岳朋，鄭娟，劉麗娜，劉茂才

東平縣人民醫(yī)院急診科，山東泰安 271500

急診科作為醫(yī)院窗口，是集院前院內(nèi)急救、重癥監(jiān)護(hù)、危重患者搶救等為一體的臨床二級學(xué)科，可為危重患者實(shí)行一站式無中轉(zhuǎn)急救醫(yī)療服務(wù)[1]。多數(shù)情況下，急診醫(yī)師均能夠在短時間內(nèi)掌握有效信息，針對患者情況做出迅速判斷，挽救患者生命，故此急診科醫(yī)師的工作壓力較大，工作節(jié)奏較快[2]。 但在急診科實(shí)際工作中，對很多患者情況危急之下實(shí)施的急救技能也存在諸多醫(yī)療風(fēng)險，一旦使用不當(dāng)，極有可能造成不可逆的后果?；诖?，借助醫(yī)師管理模式提高醫(yī)師核心技能是避免醫(yī)療事故和風(fēng)險的有效辦法[3]。 傳統(tǒng)管理模式為急診科既往主要采用的管理措施，其主要管理途徑為就醫(yī)院和科室規(guī)章制度為依托，正常完成醫(yī)師排班，能力提高方面也主要以單一講解的傳統(tǒng)培訓(xùn)方式為主，其雖可滿足培訓(xùn)需求，但是直白簡單的被動管理無法顯著激發(fā)醫(yī)師主觀創(chuàng)造性和積極性，容易局限醫(yī)師思維地發(fā)展[4]。而網(wǎng)格化管理模式是將管理人員和內(nèi)容進(jìn)行區(qū)分， 形成單元網(wǎng)格，對不同單元網(wǎng)格內(nèi)人員展開層次分明、因人而異的管理措施，優(yōu)勢顯著[5]。 選取2019 年8 月—2021 年9 月東平縣人民醫(yī)院急診科在職醫(yī)師20 名， 探討實(shí)施網(wǎng)格化管理模式的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院急診科在職醫(yī)師20 名， 根據(jù)時間不同分為管理前（2019 年8 月—2020 年8 月）和管理后（2020年9 月—2021 年9 月）。 年齡25~58 歲， 平均（36.82±4.68）歲；主任醫(yī)師1 名、副主任醫(yī)師4 名、主治醫(yī)師10名、住院醫(yī)師5 名；文化程度：研究生12 名，本科8 名。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①本院急診科正式在職醫(yī)師、 工作時間≥1 年者；②自愿參與本次研究，且積極服從管理和調(diào)配者；③身體狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輪值、進(jìn)修、實(shí)習(xí)生等；②日常工作出現(xiàn)醫(yī)療事故或工作懈怠者；③可預(yù)見性休假、出差、退休者。

1.3 方法

1.3.1 管理前 實(shí)施傳統(tǒng)管理模式。 由管理者根據(jù)醫(yī)師日常工作標(biāo)準(zhǔn)完成排班，對于醫(yī)療意外、醫(yī)療事故等均按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理執(zhí)行，對于能力提升的培訓(xùn)主要采用常規(guī)培訓(xùn)模式，由帶教老師對急診科重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行講解，如基本醫(yī)療技能、工作注意事項(xiàng)、查房等。

1.3.2 管理后 實(shí)施網(wǎng)格化管理模式。 管理流程如下：（1）網(wǎng)格分區(qū)。為提高急救效率和管理質(zhì)量，管理者可將急診科劃分為以下幾個專區(qū)，即搶救區(qū)、就診區(qū)、輸液區(qū)、病房區(qū)，并將醫(yī)生分為4 個網(wǎng)格組，即搶救組、手術(shù)組、診室組和病房組。 由管理者和主任醫(yī)師結(jié)合醫(yī)生年齡、資歷等幫助醫(yī)生劃分網(wǎng)格組，同組內(nèi)同職稱醫(yī)師輪換上班。（2）制訂緊急預(yù)案。各組別制訂的緊急預(yù)案應(yīng)主要針對高發(fā)的緊急事件，如心肌梗死、腦梗死等各種急性突發(fā)危重癥；批量傷、多發(fā)傷等急性手術(shù)；經(jīng)常出現(xiàn)的漏診、誤診等疾病及高發(fā)醫(yī)患糾紛的對應(yīng)疾病等。（3）網(wǎng)格化培訓(xùn)。 ①基礎(chǔ)培訓(xùn)：為提升年輕醫(yī)師臨床自覺性和主動性， 針對入職2 年內(nèi)的醫(yī)師每季度進(jìn)行基礎(chǔ)培訓(xùn)，如理論方面的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、病歷書寫、醫(yī)患溝通技巧等，實(shí)踐能力的觀察分析、風(fēng)險評估、病例討論等能力，基礎(chǔ)性培訓(xùn)可采用線上培訓(xùn)的方法，管理者整理和總結(jié)如何對常見病預(yù)估和診斷方法等上傳至微信群聊或綜合工作平臺，如心源性猝死、急性冠脈綜合征、呼吸衰竭等應(yīng)該注意的問題和風(fēng)險級別對應(yīng)的表現(xiàn)等。 ②急救技能培訓(xùn)；為提升醫(yī)師的體格檢查、心肺復(fù)蘇、四大穿刺等急救能力，由不同組內(nèi)職稱最高者完成實(shí)踐模擬演練，并視頻錄制，而后進(jìn)行情景模擬分享會，針對模擬情境中存在錯誤急救技能、不到位的急救技能和注意事項(xiàng)等再次完成重點(diǎn)講解。（4）舉辦臨床技能競賽。主要競賽類目分為理論型、實(shí)踐型、思維型，競賽采用進(jìn)階式，理論型競賽通過后進(jìn)入到實(shí)踐型競賽區(qū)，再度進(jìn)入終極的思維型競賽區(qū)， 理論型主要考點(diǎn)為基礎(chǔ)理論知識和人文素質(zhì)，實(shí)踐型主要考點(diǎn)為主要急救技能的應(yīng)用及步驟；思維型無對應(yīng)固定考點(diǎn)，主要由管理者給予相關(guān)情境，考驗(yàn)醫(yī)師的臨床反應(yīng)和思維縝密度等。

1.4 觀察指標(biāo)

急救技能： 采用本院自擬評分表評價醫(yī)師急救技能，包括止血引流、心肺復(fù)蘇、氣道管理、胃腸減壓、深靜脈穿刺共5 個項(xiàng)目，單項(xiàng)評分20 分，分值越高代表醫(yī)師急救技能越高。

綜合能力： 采用本院自擬評分表評價醫(yī)師綜合能力，包括觀察分析能力、診斷鑒別能力、風(fēng)險評估能力、病例討論能力及冷靜應(yīng)變能力共5 個項(xiàng)目， 單項(xiàng)評分10 分，分值越高代表醫(yī)師綜合能力越高。

評判性思維能力：參考臨床醫(yī)學(xué)生評判性思維能力表[6]，自擬本院醫(yī)師評判性思維能力評分表，包括求知欲、尋找真相、分析能力、開放思想、系統(tǒng)組織能力、認(rèn)知成熟度、 評判思維自信共7 個維度， 每個維度10 個條目，每個條目從“非常不贊同”到“非常贊同”賦予1~6分，分值越高代表醫(yī)師評判性思維能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前后醫(yī)師急救技能評分比較

管理后醫(yī)師止血引流、心肺復(fù)蘇、氣道管理、胃腸減壓、穿刺技術(shù)等急救技能評分顯著高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 管理前后醫(yī)師急救技能評分比較[（），分]

表1 管理前后醫(yī)師急救技能評分比較[（），分]

時間止血引流心肺復(fù)蘇氣道管理胃腸減壓 穿刺技術(shù)管理前（n=20）管理后（n=20）t 值P 值13.21±2.09 15.73±2.75 3.263 0.002 13.56±2.64 15.98±2.31 3.085 0.004 13.79±2.65 15.81±2.67 2.401 0.021 12.87±2.45 14.77±2.36 2.498 0.017 13.53±2.72 15.63±2.75 2.482 0.020

2.2 管理前后醫(yī)師綜合能力評分比較

管理后醫(yī)師觀察分析、診斷鑒別、風(fēng)險評估、病例討論、冷靜應(yīng)變等綜合能力評分顯著高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 管理前后醫(yī)師綜合能力評分比較[（），分]

表2 管理前后醫(yī)師綜合能力評分比較[（），分]

時間觀察分析診斷鑒別風(fēng)險評估病例討論 冷靜應(yīng)變管理前（n=20）管理后（n=20）t 值P 值5.33±1.34 7.14±1.28 4.368＜0.001 5.62±1.65 7.33±1.71 3.218 0.003 5.98±1.54 7.64±1.28 3.774 0.001 5.16±1.59 7.58±1.73 4.606＜0.001 5.39±1.63 7.69±1.72 4.341＜0.001

2.3 管理前后醫(yī)師評判性思維能力評分比較

管理后醫(yī)師求知欲、尋找真相、分析能力、開放思想、系統(tǒng)組織能力、認(rèn)知成熟度、評判思維自信等評判性思維能力評分顯著高于管理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 管理前后醫(yī)師評判性思維能力評分比較[（），分]

表3 管理前后醫(yī)師評判性思維能力評分比較[（），分]

時間管理前（n=20）管理后（n=20）t 值P 值求知欲42.26±5.16 46.32±5.47 2.415 0.021尋找真相44.21±5.32 48.37±5.09 2.572 0.016分析能力43.35±5.78 53.13±6.02 6.848＜0.001開放思想45.69±5.19 53.87±5.74 7.617＜0.001系統(tǒng)組織能力44.38±4.69 47.82±4.25 2.431 0.020認(rèn)知成熟度 評判思維自信43.74±4.13 46.85±4.41 2.302 0.027 44.61±4.07 48.09±4.26 2.642 0.012

3 討論

急診科作為醫(yī)院重點(diǎn)科室，具備多學(xué)科、多專業(yè)、患者集中、疾病類型豐富等特點(diǎn)，這也要求急診科醫(yī)師能夠在繁重緊迫的工作中應(yīng)用自身能力應(yīng)對各種突發(fā)事件，救死扶傷，這也是急診科醫(yī)師要求遠(yuǎn)高于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的主要原因之一[7]。 然而在患者維權(quán)意識的增強(qiáng)和社會輿論的引領(lǐng)下，使得急診科醫(yī)師實(shí)踐、急救等核心能力的學(xué)習(xí)受到極大限制，尤其在關(guān)于有創(chuàng)操作等伴隨一定風(fēng)險的急救技能中，這使得急診科醫(yī)師能力的提高面臨巨大挑戰(zhàn)，而各種規(guī)范化培訓(xùn)便成為急診科醫(yī)師不斷提升自身能力的重要途徑[8]。 傳統(tǒng)管理作為既往急診科主要應(yīng)用的管理方式，其雖然可使急診科日常工作有序進(jìn)行，但是固定的規(guī)則和被動的管理方式使得急診科醫(yī)師能力提升并不突出，其中主要的短板有重視工作完成度，評價體系主要就學(xué)歷、課題、職稱等為前提，忽視醫(yī)師發(fā)展?jié)摿Φ萚9]。而網(wǎng)格化管理模式主要對當(dāng)下急診科醫(yī)師進(jìn)行各個網(wǎng)格的劃分，在提高日常工作效率的同時強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)，管理模式由被動管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃庸芾韀10]。

本文研究發(fā)現(xiàn)，管理后醫(yī)師止血引流、心肺復(fù)蘇、氣道管理、胃腸減壓、穿刺技術(shù)等急救技能評分顯著高于管理前；管理后醫(yī)師觀察分析、診斷鑒別、風(fēng)險評估、病例討論、 冷靜應(yīng)變等綜合能力評分顯著高于管理前；管理后醫(yī)師求知欲、尋找真相、分析能力、開放思想、系統(tǒng)組織能力、認(rèn)知成熟度、評判思維自信等評判性思維能力評分顯著高于管理前（P＜0.05），這是因?yàn)榫W(wǎng)格化管理針對所有醫(yī)師各自特點(diǎn)將其分化為不同組別，實(shí)施針對性地管理和能力提升方式，區(qū)別于傳統(tǒng)統(tǒng)一式的管理方式， 其中主要實(shí)施的管理路徑為網(wǎng)格化分區(qū)-制訂緊急預(yù)案-網(wǎng)格化培訓(xùn)-臨床技能競賽。網(wǎng)格化分區(qū)以崗位勝任力為核心，以能力提升為目標(biāo)，將急診科分化為不同病區(qū)對應(yīng)不同組別[11]。 制訂緊急預(yù)案可以提高臨床醫(yī)師的組織協(xié)調(diào)能力，在緊急狀態(tài)下憑借預(yù)先設(shè)計(jì)的最優(yōu)流程完成搶救等工作。 網(wǎng)格化培訓(xùn)則是借助臨床醫(yī)師分區(qū)，通過理論和實(shí)踐培訓(xùn)的形式發(fā)揮出醫(yī)院資源的輻射作用，各組別最高職稱者能夠有效掌握小組學(xué)員的實(shí)際能力，確保落實(shí)培訓(xùn)方案，同時實(shí)現(xiàn)各組別之間的資源共享，促進(jìn)更加優(yōu)質(zhì)的能力格局提升[12-13]。而開展臨床競賽的目的為以賽促學(xué)、以賽促教，所有競賽技能均來源于臨床，但作為醫(yī)療工作者均不可滿足于當(dāng)下，故此借助競賽激發(fā)醫(yī)師的評判性思維和創(chuàng)造力， 為醫(yī)療事業(yè)培養(yǎng)人才[14-15]。

綜上所述，急診科醫(yī)師應(yīng)用網(wǎng)格化管理模式的管理效果理想，可顯著提高醫(yī)師急救能力、綜合能力和評判性思維，不斷強(qiáng)化急診科醫(yī)師崗位勝任力，為患者生命健康保駕護(hù)航。