如何提升病案首頁的質(zhì)量已成為大家討論的熱點話題。為了能夠制訂有針對性的管理措施，本研究對影響病案首頁質(zhì)量的因素進(jìn)行了全面分析，主要包括以下幾個方面：①醫(yī)生因素。醫(yī)師對主要診斷和主要手術(shù)操作選擇原則不熟悉，對病案首頁填寫的經(jīng)驗不足[11]；另外醫(yī)生的工作精力大部分放在診療和手術(shù)上，對病歷書寫不重視，患者出院后整理病歷的大多是住院醫(yī)師甚至規(guī)培醫(yī)師；并且科主任行政事務(wù)繁忙，不能及時進(jìn)行督查。②編碼員因素。編碼員未能深入到各臨床科室與醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)知識交流，外出參加專業(yè)培訓(xùn)的機會也較少。 ③管理因素。 對病案首頁質(zhì)量的督查考核不到位，導(dǎo)致醫(yī)生重視程度不夠；缺乏對首頁填寫規(guī)范的培訓(xùn)，編碼員自我學(xué)習(xí)的動力不足，專業(yè)知識掌握不到位；疾病和手術(shù)操作編碼庫未能及時更新維護，一些新開展的診療技術(shù)無法找到對應(yīng)的編碼[12]。④其他因素。 信息化支持程度不夠，不能實現(xiàn)智能提醒和邏輯錯誤校驗[13]，未能進(jìn)行系統(tǒng)質(zhì)控。

針對以上分析的結(jié)果，本研究在醫(yī)生、編碼員及其他管理支持部門層面開展了一系列常態(tài)化的管理工作：①臨床醫(yī)師病案首頁填寫培訓(xùn)。在新晉醫(yī)師入職時組織病案首頁填寫規(guī)范的培訓(xùn)，并且每月選擇一個臨床科室進(jìn)行入科交流，總結(jié)病案首頁中主要診斷選擇的常見問題，提高臨床醫(yī)師診斷選擇的正確性。②編碼員培訓(xùn)。組織每月一次的編碼員專業(yè)知識學(xué)習(xí)， 結(jié)合具體的案例，解讀主要診斷選擇的一般原則，并且學(xué)習(xí)各類疾病的特殊編碼規(guī)則，同時利用這一機會討論解決平時編碼工作中遇到的難題。 此外，積極參加國內(nèi)和省內(nèi)的各類編碼培訓(xùn)班，提高專業(yè)技能，并結(jié)合DRGs 醫(yī)保支付政策要求，學(xué)習(xí)疾病分類編碼的注意事項[14]。 ③病案首頁質(zhì)量督查通報。每名編碼員每天選擇5 本病歷進(jìn)行首頁質(zhì)量檢查，將存在的問題總結(jié)記錄，每季度發(fā)布一期《病案首頁質(zhì)量督查通報》。 對于有轉(zhuǎn)科的病案有側(cè)重地進(jìn)行監(jiān)督，重點檢查主要診斷的選擇是否正確，盡可能避免因轉(zhuǎn)科而造成的主要診斷選擇錯誤。④院區(qū)間編碼員編碼質(zhì)量互查。 每月確定一個質(zhì)控科室，在兩院區(qū)間抽取一定數(shù)量的病案進(jìn)行編碼質(zhì)量的互查，記錄常見問題并進(jìn)行原因分析，評價編碼員的專業(yè)水平，促進(jìn)編碼員編碼質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 ⑤信息系統(tǒng)的支持。 在信息系統(tǒng)中更新疾病編碼庫，適應(yīng)目前臨床診療工作的需要。 同時根據(jù)疾病的特殊編碼規(guī)則，增加信息化質(zhì)控項目，減少人工質(zhì)控的負(fù)擔(dān)。

通過一段時間的堅持和努力，本院的病案首頁質(zhì)量有了顯著的提升，并且從思想認(rèn)識層面提高了醫(yī)護人員對病案首頁質(zhì)量管理的重視程度。

綜上所述，本院采取的病案首頁質(zhì)量改進(jìn)措施效果良好，通過人工質(zhì)控結(jié)合信息化質(zhì)控的手段，大大提升了管理效率，實現(xiàn)了病案首頁質(zhì)量的逐步改善。 未來將進(jìn)一步優(yōu)化現(xiàn)有的管理流程，提升病案首頁質(zhì)量管理的水平。