黎萬(wàn)琳，張玉玲，陳淑琴

(東莞市人民醫(yī)院 廣東東莞523200)

宮頸癌是臨床婦科常見(jiàn)惡性腫瘤，且有年輕化趨勢(shì)，早期無(wú)明顯癥狀，晚期主要表現(xiàn)為陰道流血、陰道排液，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即就醫(yī)[1-2]。隨著宮頸癌宣傳普及和人們防癌意識(shí)不斷加強(qiáng)，宮頸癌早期發(fā)現(xiàn)率、診斷率、治療率不斷提升，臨床治療以手術(shù)、放療、化療為主。機(jī)體體溫代表身體內(nèi)陽(yáng)氣的充盈程度和功能狀態(tài)，在人體中具有重要作用，而術(shù)中保持體溫穩(wěn)定有利于生理功能保持正常狀態(tài)從而防止因低體溫引起的應(yīng)激反應(yīng)、不良事件對(duì)手術(shù)和后期恢復(fù)造成影響[3]。結(jié)構(gòu)化護(hù)理建立標(biāo)準(zhǔn)程序化工作流程及管理標(biāo)準(zhǔn)，利于護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中能有效進(jìn)行護(hù)理評(píng)估、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施，促進(jìn)護(hù)理工作順利進(jìn)行，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量。本研究旨在探討結(jié)構(gòu)化低體溫干預(yù)方案對(duì)宮頸癌全麻手術(shù)患者術(shù)后復(fù)蘇期及應(yīng)激反應(yīng)的影響，以期為臨床護(hù)理提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月1日～2020年5月31日本院收治的宮頸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮頸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②臨床資料完整；③具備基本溝通、理解能力；④簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病、認(rèn)知障礙；②重要臟器功能不全；③妊娠期、哺乳期；④免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病及感染性疾??；⑤其他類(lèi)型惡性腫瘤；⑥無(wú)法耐受手術(shù)；⑦拒絕參加此次研究。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將入組的86例患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各43例。研究組年齡(52.86±1.85)歲；術(shù)前生命體征：心率(65.96±4.68)次/min，呼吸(14.50±1.35)次/min，收縮壓(106.29±7.88)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓(67.42±3.22)mm Hg，血氧飽和度(99.39±0.20)%；宮頸癌類(lèi)型：鱗癌26例，腺癌17例；受教育程度：初中及以下9例，高中及中專(zhuān)21例，大專(zhuān)及以上13例。對(duì)照組年齡(52.15±1.57)歲；術(shù)前生命體征：心率(66.05±4.81)次/min，呼吸(14.55±1.32)次/min，收縮壓(105.83±8.24)mm Hg，舒張壓(68.11±3.43)mm Hg，血氧飽和度(99.43±0.18)%；宮頸癌類(lèi)型：鱗癌23例，腺癌20例；受教育程度：初中及以下11例，高中及中專(zhuān)18例，大專(zhuān)及以上14例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)保暖干預(yù)，保持手術(shù)室恒溫。研究組給予結(jié)構(gòu)化干預(yù)方案，對(duì)宮頸癌手術(shù)患者進(jìn)行低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容根據(jù)專(zhuān)家總結(jié)共識(shí)開(kāi)展[5-6]。結(jié)構(gòu)化低體溫干預(yù)分為評(píng)估、制訂計(jì)劃、實(shí)施干預(yù)、監(jiān)測(cè)、麻醉復(fù)蘇體溫復(fù)溫管理，具體如下。①根據(jù)臨床專(zhuān)家總結(jié)共識(shí)評(píng)估宮頸癌患者發(fā)生手術(shù)低體溫的風(fēng)險(xiǎn)，為制訂計(jì)劃提供依據(jù)，干預(yù)階段為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。②實(shí)施干預(yù)：術(shù)前將手術(shù)室溫度控制在22～25 ℃，濕度控制在50%～60%，提前將術(shù)中所需沖洗液、消毒液、器械、紗布等置于恒溫水箱中進(jìn)行溫?zé)?，注射?lèi)液體需控制溫度在37 ℃，對(duì)患者暴露的非手術(shù)部位使用毛毯、棉被進(jìn)行遮蓋；術(shù)中可使用充氣升溫毯維持患者體溫，當(dāng)體溫低于36 ℃時(shí)應(yīng)及時(shí)選擇加溫措施，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)巡視；手術(shù)結(jié)束前30 min將患者術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)床提前使用充氣保溫毯進(jìn)行預(yù)熱，并將其溫度控制在38 ℃，手術(shù)結(jié)束利用轉(zhuǎn)運(yùn)床轉(zhuǎn)移患者，頭頸、四肢采用保暖墊進(jìn)行包裹，還可選擇血液循環(huán)泵加壓帶或腳套對(duì)下肢進(jìn)行保暖以促進(jìn)患者靜脈回流，麻醉蘇醒期間每隔15 min測(cè)量1次體溫，若患者體溫低于36 ℃應(yīng)立即復(fù)溫，體溫恢復(fù)正常后可轉(zhuǎn)入病房。

1.3 觀察指標(biāo) ①肛溫：比較兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后肛溫。②術(shù)后復(fù)蘇期指標(biāo)：比較兩組寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生情況及拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間。③術(shù)后恢復(fù)時(shí)間：比較兩組首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后肛溫比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后肛溫比較

2.2 兩組術(shù)后復(fù)蘇期指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后復(fù)蘇期指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

3 討論

術(shù)中低體溫是麻醉以及外科手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥[7]，宮頸癌全麻患者出現(xiàn)低體溫的原因可能如下：①手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且在麻醉藥物影響下血管擴(kuò)張導(dǎo)致機(jī)體散熱加快[8]；②當(dāng)患者皮膚暴露時(shí)也會(huì)使熱量散失，表現(xiàn)為對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行消毒時(shí)清醒患者可感受到寒冷，暴露皮膚未給予保暖措施；③手術(shù)室室溫低于21 ℃時(shí)皮膚溫度與環(huán)境溫度相差過(guò)大，對(duì)流散熱加快致使低體溫；④術(shù)中輸液、輸血、紗布填塞、鹽水沖洗組織等都可造成患者體溫下降[9]；⑤患者自身機(jī)體免疫力低、生理儲(chǔ)備功能低、血液循環(huán)慢導(dǎo)致低體溫。體溫調(diào)節(jié)以自主性、行為性?xún)煞N方式進(jìn)行，其中自主性體溫調(diào)節(jié)主要是在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞控制下進(jìn)行，機(jī)體在內(nèi)外環(huán)境溫度刺激下產(chǎn)生一系列生理反應(yīng)從而使機(jī)體產(chǎn)熱、散熱，并使體溫保持相對(duì)恒定；而行為性體溫調(diào)節(jié)是在人類(lèi)行為活動(dòng)干預(yù)下，通過(guò)改變機(jī)體在不同環(huán)境中行為、姿勢(shì)對(duì)體溫進(jìn)行調(diào)節(jié)。當(dāng)機(jī)體核心溫度下降至36 ℃以下時(shí)可引起凝血功能紊亂，低體溫可影響凝血酶相關(guān)活性從而降低血小板數(shù)量、功能，并誘發(fā)血小板釋放肝素樣因子發(fā)揮抗凝作用對(duì)凝血功能產(chǎn)生抑制造成出血并延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[10]；其次低體溫可造成機(jī)體基礎(chǔ)代謝改變及藥物代謝延遲，機(jī)體基礎(chǔ)代謝率下降使得藥物代謝、排泄時(shí)間延長(zhǎng)并延長(zhǎng)麻醉時(shí)間進(jìn)一步影響患者蘇醒恢復(fù)[11-12]；低體溫還可影響循環(huán)系統(tǒng)，體溫下降對(duì)心肌收縮力產(chǎn)生抑制使心排血量下降可引起心肌缺血、心律失常等；此外低體溫還可造成機(jī)體免疫功能降低、增加切口感染率。因此，給予患者有效低體溫干預(yù)在臨床中具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)前肛溫比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而研究組術(shù)中、術(shù)后肛溫高于對(duì)照組(P<0.01)；提示結(jié)構(gòu)化低體溫干預(yù)下宮頸癌全麻手術(shù)患者可有效維持其體溫。分析其原因可能是患者進(jìn)入手術(shù)室前手術(shù)室采取預(yù)保溫措施，并對(duì)患者進(jìn)行健康宣教使其了解結(jié)構(gòu)化低體溫干預(yù)積極意義，通過(guò)應(yīng)用充氣式加溫毯、調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至24 ℃提前進(jìn)行預(yù)熱，其中充氣式加溫毯對(duì)患者加溫時(shí)為無(wú)創(chuàng)加溫不會(huì)對(duì)患者體表造成損傷，加溫毯與患者體表大部接觸熱空氣在局部形成熱空氣帶防止熱量散失保持其體溫。術(shù)中持續(xù)應(yīng)用充氣式加溫毯、給予患者棉被、毛毯、中單等物理保暖，使患者體溫維持在36.5 ℃以上，同時(shí)對(duì)手術(shù)中使用的液體進(jìn)行加熱，避免低體溫發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后復(fù)蘇期寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，研究組拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.01)；提示結(jié)構(gòu)化低體溫干預(yù)下可有效降低術(shù)后復(fù)蘇期寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生率，縮短拔管時(shí)間和清醒時(shí)間。分析原因認(rèn)為在結(jié)構(gòu)化低體溫干預(yù)下患者低體溫風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制，在一系列干預(yù)措施下術(shù)中體溫相對(duì)穩(wěn)定，從而有效減少術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生并促進(jìn)早期拔管、縮短患者蘇醒時(shí)間。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體對(duì)應(yīng)激源做出個(gè)體非特異性全身反應(yīng)，正常應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體調(diào)節(jié)免疫力具有促進(jìn)作用，而應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度時(shí)會(huì)興奮交感神經(jīng)，使機(jī)體能量代謝發(fā)生改變從而影響器官功能。本研究結(jié)果還顯示，研究組首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)；提示結(jié)構(gòu)化低體溫干預(yù)下宮頸癌全麻手術(shù)患者可有效縮短首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)。為進(jìn)一步促進(jìn)低體溫護(hù)理有效實(shí)施，還應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)室管理、提升護(hù)理人員低體溫干預(yù)認(rèn)知，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)手術(shù)室護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估不斷更新管理理念，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升；護(hù)理人員對(duì)低體溫護(hù)理認(rèn)識(shí)在實(shí)施護(hù)理中為主要決定因素，護(hù)理人員認(rèn)識(shí)度、掌握度越高護(hù)理實(shí)施效果越好；同時(shí)還應(yīng)關(guān)注護(hù)士自我效能感，因自我效能感包括自信心、工作信念對(duì)護(hù)士工作可造成影響，手術(shù)室工作節(jié)奏快、強(qiáng)度大，護(hù)士心理壓力也隨之增加，自我效能感提升有利于提升護(hù)士工作積極性、促進(jìn)護(hù)理工作順利進(jìn)行。

綜上所述，對(duì)宮頸癌全麻手術(shù)患者實(shí)施結(jié)構(gòu)化低體溫干預(yù)，有利于維持患者體溫，降低術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生率，縮短拔管時(shí)間、完全清醒時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。