王 丹 趙子珺 陳寶宇 唐啟盛

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100029； 3 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

抑郁障礙是一種精神類疾病，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣減退、主動性減退和精力缺乏。抑郁障礙嚴(yán)重危害人類的身心健康，是造成工作能力喪失的首要原因[1]。流行病學(xué)調(diào)查表明其在世界范圍內(nèi)發(fā)病率高達(dá)5%，終身發(fā)病率為15%～20%[2]，中國疾控中心預(yù)測2020年在我國抑郁癥患病率將高達(dá)7.3%[3]。目前，抑郁癥的西醫(yī)干預(yù)手段主要包括行為認(rèn)知治療、經(jīng)顱直流電刺激及藥物治療[4]。其中藥物干預(yù)是治療中重度抑郁障礙的主要手段，從藥物的療效、耐受性及安全性的角度來看新型的抗抑郁藥物如5-羥色胺再攝取抑制劑等均優(yōu)于傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥物[5]，但是仍有頭暈、惡心、嘔吐及性功能障礙等一系列不良反應(yīng)，導(dǎo)致其依從性較差[6]。因此，開發(fā)療效更優(yōu)、不良反應(yīng)更小的新型抗抑郁藥物已成為當(dāng)務(wù)之急。中醫(yī)藥在治療抑郁癥方面具有不良反應(yīng)小、多靶點起效且能夠根據(jù)患者不同的癥狀進(jìn)行個體化治療的優(yōu)勢，已成為抑郁癥相關(guān)研究的熱點。宋代嚴(yán)用和的《濟生方》最早記載歸脾湯[7]，明代薛立齋以原方為基礎(chǔ)加用當(dāng)歸和遠(yuǎn)志，并載于《校注婦人良方》[8]，歸脾湯現(xiàn)在仍然是臨床常用的方劑之一[9]。以健脾益氣、補血養(yǎng)心為主的歸脾湯，對于由脾虛胃弱、心血不足所引起的心悸心慌、失眠、皮下紫癜及崩漏具有良好的治療效果。目前，其對抑郁癥的治療作用已逐漸被重視。

動物實驗可較好地模擬疾病的發(fā)病過程，是揭示疾病發(fā)病機制及評價藥物療效的必要方法。制備抑郁癥動物模型的方法是慢性不可預(yù)見溫和應(yīng)激(Chronic Unpredictable Mild Stress，CUMS)，通過隨機采取制動、電擊足底、夾尾、熱應(yīng)激、冰水游泳、禁水、禁食、噪聲和潮濕墊料等應(yīng)激手段輪流對實驗動物進(jìn)行長期刺激，進(jìn)而對抑郁癥的疾病狀態(tài)進(jìn)行模擬[10-11]。行為學(xué)實驗是抑郁癥基礎(chǔ)研究中必不可少的檢測手段，其中曠場實驗是最常用的行為學(xué)方法，其對抑郁水平的評估作用已得到廣泛認(rèn)可[12]。然而抑郁癥相關(guān)動物實驗的行為學(xué)研究存在樣本量有限、不同研究結(jié)論不一致等情況，尚缺乏基于現(xiàn)有高質(zhì)量研究結(jié)果的整合分析。因此，本研究以曠場實驗為切入點，采用Meta分析方法將歸脾湯干預(yù)CUMS相關(guān)模型大鼠的研究結(jié)果合并，從行為學(xué)角度評價歸脾湯對抑郁癥的治療作用，為歸脾湯的臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)研究類型為實驗性隨機對照試驗(Randomized Controlled Trials，RCTs)中英文文獻(xiàn)。2)研究對象為抑郁模型造模成功的大鼠。3)干預(yù)措施為觀察組采取CUMS或者CUMS合并孤養(yǎng)造模，對照組采取空白對照或氟西汀，中藥組灌胃歸脾湯，實驗周期不限。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)非動物實驗研究類的文獻(xiàn)，包括綜述研究類文獻(xiàn)、臨床實驗研究類文獻(xiàn)、學(xué)術(shù)研究會議記錄類文獻(xiàn)、細(xì)胞和其他體外研究類文獻(xiàn)等；2)獲取不完整的文獻(xiàn)；3)實驗數(shù)據(jù)難以獲取，以圖示為實驗結(jié)果的文獻(xiàn)，聯(lián)系文獻(xiàn)作者難以獲取詳細(xì)數(shù)據(jù)導(dǎo)致無法分析數(shù)據(jù)；4)非中英文語種文獻(xiàn)；5)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，包括作者姓名、實驗設(shè)計和數(shù)據(jù)存在超過1篇，選取其中1篇研究采用Meta分析。

1.3 偏倚風(fēng)險評估 采用Syrcle動物實驗偏倚風(fēng)險評估工具建議的6種偏倚類型10個條目評價，結(jié)果低偏倚風(fēng)險、偏倚風(fēng)險、偏倚風(fēng)險不確定分別為“是”“否”和“不確定”。

1.4 資料提取 2位研究者根據(jù)本研究制定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，提取基線數(shù)據(jù)。包括文獻(xiàn)的第一作者和見刊時間、大鼠品種、雌雄大鼠比例、動物體質(zhì)量、造模方法、西藥對照、每組大鼠例數(shù)、治療時間、結(jié)局指標(biāo)。完成資料提取后2名研究人員交叉核對，第3位研究者判定出現(xiàn)分歧的研究。

1.5 統(tǒng)計分析 Meta分析利用RevMan 5.3軟件。若研究結(jié)局指標(biāo)的測量方法一致，則采用合并加權(quán)均數(shù)差(Weighted Mean Difference，WMD)及95%置信區(qū)間(Confident Interval，CI)代表計量數(shù)據(jù)資料；若不一致，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均差(Standized Mean Difference，SMD)及95%CI代表計量數(shù)據(jù)資料，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。合并效應(yīng)量前先進(jìn)行各實驗間的異質(zhì)性檢驗，如果同質(zhì)性好(P>0.10且I2≤50%)，則采用固定效應(yīng)模型；若同質(zhì)性較差(P≤0.10或I2>50%)，是否能采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析取決于異質(zhì)性的分析。若研究間有異質(zhì)性則不合并，只采用描述性的定性分析。本研究根據(jù)造模方法將納入文獻(xiàn)分為2類，各類組間結(jié)局指標(biāo)的測量方法一致，故計量資料均采用WMD及95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢文獻(xiàn)321篇，其中國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database，CSPD)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database，CCD)、PubMed分別檢索出129篇、108篇、83篇、1篇，剔除非動物實驗類文獻(xiàn)、無關(guān)文獻(xiàn)等共296篇。第2次篩時排除難以獲取原文的文獻(xiàn)、實驗數(shù)據(jù)結(jié)果難以獲取的文獻(xiàn)、無對照、重復(fù)發(fā)表及非目標(biāo)語種3篇，根據(jù)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選排除15篇，最終納入文獻(xiàn)7篇。檢索過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.2 納入研究表 納入文獻(xiàn)共7篇，其中包括144只大鼠。4篇文獻(xiàn)[13-16]將實驗大鼠分為空白組(正常喂養(yǎng)，不給予應(yīng)激，不進(jìn)行灌胃)、模型組(采用CUMS制備抑郁模型，給予灌胃動作，不灌胃藥物)、鹽水組(采用CUMS制備抑郁模型，灌胃生理鹽水)、歸脾湯組(采用CUMS制備抑郁模型，灌胃歸脾湯)，3篇文獻(xiàn)[17-19]將大鼠分為空白組(不給予應(yīng)激，灌胃生理鹽水)、模型組(采用CUMS+孤養(yǎng)制備抑郁模型，灌胃生理鹽水)、歸脾湯組(采用CUMS+孤養(yǎng)制備抑郁模型，灌胃歸脾湯)、氟西汀組(采用CUMS+孤養(yǎng)制備抑郁模型，灌胃氟西汀)。各文獻(xiàn)基本情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.3 偏倚風(fēng)險評估結(jié)果 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險評估采用Syrcle動物實驗偏倚風(fēng)險評估工具。見表2。

表2 偏倚風(fēng)險評估結(jié)果

2.4 Meta分析數(shù)據(jù)結(jié)果 匯總文獻(xiàn)7篇，共納入大鼠144只，分別對模型組與空白組、歸脾湯組與模型組的行為學(xué)測試結(jié)果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果如下。

2.4.1 大鼠在曠場實驗下模型組與空白組的水平運動結(jié)果得分比較 研究間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=34.28，P<0.000 01，I2=82%)，將隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，提示空白組得分明顯高于模型組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-16.92，95%CI為-22.09～-11.74)Z=6.04，P<0.000 01)。見圖2。

圖2 模型組與空白組大鼠曠場實驗水平運動得分的Meta分析

2.4.2 大鼠在曠場實驗下模型組與空白組的垂直運動結(jié)果得分比較 研究數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=62.81，P<0.000 01，I2=90%)，將隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，提示空白組得分明顯高于模型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-9.20，95%CI為-11.74～-6.67,Z=7.10，P<0.000 01)。見圖3。

圖3 模型組與空白組大鼠曠場實驗垂直運動得分的Meta分析

2.4.3 歸脾湯組與模型組大鼠曠場實驗水平運動得分比較 各研究間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=38.01，P<0.000 01，I2=84%)，將隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，提示歸脾湯組水平運動得分明顯高于模型組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=16.06，95%CI為10.68～21.45，Z=5.85，P<0.000 01)。見圖4。

圖4 歸脾湯組與模型組大鼠曠場實驗水平運動得分的Meta分析

2.4.4 歸脾湯組與模型組大鼠曠場實驗垂直運動得分比較 各研究數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.25，P=0.04，I2=55%)，將隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，提示歸脾湯組垂直運動得分明顯高于模型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=6.61，95%CI為5.58～7.64，Z=12.55，P<0.000 01)。見圖5。

圖5 歸脾湯組與模型組大鼠曠場實驗垂直運動得分的Meta分析

上述結(jié)果提示各組研究間存在著較大異質(zhì)性，考慮與研究模型存在差異有關(guān)，因此本研究將進(jìn)一步根據(jù)模型制備方法的不同，即CUMS模型及CUMS合并孤養(yǎng)模型，進(jìn)行亞組分析。

2.5 CUMS模型相關(guān)文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果

將4篇以CUMS作為模型制備方法的研究文獻(xiàn)結(jié)果合并，納入大鼠80只，分別對模型組與空白組、歸脾湯組與模型組的曠場試驗測試結(jié)果采用Meta分析。

2.5.1 大鼠在曠場實驗下模型組與空白組的水平運動結(jié)果得分比較 經(jīng)異質(zhì)性檢驗，4項研究之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.85，P=0.03，I2=66%)，選取隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果示白組得分明顯高于模型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-19.72，95%CI為-25.76～-13.67，Z=6.39，P<0.000 01)。見圖6。

圖6 CUMS模型相關(guān)文獻(xiàn)模型組與空白組大鼠曠場實驗水平運動得分的Meta分析

2.5.2 大鼠在曠場實驗下模型組與空白組的垂直運動結(jié)果得分比較 經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各組研究間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.99，P=0.58，I2=0%)，選取固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，提示模型組得分顯著低于空白組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-6.21，95%CI為-7.02～-5.40,Z=15.07，P<0.000 01)。見圖7。

圖7 CUMS模型相關(guān)文獻(xiàn)模型組與空白組大鼠曠場實驗垂直運動得分的Meta分析

2.5.3 歸脾湯組與模型組大鼠曠場實驗水平運動得分比較 經(jīng)異質(zhì)性檢驗提示研究數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.65，P=0.20，I2=35%)，將固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，實驗研究結(jié)果表示歸脾湯組得分明顯高于模型組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=21.82，95%CI為18.86～24.78，Z=14.45，P<0.000 01)。見圖8。

圖8 CUMS模型相關(guān)文獻(xiàn)歸脾湯組與模型組大鼠曠場實驗水平運動得分的Meta分析

2.5.4 歸脾湯組與模型組大鼠曠場實驗垂直運動得分比較 通過實驗數(shù)據(jù)的異質(zhì)性檢驗，顯示各研究間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.66，P=0.30，I2=18%)，將固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，提示歸脾湯組垂直運動得分明顯高于模型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=6.36，95%CI為5.66～7.06，Z=17.72，P<0.000 01)。見圖9。

圖9 CUMS模型相關(guān)文獻(xiàn)歸脾湯組與模型組大鼠曠場實驗垂直運動得分的Meta分析

2.6 CUMS合并孤養(yǎng)模型相關(guān)文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果

將3篇以CUMS合并孤養(yǎng)作為抑郁大鼠模型制備方法的研究文獻(xiàn)結(jié)果合并，共納入大鼠64只，分別對模型組與空白組，歸脾湯組與模型組，歸脾湯組與氟西汀組的曠場試驗測試結(jié)果進(jìn)行Meta分析，結(jié)果如下。

2.6.1 模型組與空白組大鼠曠場實驗水平運動得分比較 經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.20，P=0.03，I2=72%)，將固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，提示空白組得分明顯高于模型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-13.49，95%CI為-18.91～-8.08，Z=4.88，P<0.000 01)。見圖10。

圖10 CUMS合并孤養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)模型組與空白組大鼠曠場實驗水平運動得分的Meta分析

2.6.2 模型組與空白組大鼠曠場實驗垂直運動得分比較 經(jīng)異質(zhì)性檢驗，顯示各實驗研究數(shù)據(jù)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.44，P=0.49，I2=0%)，選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果空白組得分明顯高于模型組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=-13.35，95%CI為-14.98～-11.72,Z=16.08，P<0.000 01)。見圖11。

圖11 CUMS合并孤養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)模型組與空白組大鼠曠場實驗垂直運動得分的Meta分析

2.6.3 歸脾湯組與模型組大鼠曠場實驗水平運動得分比較 經(jīng)異質(zhì)性檢驗提示研究數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.69，P=0.71，I2=0%)，將固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果示，歸脾湯組得分明顯高于模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=9.92，95%CI為7.11～12.73，Z=6.92，P<0.000 01)。見圖12。

圖12 CUMS合并孤養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)歸脾湯組與模型組大鼠曠場實驗水平運動得分的Meta分析

2.6.4 歸脾湯組與模型組大鼠曠場實驗垂直運動得分比較 異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示各研究間異質(zhì)性較高(χ2=9.36，P=0.009，I2=79%)，選用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的合并，結(jié)果示歸脾湯組垂直運動得分明顯高于模型組大鼠(WMD=7.31，95%CI為4.23～10.38，Z=4.65，P<0.000 01)。見圖13。

圖13 CUMS合并孤養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)歸脾湯組與模型組大鼠曠場實驗垂直運動得分的Meta分析

2.6.5 歸脾湯組與氟西汀組大鼠曠場實驗水平運動得分比較 經(jīng)異質(zhì)性檢驗，顯示研究間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.10，P=0.95，I2=0%)，將固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，提示2組大鼠水平運動得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=0.51，95%CI為-2.14～3.17，Z=0.38，P=0.70)。見圖14。

圖14 CUMS合并孤養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)歸脾湯組與氟西汀組曠場實驗水平運動得分的Meta分析

2.6.6 歸脾湯組與氟西汀組大鼠曠場實驗垂直運動得分比較 通過實驗數(shù)據(jù)的異質(zhì)性檢驗，顯示各實驗研究數(shù)據(jù)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.53，P=0.77，I2=0%)，將固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，2組間垂直運動得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=0.44，95%CI為-0.90～1.78，Z=0.65，P=0.52)。見圖15。

圖15 CUMS合并孤養(yǎng)相關(guān)文獻(xiàn)歸脾湯組與氟西汀組曠場實驗垂直運動得分的Meta分析

2.7 Meta分析結(jié)果匯總 本實驗研究中Meta分析結(jié)果見表5。

表5 歸脾湯治療CUMS相關(guān)抑郁模型大鼠的Meta分析結(jié)果匯總

3 討論

行為學(xué)評價是動物實驗中較常用的療效評價指標(biāo)之一[20]，其獨特性在于能宏觀地反映出動物的精神狀態(tài)并將其量化，故在精神疾病相關(guān)的基礎(chǔ)研究中占據(jù)不可替代的重要地位。曠場實驗是抑郁相關(guān)基礎(chǔ)研究中應(yīng)用最廣泛的行為學(xué)實驗，能夠檢測噬齒類動物在新環(huán)境中的自發(fā)活動和探索行為，主要用于分析動物的活動度、緊張度、興趣度以及量化實驗動物的焦慮、抑郁程度等[21]。目前多采用曠場實驗中的水平得分評價實驗動物的自發(fā)活動度，以垂直得分評價其興趣高低。因行為學(xué)實驗具有一定的隨機性特征，在樣本量不充足的情況下并不足以說明各觀察組之間的差異，而受時間、經(jīng)費等客觀條件所限，單個研究中的行為學(xué)實驗樣本量均十分有限。因此，本研究將循證醫(yī)學(xué)手段應(yīng)用于動物實驗領(lǐng)域，采用Meta分析方法合并歸脾湯干預(yù)抑郁大鼠相關(guān)研究的曠場實驗結(jié)果，在加大樣本量的情況下分析歸脾湯對CUMS模型大鼠的干預(yù)作用，為歸脾湯治療抑郁癥的療效提供更加客觀、有力的依據(jù)。

本研究共納入7項動物實驗，其中4項采用CUMS制備抑郁大鼠模型，另外3項在CUMS的基礎(chǔ)上合并孤養(yǎng)。將7項研究結(jié)果合并效應(yīng)量，分析模型組與空白組、歸脾湯組與模型組曠場實驗垂直得分及水平得分的差異，模型組垂直和水平得分皆低于空白組(P<0.01)，表明運用CUMS造模方法能夠有效復(fù)制抑郁癥大鼠模型；同時發(fā)現(xiàn)，歸脾湯組水平及垂直得分均顯著高于模型組(P<0.01)，證實歸脾湯對抑郁模型大鼠干預(yù)的有效性。由于7項研究間具有較高的統(tǒng)計學(xué)意義，本研究根據(jù)模型制備方法的差異進(jìn)一步行亞組分析。

亞組分析發(fā)現(xiàn)，采用單純CUMS或CUMS合并孤養(yǎng)的方法，其模型組曠場實驗得分均顯著低于空白組(P<0.01)，提示上述2種方法均能較好地模擬活動度減低、興趣減退等抑郁癥核心癥狀，能夠成功制備抑郁大鼠模型。在此基礎(chǔ)上，分別分析2種造模方法的歸脾湯組與模型組的行為學(xué)評分差異，發(fā)現(xiàn)歸脾湯對2種造模方法下的抑郁狀態(tài)均有明顯的改善作用。通過分析歸脾湯組與氟西汀組的曠場實驗評分差異，發(fā)現(xiàn)2組大鼠在水平得分和垂直得分方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示中藥歸脾湯在改善抑郁模型大鼠活動度、興趣等方面，與氟西汀療效相當(dāng)。

本研究也存在局限性：1)符合本研究納排標(biāo)準(zhǔn)的原始研究數(shù)量較少，導(dǎo)致亞組分析的樣本量相對較小，未來應(yīng)增加設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量動物實驗研究，以提高M(jìn)eta分析結(jié)論的可靠性。2)納入文獻(xiàn)僅考慮中英文，可能存在其他語言發(fā)表文獻(xiàn)的漏檢。3)僅選取大鼠作為實驗動物，未考慮其他動物模型，故未能探討歸脾湯對其他實驗動物的療效。

本研究通過對7項CUMS相關(guān)動物實驗研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)CUMS及CUMS合并孤養(yǎng)均可較好地模擬活動度低、興趣減退等抑郁癥核心癥狀，是較理想的抑郁大鼠模型；歸脾湯能夠有效改善抑郁模型大鼠行為學(xué)表現(xiàn)，其療效與氟西汀相當(dāng)。CUMS模型的制備時間較長，一般為4～8周，實驗大鼠在長期的慢性應(yīng)激之下，較易形成心脾兩虛的證候表現(xiàn)，這可能是歸脾湯療效顯著的原因之一，其具體作用機制至今尚未完全明確，仍需通過基礎(chǔ)研究進(jìn)一步探索。未來應(yīng)增加設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、結(jié)果可靠的基礎(chǔ)研究數(shù)量，以提高整合分析的可信度，促進(jìn)基礎(chǔ)研究成果走向臨床，為抑郁癥的臨床治療提供實驗基礎(chǔ)及循證依據(jù)。