周韶虹，周韶軒，王雅昕

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

重癥胰腺炎(SAP)患者出現(xiàn)胰腺壞死，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，繼而誘發(fā)多器官功能衰竭[1]。在SAP發(fā)病后期，壞死組織感染及腐蝕是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。胰腺壞死組織清除術(shù)是治療SAP的一種手段[2]。有研究證實(shí)，受胰腺組織清除術(shù)的手術(shù)指征難以量化評(píng)估影響，壞死組織清除術(shù)進(jìn)行時(shí)機(jī)及手術(shù)方案選擇屬于預(yù)后的重要影響因素[3]。荷蘭胰腺炎工作組提倡以中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分(NAP)為基礎(chǔ)的微創(chuàng)分步處理流程，將經(jīng)皮穿刺或腹腔鏡穿刺引流、微創(chuàng)腹膜后壞死組織清除、開腹清除壞死組織手術(shù)作為SAP患者實(shí)施胰腺組織清除術(shù)的處理流程。開腹胰腺壞死組織清除術(shù)仍屬于SAP胰腺壞死患者的首選搶救手段[4]，但術(shù)后出血是常見并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，影響疾病康復(fù)。因此，有必要對(duì)SAP患者行胰腺壞死組織清除術(shù)選擇指標(biāo)及識(shí)別防控指標(biāo)進(jìn)行深入探討。本研究以不同引流術(shù)的選擇及識(shí)別指標(biāo)為構(gòu)建目標(biāo)，為進(jìn)一步明確術(shù)后出血的護(hù)理管理路徑提供幫助?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究人員均具有5年以上外科及急診ICU工作經(jīng)驗(yàn)，均為女性，年齡33～45(36.28±5.23)歲；工作年限5～22(12.37±8.45)年；受教育程度：?？?名，本科7名，研究生1名；高級(jí)職稱4名，中級(jí)職稱6名。將2018年3月1日～2020年12月31日在本院就診的120例SAP行胰腺壞死組織清除術(shù)治療患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀及體征檢查、影像學(xué)檢查符合SAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CT可見“氣泡征”[5]與細(xì)針穿刺培養(yǎng)陽(yáng)性，需要行胰腺壞死組織清除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參與本項(xiàng)研究者；②對(duì)手術(shù)麻醉藥物過(guò)敏者；③免疫功能缺陷或凝血功能異常者；④3個(gè)月內(nèi)有消化道手術(shù)史者。對(duì)照組男40例、女20例，年齡40～69(57.42±6.33)歲；入院時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ)15～19(17.30±1.79)分。觀察組男42例、女18例，年齡40～69(58.70±6.37)歲；APACHEⅡ評(píng)分15～19(17.42±2.05)分。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 初步擬訂術(shù)后出血早期防控指標(biāo)體系

1.2.1.1 初步方案的實(shí)施者、實(shí)施對(duì)象、實(shí)施時(shí)間 術(shù)后出血早期防控指標(biāo)的實(shí)施者為具有熟練外科、急診科手術(shù)室及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具備外科、急診科相關(guān)手術(shù)及臨床護(hù)理技能的手術(shù)室護(hù)士或責(zé)任護(hù)士。熟悉階梯式引流治療方案、腹內(nèi)壓及腹內(nèi)壓變異率測(cè)定方式人員等評(píng)估指標(biāo)的護(hù)理。實(shí)施對(duì)象為確診為SAP且需要進(jìn)行胰腺壞死組織清除術(shù)患者。實(shí)施時(shí)間為擬定胰腺壞死組織清除術(shù)后至出院前。

1.2.1.2 術(shù)后出血防控體系構(gòu)建過(guò)程 本研究遵循循證醫(yī)學(xué)及臨床護(hù)理路徑理論，參閱SAP患者行胰腺壞死組織清除術(shù)的治療時(shí)機(jī)、治療方案、護(hù)理干預(yù)等指南類、文獻(xiàn)研究等權(quán)威文獻(xiàn)，結(jié)合小組討論法、頭腦風(fēng)暴法等，對(duì)術(shù)后出血的早期評(píng)估指標(biāo)加以梳理，完成防控體系的初步構(gòu)建。經(jīng)研究小組討論及頭腦風(fēng)暴法確定本研究課題的術(shù)后出血防控指標(biāo)的初步框架結(jié)構(gòu)。

1.2.1.3 階段梯進(jìn)性選擇指標(biāo)體系內(nèi)容 ①階段梯進(jìn)選擇指標(biāo)：當(dāng)SAP出現(xiàn)胰腺壞死感染后，行超聲、CT等影像學(xué)檢查，在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺置管引流，行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，采集患者腹內(nèi)壓變異率、APACHEⅡ評(píng)分[6]、序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)[7]基線值，當(dāng)腹內(nèi)壓變異率超過(guò)基線值上升程度15%，APACHEⅡ評(píng)分較基線值上升3分及以上，SOFA評(píng)分增加超過(guò)1分者，進(jìn)行識(shí)別細(xì)菌感染的血培養(yǎng)檢查，并進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓沖洗引流，記錄此時(shí)第一階段基線數(shù)據(jù)。當(dāng)持續(xù)負(fù)壓沖洗引流5 d后，患者SOFA評(píng)分較第一階段基線數(shù)據(jù)增加超過(guò)2分，APACHEⅡ評(píng)分較第一階段基線數(shù)據(jù)增加超過(guò)3分、血培養(yǎng)出現(xiàn)新細(xì)菌感染，記錄第二階段基線數(shù)據(jù)，進(jìn)行內(nèi)鏡引流后繼續(xù)行持續(xù)負(fù)壓沖洗引流。當(dāng)內(nèi)鏡引流5 d后，SOFA 評(píng)分較第二階段基線數(shù)據(jù)增加≥ 2分、APACHEⅡ評(píng)分較第二階段基線數(shù)據(jù)增加≥ 3 分、腹內(nèi)壓≥ 30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且持續(xù)升高者行開腹壞死組織清除引流術(shù)治療。階段梯進(jìn)性選擇指標(biāo)體系見圖1。②術(shù)后出血早期識(shí)別體系構(gòu)建：主要依據(jù)各階段引流特點(diǎn)，分為腹腔穿刺導(dǎo)管出血防控指標(biāo)體系、腹腔雙套管出血防控指標(biāo)體系、內(nèi)鏡操作出血防控指標(biāo)體系、開腹術(shù)后出血防控指標(biāo)體系4個(gè)護(hù)理識(shí)別體系。a.腹腔穿刺導(dǎo)管出血防控指標(biāo)體系。這一時(shí)期以防控引流管出血、感染為主。重點(diǎn)觀察指標(biāo)為導(dǎo)管固定程度、引流管通暢程度、引流液顏色、性質(zhì)、量、護(hù)理人員無(wú)菌操作意識(shí)、穿刺口皮膚管理。b.腹腔雙套管出血防控指標(biāo)體系。由于這一時(shí)期引流液以大顆粒為主，需注意引流管路內(nèi)液體流速緩慢、導(dǎo)管滑脫。重點(diǎn)觀察指標(biāo)為雙管標(biāo)識(shí)清晰及固定程度、引流體位合理性、負(fù)壓吸引有效性、沖洗速度準(zhǔn)確性、管道通暢性。c.內(nèi)鏡操作出血防控指標(biāo)體系。疼痛及生命體征監(jiān)測(cè)是這一時(shí)期的觀察重點(diǎn)，護(hù)理中需確定患者的疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)分，并對(duì)患者的神志、生命體征變化、腹腔引流管和雙套管引流液的顏色進(jìn)行判斷及記錄。d.開腹術(shù)后出血防控指標(biāo)體系。除常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)外，仍需監(jiān)測(cè)患者腹內(nèi)壓、腹腔感染程度，同時(shí)注意暫時(shí)性腹腔關(guān)閉護(hù)理。重點(diǎn)觀察指標(biāo)為體溫、核心體溫、腹內(nèi)壓、創(chuàng)面濕潤(rùn)度、環(huán)境消毒等。

圖1 階段梯進(jìn)性選擇指標(biāo)體系

1.2.1.4 出血早期防控指標(biāo)體系專家函詢 為保證本研究?jī)?nèi)容的專業(yè)性，通過(guò)專家函詢法，對(duì)10名具有中級(jí)以上職稱、熟悉急診及外科護(hù)理監(jiān)護(hù)領(lǐng)域、學(xué)術(shù)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶＜疫M(jìn)入本研究的論證階段，包括8名女性、2名男性，年齡40～58(52.45±5.17)歲，博士4名、碩士6名，均為高級(jí)職稱。專家就本研究的評(píng)估指標(biāo)及識(shí)別體系指標(biāo)的合理性進(jìn)行探討，并提出修改意見。以5級(jí)評(píng)分法對(duì)專家的熟悉程度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合專家對(duì)各指標(biāo)的主觀感受進(jìn)行整理及分析，經(jīng)補(bǔ)充、修訂、完善等兩輪專家函詢形成最終指標(biāo)體系。經(jīng)計(jì)算本研究專家權(quán)威系數(shù)為0.832～0.965，滿足課題需求。

1.2.1.5 專家論證結(jié)果 專家會(huì)議中，10名專家均認(rèn)同本研究所初步制訂的階段梯進(jìn)性指標(biāo)選擇體系，并對(duì)所制訂腹腔穿刺導(dǎo)管出血防控指標(biāo)體系、腹腔雙套管出血防控指標(biāo)體系、內(nèi)鏡操作出血防控指標(biāo)體系、開腹術(shù)后出血防控指標(biāo)體系的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格界定，并將部分重復(fù)指標(biāo)進(jìn)行合并。形成術(shù)后出血早期防控指標(biāo)體系的指標(biāo)、評(píng)估方法、注意事項(xiàng)，見表1。

表1 出血防控指標(biāo)評(píng)估方法及注意事項(xiàng)

1.2.2 實(shí)證方法 對(duì)照組患者均采用開腹探查清除胰腺病變組織，并遵循常規(guī)導(dǎo)管護(hù)理、導(dǎo)管固定、無(wú)菌管理、皮膚護(hù)理等防控出血及管理方案。觀察組依據(jù)術(shù)后出血早期防控指標(biāo)體系加以監(jiān)測(cè)及管理，見圖1和表1。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后出血率、感染率、引流管阻塞率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后出血、感染、引流管阻塞情況比較見表2。

表2 兩組術(shù)后出血、感染、引流管阻塞情況比較(%)

3 討論

雖然開腹手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，實(shí)現(xiàn)一次性清除胰腺壞死組織的目的。但術(shù)后胰瘺、出血、消化道瘺等局部并發(fā)癥仍會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響[8]。胰腺壞死感染屬于漸變性過(guò)程，部分患者的壞死組織與正常胰腺組織的界限不清，無(wú)法滿足徹底清除目的，需要配合外科引流技術(shù)[9]。建立充分且暢通的引流通道是影響患者預(yù)后的另一個(gè)重要渠道?，F(xiàn)階段，SAP并發(fā)胰腺壞死者迎來(lái)了以微創(chuàng)引流技術(shù)為主的階梯引流模式，這一模式符合損傷控制外科理念，可以有效減輕機(jī)體損傷程度，并對(duì)胰腺壞死組織充分引流，迅速抑制膿腔內(nèi)壓力，對(duì)細(xì)菌及毒素入血風(fēng)險(xiǎn)加以抑制，降低患者的膿毒癥及器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者病情進(jìn)展，引流方式的選擇可依據(jù)患者APACHEⅡ評(píng)分、腹內(nèi)壓變異性[11]、SOFA評(píng)分來(lái)進(jìn)行甄別。本研究以路徑化方式為基礎(chǔ)，為不同軀體情況患者制訂針對(duì)性引流路線，經(jīng)皮穿刺置管引流技術(shù)簡(jiǎn)單，對(duì)機(jī)體損傷小，創(chuàng)口愈合快，是第一階段引流方案。部分患者受胰腺壞死殘余感染情況發(fā)展的影響，應(yīng)用穿刺引流術(shù)后胰腺壞死組織清除效果不滿意，APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分繼續(xù)升高，形成大顆粒壞死組織，堵管風(fēng)險(xiǎn)劇增，需要配合進(jìn)行負(fù)壓沖洗引流，形成第二階梯引流方案[12]。負(fù)壓沖洗引流術(shù)具有縮小膿腔范圍，減少腹腔出血風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。

內(nèi)鏡引流主要針對(duì)負(fù)壓持續(xù)沖洗引流術(shù)后APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分仍繼續(xù)攀升、患者病情進(jìn)一步加重且出現(xiàn)新感染灶的患者。內(nèi)鏡引流屬于可直視條件下的引流方案，雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)中操作需經(jīng)口進(jìn)行，對(duì)患者的不適感增強(qiáng)，容易誘發(fā)患者的應(yīng)激反應(yīng)，造成應(yīng)激性潰瘍、增加出血風(fēng)險(xiǎn)[13]。但內(nèi)鏡引流護(hù)理恰當(dāng)?shù)臓顟B(tài)下，可作為開腹手術(shù)的一種替代手段。

當(dāng)腹內(nèi)壓升高至30 mm Hg，靜脈回流功能下降，血容量降低，左心室順應(yīng)性降低，對(duì)呼吸、腸道、腹腔內(nèi)臟器血流灌注下降，導(dǎo)致內(nèi)臟缺血，繼而出現(xiàn)再灌注損傷，增加胰腺組織水腫風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為，腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)有助于早期識(shí)別病情變化，避免引流管出血及不良預(yù)后發(fā)生[14]。而APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分在急診科應(yīng)用多年，多項(xiàng)研究表明，APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分能夠?qū)膊☆A(yù)后形成評(píng)估價(jià)值[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后出血率、感染率、引流管阻塞率均低于對(duì)照組(P<0.05)。與常規(guī)防控措施相比，SAP胰腺壞死組織清除術(shù)后出血早期防控指標(biāo)體系構(gòu)建后，有助于降低術(shù)后出血率，避免術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，引流管阻塞可能性進(jìn)一步下降。