程芳林 賴虹莉

(重慶市酉陽(yáng)縣人民醫(yī)院 重慶 酉陽(yáng) 409800)

隨著退行性疾病及創(chuàng)傷性病變的發(fā)生率日益增高，上肢創(chuàng)傷手術(shù)十分常見(jiàn)，對(duì)于此類接受手術(shù)治療的患者，臂叢麻醉創(chuàng)傷小、術(shù)后鎮(zhèn)痛良好、恢復(fù)快[1]。臂叢神經(jīng)阻滯入路方式有多種，如腋路、肌間溝、鎖骨上或下等，其中，常見(jiàn)的入路方式為腋路臂叢神經(jīng)阻滯，這主要是因?yàn)橐嘎肺挥谏现?，更易進(jìn)行穿刺，且穿刺過(guò)程中能有效避開(kāi)膈神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)及肺組織等，能夠降低穿刺對(duì)患者神經(jīng)產(chǎn)生的損傷，從而極大減少了膈神經(jīng)麻痹、霍納綜合征、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。既往針對(duì)腋路臂叢神經(jīng)阻滯，主要是通過(guò)解剖位置(即患者在腋窩根據(jù)血管搏動(dòng)定位)盲探、并聯(lián)合異感定位或者神經(jīng)刺激器定位進(jìn)行，但是上述提到的異感定位成功率比較低，且容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[3]。隨著臨床上超聲引導(dǎo)下麻醉及鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展，腋路臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。通過(guò)利用超聲圖像就能夠清晰了解神經(jīng)與周圍組織的結(jié)構(gòu)，對(duì)于提高阻滯成功率，最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生，有著十分重要的意義[4]。本次研究主要探究了超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將探究過(guò)程及結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究立項(xiàng)后，于2019年1月-2020年1月期間開(kāi)展此次研究，獲得患者知情同意后，納入因外傷或慢性疾病接受單側(cè)上肢手術(shù)治療的患者共70例。采用計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)序列，隨機(jī)將患者分為兩組，研究組和對(duì)照組各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上肢手術(shù)適應(yīng)癥者；簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并存在嚴(yán)重感染性疾病及造血系統(tǒng)等疾病者；存在嚴(yán)重凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤；對(duì)麻醉用藥過(guò)敏；無(wú)法配合臨床工作者。

納入患者基線資料情況如下：對(duì)照組男性21例，女性14例，年齡19～67歲，平均年齡(48.94±5.91)歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)8例，身高150cm-175cm，平均身高(161±7.68)cm，體重45kg-78kg，平均體重(52±4.37)kg，受傷原因：交通事故14例，墜落傷9例，砸傷8例，其他4例；研究組男性19例，女性16例，年齡21～72歲，平均年齡(49.02±5.89)歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)5例，身高148cm-176cm，平均身高(160±7.49)cm，體重42kg-80kg，平均體重(53±4.94)kg，受傷原因：交通事故15例，墜落8傷7例，砸傷10例，其他3例。

1.2 方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)進(jìn)行安全核查，簽署麻醉知情同意書(shū)，使用無(wú)創(chuàng)多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏氧飽和度、呼吸、持續(xù)面罩吸氧3L/min；建立靜脈通道，輸注復(fù)方電解液。神經(jīng)阻滯前，給患者靜脈推注1ug/kg芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076)，0.03mg/kg咪達(dá)唑侖(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113387)。由同一麻醉醫(yī)生對(duì)兩組患者進(jìn)行腋路臂叢神經(jīng)阻滯操作。

對(duì)照組：患者采用體表標(biāo)志和異感定位，常規(guī)消毒鋪巾，使用22G靜脈套管針進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)與動(dòng)脈成10-20°夾角，穿刺成功后，向前推進(jìn)針的套管2-3mm，再取出針芯，觀察針套與腋動(dòng)脈搏動(dòng)是否一致，若一致，將針套連接輸液延長(zhǎng)管，回抽無(wú)血后，首次給患者注入20ml用0.4%甲磺酸羅哌卡因(安徽威爾曼制藥有限公司，10ml:甲磺酸羅哌卡因119.2mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061257)和1%利多卡因(生產(chǎn)企業(yè):北京紫竹藥業(yè)有限公司;批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H11022388)的混合液，后續(xù)根據(jù)患者實(shí)際情況合理追加麻醉用藥劑量，追加量為首量的二分之一至三分之一。

研究組：超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯方法：做好術(shù)前儀器準(zhǔn)備后，調(diào)整好患者體位之后，將頭部偏向?qū)?cè)，將需要被阻滯的上肢調(diào)整為行軍禮狀，手背貼床，超聲掃描點(diǎn)選取腋動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)，先對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒，將無(wú)菌套套在超聲探頭上，使用線陣高頻超聲探頭掃描患者的臂叢神經(jīng)血管及周圍組織，然后，使22G靜脈套管針針頭平行于超聲探頭，在超聲下實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行穿刺，穿刺過(guò)程中，對(duì)超聲探頭進(jìn)行合理旋轉(zhuǎn)，以便準(zhǔn)確確定靜脈套管針穿刺位置，確定位置后，將針芯取出，操作者對(duì)針尖方向進(jìn)行仔細(xì)觀察，當(dāng)針尖到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)時(shí)回抽無(wú)血后，將局麻藥注射到臂叢神經(jīng)中，并利用超聲圖像觀察麻醉藥物是否浸潤(rùn)神經(jīng)束，若有部分神經(jīng)未被浸潤(rùn)，則需改變針尖位置，直至醉藥物完全浸潤(rùn)神經(jīng)束，然后，靠近神經(jīng)束注入局麻藥物，每根神經(jīng)使用0.4%甲磺酸羅哌卡因和1%利多卡因的混合液5ml，追加量為首量的二分之一至三分之一。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組運(yùn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間(感覺(jué)神經(jīng)阻滯時(shí)間從注藥完畢到切口周圍皮膚針刺痛覺(jué)消失時(shí)間；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間從注藥完畢到阻滯側(cè)前臂不能抬離手術(shù)床)、感覺(jué)級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間(感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間為切口周圍皮膚針刺痛覺(jué)消失時(shí)間到患者能夠感受切口疼痛時(shí)間；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)持續(xù)時(shí)間為從被阻滯側(cè)前臂不能抬離手術(shù)床到能夠抬離身體)。兩組麻醉效果比較，Ⅰ級(jí)：患者安靜，無(wú)疼痛感，臂叢神經(jīng)阻滯接近完善；Ⅱ級(jí)：患者表情痛苦，臂叢神經(jīng)阻滯不夠完善；Ⅲ級(jí)：患者發(fā)出疼痛聲，神經(jīng)阻滯很不完善，需要追加麻醉用藥；Ⅳ級(jí)：需要更改麻醉方法。麻醉效果Ⅰ級(jí)判定為神經(jīng)阻滯成功，并比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括血管并發(fā)癥、局麻藥毒性反應(yīng)、神經(jīng)損傷。阻滯成功標(biāo)準(zhǔn)：定位準(zhǔn)確、安全劑量用藥、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥應(yīng)用，病人清醒、合作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較

每組各35例，對(duì)照組男性21例，女性14例，年齡19～67歲，平均年齡(48.94±5.91)歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)8例，身高150cm-175cm，平均身高(161±7.68)cm，體重45kg-78kg，平均體重(52±4.37)kg，受傷原因：交通事故14例，墜落傷9例，砸傷8例，其他4例；研究組男性19例，女性16例，年齡21～72歲，平均年齡(49.02±5.89)歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)5例，身高148cm-176cm，平均身高(160±7.49)cm，體重42kg-80kg，平均體重(53±4.94)kg，受傷原因：交通事故15例，墜落8傷7例，砸傷10例，其他3例。兩組資料(p>0.05)。

2.2兩組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間比較

在觀察期間，觀察組感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間短于對(duì)照組，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。

表1 兩組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間比較

2.3兩組神經(jīng)阻滯效果比較

觀察組神經(jīng)阻滯成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。

表2 經(jīng)阻滯效果比較

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

腋路臂叢神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)以及神經(jīng)根的特殊鞘膜將間隙縱向分割，導(dǎo)致局麻藥的擴(kuò)散受到上述隔膜的影響[5]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及在腋路臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用，能夠有效解決上述問(wèn)題，借助于高頻超聲引導(dǎo)，不僅能對(duì)腋路臂叢神經(jīng)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，且在超聲可視化技術(shù)下，麻醉醫(yī)生能夠直接觀察到臂叢神經(jīng)及其周圍的結(jié)構(gòu)，從而能有效保障麻醉阻滯效果。采用腋路臂叢神經(jīng)阻滯是接受上肢手術(shù)治療的患者最常用的一種麻醉方式，這種麻醉方式對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響比較小，并且能夠更好的控制血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。但是在操作者進(jìn)行實(shí)際操作的過(guò)程中，由于相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)并不十分理想，而通過(guò)利用超聲圖像能夠清晰的顯示患者的橈神經(jīng)、正中神經(jīng)等的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于各個(gè)神經(jīng)之間的筋膜分離可以有效縮短神經(jīng)阻滯起效的時(shí)間。

綜上所述，針對(duì)腋路臂叢神經(jīng)阻滯采用經(jīng)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行能夠獲得更加滿意的麻醉效果，另外還可縮短感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效的時(shí)間，獲得較長(zhǎng)的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間，安全性良好，值得臨床推廣與應(yīng)用。