張 偉，宋霜霜，隋曉娜，張玲玲

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250014；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院)

燒傷一般是指熱液、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體等熱力引起的皮膚或黏膜組織損害，嚴(yán)重者也可傷及皮下或黏膜下組織，如肌肉、關(guān)節(jié)等，甚至傷及內(nèi)臟[1]。每年有500萬～1000萬人發(fā)生不同程度燒傷,已成為影響人們生命安全的重大公共問題[2]。皮膚為人體重要的抗感染屏障，燒傷發(fā)生后直接對皮膚的功能造成嚴(yán)重影響，同時還會導(dǎo)致循環(huán)代謝紊亂，增加感染概率，增加死亡風(fēng)險[3]。燒傷難治性創(chuàng)面是指在經(jīng)過正規(guī)治療后短期內(nèi)不能愈合的創(chuàng)面，是燒傷后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，因皮膚屏障消失，創(chuàng)面長期暴露環(huán)境中，感染發(fā)生率更高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[4-5]。浸浴療法是指利用各種藥物和水的壓力對創(chuàng)面進(jìn)行徹底清潔，預(yù)防和減輕創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)，以期促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)、愈合。浸浴療法根據(jù)浸浴液的不同，可包括溫泉浴、藥物浴、清水浴等，且隨著對浸浴療法的深入研究，浸浴裝置的設(shè)計也不斷更新。浸浴療法的重要性體現(xiàn)在能深度清除燒傷難治性創(chuàng)面溶痂產(chǎn)生的壞死組織和滲出膿液，清除創(chuàng)面表層菌落，破壞細(xì)菌定植環(huán)境，清除細(xì)菌生物膜，促進(jìn)細(xì)胞生長，加速創(chuàng)面愈合進(jìn)程。與此同時，浸浴療法可緩解燒傷患者因皮膚缺損產(chǎn)生的極度疼痛和創(chuàng)面治療過程中產(chǎn)生的恐懼心理，以達(dá)到對燒傷患者的身心同治的效果。目前，國內(nèi)學(xué)者針對浸浴療法在燒傷難治性創(chuàng)面進(jìn)行系統(tǒng)概述的研究較少。因此，本文對國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期促進(jìn)浸浴療法的進(jìn)一步應(yīng)用，為燒傷難治性創(chuàng)面的治療提供借鑒。

1 浸浴療法的概述及作用機制

浸浴療法又稱為水療法，是指將身體局部或全身浸浴在不同溫度的水中，利用水的特性的物理療法，以改善患者的功能或緩解患者的癥狀，提高治療效果。其作用機制在于利用水的溫度、浮力、阻力、靜水壓等減輕肌肉張力、增加作用部位的血液循環(huán)，減輕患者疼痛。如水的溫度和靜水壓可以促進(jìn)患者的血液循環(huán)，增加胸廓外部壓力，對人體產(chǎn)生有利影響[6]；水的浮力可以幫助患者克服自身體重所引起的障礙，使患者可以在水中進(jìn)行身體的移動，更好的完成康復(fù)運動，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)；水的阻力可以幫助患者增加肌肉力量，保持穩(wěn)定的姿勢，且水療法的治療安全性要高于其他治療方式[7]。當(dāng)不同藥物溶于水時，藥物本身對人體具有一定的影響，藥物與水療法的雙重作用下，促進(jìn)患者病情的恢復(fù)[8]。

2 浸浴療法對燒傷難治性創(chuàng)面的影響

2.1 減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量 細(xì)菌感染是難治性創(chuàng)面久治不愈的主要因素之一，同源細(xì)菌釋放多種蛋白酶和毒素形成細(xì)菌生物膜，阻止細(xì)胞生長，其主要特點是難以發(fā)現(xiàn)和清除且耐藥性強，破壞新生組織再生能力強[9]。而大部分患者普遍存在“傷口蘸水容易發(fā)炎”的錯誤認(rèn)識，長期避免創(chuàng)面蘸水導(dǎo)致創(chuàng)面細(xì)菌復(fù)雜，影響創(chuàng)面恢復(fù)而延長治療時間。鄧茹等[10]在探討浸浴療法對燒傷患者難愈性創(chuàng)面治療效果的研究中將32例燒傷難愈性創(chuàng)面患者隨機分為浸浴組和對照組。浸浴組患者在換藥前采用37～40 ℃的溫水浸浴20～30 min后擦洗創(chuàng)面，再用復(fù)方桐葉油紗布換藥；對照組患者采用復(fù)發(fā)桐葉油紗布換藥。研究結(jié)果顯示，治療14 d后，浸浴組患者創(chuàng)面細(xì)菌清除率達(dá)75%，明顯高于對照組(6.25%)。郄中敏等[11]將250例燒傷患者隨機分為浸浴組和常規(guī)換藥組，浸浴組采用0.1%～0.5%的苯扎溴銨浸浴液浸浴，徹底清創(chuàng)后用磺胺嘧啶銀冷霜包扎創(chuàng)面，每日換藥1次；常規(guī)換藥組采用常規(guī)方法換藥，磺胺嘧啶銀冷霜包扎創(chuàng)面，每日換藥1次。研究結(jié)果顯示，浸浴組創(chuàng)面菌株檢出率比入院時下降51.68%，高于對照組(23.97%)?；颊呓?jīng)過多次浸浴后，可有效清除燒傷創(chuàng)面的膿性分泌物，打破細(xì)菌生長的有利條件，降低創(chuàng)面菌落數(shù)量，控制創(chuàng)面感染，促進(jìn)頑固性創(chuàng)面的愈合。

2.2 縮短創(chuàng)面愈合時間 正確處理創(chuàng)面，縮短創(chuàng)面愈合時間，減輕患者痛苦是治療過程的關(guān)鍵。浸浴療法能夠比較徹底地清除疏松的膿痂和壞死組織，水的特性及溫度能夠促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)，加快創(chuàng)面愈合。霍小遠(yuǎn)等[12]對50例燒傷患者采用浸浴療法的研究中表示，患者創(chuàng)面愈合時間平均縮短5～7 d，且浸浴療法能使痂皮或焦痂軟化，促進(jìn)分離，減輕患者痛苦，縮短換藥時間。鄭立武等[13]在傳統(tǒng)復(fù)方桐葉油紗布換藥基礎(chǔ)上結(jié)合浸浴療法，以120例燒傷患者為研究對象設(shè)立對照組與試驗組，研究結(jié)果顯示，試驗組創(chuàng)面愈合時間為(18.25±2.03)d，遠(yuǎn)短于對照組(42.05±1.89)d，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。霍濤等[14]選取60例深度燒傷殘余創(chuàng)面患者為研究對象，隨機分為對照組和試驗組，對照組采用對癥支持治療和消毒液清潔創(chuàng)面，試驗組在對癥治療基礎(chǔ)上增加浸浴療法，研究結(jié)果顯示，試驗組創(chuàng)面愈合時間短于對照組，且瘢痕發(fā)生率低于對照組。浸浴療法可以改善創(chuàng)面的血液微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織水腫的消退，有利于創(chuàng)面的恢復(fù)，從而縮短創(chuàng)面愈合時間。

3 浸浴療法在燒傷難治性創(chuàng)面的應(yīng)用形式

3.1 溫泉水療 溫泉水富含豐富的礦物質(zhì)，溫泉水浸浴既能發(fā)揮其物理作用又能發(fā)揮化學(xué)作用，促進(jìn)患者創(chuàng)面的血液循環(huán)，更有利于上皮組織的生長。鄧文華等[15]將溫泉水作為浸浴療法的介質(zhì)，探討溫泉水治療燒傷殘余創(chuàng)面的療效，將50例燒傷患者分為治療組和對照組，治療組患者殘余創(chuàng)面完全浸泡在38～40 ℃的溫泉水中30 min，1次/d,每次浸浴治療完畢后用無菌敷料輕輕吸干水分，清理脫落痂皮，創(chuàng)面用無菌敷料包扎；對照組使用普通水浸浴。研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)過溫泉水浸浴后，殘余創(chuàng)面和愈合時間均優(yōu)于對照組。Moufarrij等[16]的臨床試驗研究中證明，溫泉水療對燒傷患者創(chuàng)面恢復(fù)有著至關(guān)重要的作用，溫泉水中豐富的礦物質(zhì)能夠改善燒傷創(chuàng)面的紅腫、瘙癢及瘢痕組織的增生，促進(jìn)創(chuàng)面的血液循環(huán)，更有利于殘余創(chuàng)面肉芽組織的生長，有效促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，減輕患者痛苦，有利于患者的身心恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。但部分地區(qū)由于地理位置特點難以獲得溫泉水資源，難以實現(xiàn)溫泉療法的開展。

3.2 中藥浸浴 中醫(yī)認(rèn)為，燒傷是指肌膚受到熱力侵害后損傷皮膚經(jīng)絡(luò)而引起的氣滯血瘀，強調(diào)治療中要活血祛瘀、托毒外出、阻止邪火入侵[17]。而中藥浸浴能夠促進(jìn)機體氣虛的改善，在浸泡過程中循行經(jīng)絡(luò)血脈，使藥物成分直達(dá)臟腑，由表及里，改善患者生理狀態(tài)[18]。周文濤[19]將100例小兒燒傷患者隨機分為對照組和觀察組，對照組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用高錳酸鉀稀釋液浸浴，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上用中藥浸浴療法進(jìn)行治療，浸浴方劑中的冰片、黃連、黃芩、黃柏、大黃、梔子等藥材能夠起到清熱解毒、防腐生肌、消腫止痛等作用。研究結(jié)果顯示觀察組總有效率高于對照組，殘余創(chuàng)面愈合時間、疼痛程度、菌株清除率均優(yōu)于對照組。劉東旭等[20]對200例四肢燒傷后修復(fù)期患者采用了中藥浸浴療法，患者的創(chuàng)面愈合時間、關(guān)節(jié)康復(fù)程度均優(yōu)于采用常規(guī)治療的對照組。熊玉珍[21]的研究結(jié)果也表明中藥浸浴療法能夠起到清潔創(chuàng)面、減少創(chuàng)面分泌物，加快創(chuàng)面愈合，提高治療效果的作用。中藥浸浴屬于中醫(yī)外治法，是我國的特色燒傷治療方式，其采用的中藥方劑組成各醫(yī)院有所不同，但其都包含止癢、抗菌、化腐生肌功效的成分，不僅有利于患者創(chuàng)面膿性分泌物的清除，同時各藥物成分能夠清除創(chuàng)面內(nèi)余毒，減輕疼痛，進(jìn)而起到抑制瘢痕增生的作用。

4 浸浴療法在燒傷難治性創(chuàng)面中的護(hù)理安全管理

4.1 防止交叉感染 防止交叉感染是燒傷患者浸浴療法的重要環(huán)節(jié)。燒傷患者的創(chuàng)面與浸浴裝置充分接觸，其創(chuàng)面分泌物、細(xì)菌、毒素等均有可能導(dǎo)致浸浴裝置的污染。做好浸浴裝置的清潔消毒工作，嚴(yán)格執(zhí)行一人一裝置一消毒，使用含氯消毒液充分浸泡、擦洗浸浴裝置和吊床，通風(fēng)晾干，室內(nèi)行紫外線空氣消毒，對特異性感染敷料進(jìn)行焚燒處理，減少患者間交叉感染的風(fēng)險[22-23]。開展浸浴治療的科室應(yīng)加強護(hù)士醫(yī)院感染管理相關(guān)知識的培訓(xùn)，并將理論運用于實踐中，降低治療與護(hù)理操作中感染發(fā)生率，為難治性創(chuàng)面患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

4.2 病情觀察 浸浴過程中要重視患者的病情觀察，尤其是初次接觸浸浴治療的燒傷患者。患者浸浴前，護(hù)士應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，調(diào)整浸浴液溫度、關(guān)閉浸浴室門窗。初次浸浴患者多有呼吸緊迫感，應(yīng)增加初次浸浴患者的安全感，提前對患者進(jìn)行浸浴治療的健康教育，浸浴過程中注重患者的呼吸頻率、意識，如果患者在浸浴過程中出現(xiàn)面色蒼白、心悸、出冷汗等虛脫表現(xiàn)，應(yīng)立即停止浸浴治療[24]。出浴后要做好患者的保暖措施，應(yīng)迅速擦干水分并做好創(chuàng)面的處理工作，加強出浴后患者的體溫及病情監(jiān)測。對于靜脈置管患者，浸浴前應(yīng)做好置管部位的保護(hù)工作，防止浸濕。

4.3 制訂相關(guān)不良事件應(yīng)急預(yù)案 由于燒傷患者的特殊性，在護(hù)理工作中往往會出現(xiàn)各種突發(fā)事件，如深靜脈導(dǎo)管脫落、嗆咳、窒息甚至休克，需要護(hù)士正確、快速處理和應(yīng)對不良事件。對于護(hù)士而言，要提高危機意識，患者浸浴前做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，從而防范不良事件的發(fā)生。不良事件應(yīng)急預(yù)案是針對突發(fā)事件制訂的一系列有條理的處理事件程序，能夠幫助護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)患者的安全隱患，有序處理并及時上報，是防止事態(tài)惡化的基礎(chǔ)，能確保患者的護(hù)理安全，降低醫(yī)院不良事件發(fā)生率，提高醫(yī)院護(hù)理安全質(zhì)量[25-26]。同時，要加強對燒傷科護(hù)士應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)工作，注重護(hù)士護(hù)理安全意識的培養(yǎng)，提高護(hù)士不良事件發(fā)生預(yù)見性思維的能力并加強日常監(jiān)督，確保護(hù)理安全工作流程的充分落實[27]。

4.4 心理護(hù)理 燒傷是對患者外形美觀造成嚴(yán)重影響的一種急癥，尤其是大面積燒傷后的難治性創(chuàng)面，病情重、難治愈，會留下不同程度的瘢痕，嚴(yán)重影響美觀，難治性創(chuàng)面的燒傷患者極易產(chǎn)生不良心理狀態(tài)，導(dǎo)致治療依從性不佳，影響治療效果[28]。同時，浸浴治療涉及暴露患者隱私部位，可能會加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響治療的開展。石怡[1]在對128例重度燒傷患者進(jìn)行綜合性康復(fù)管理的研究中指出，燒傷對患者的心理健康造成的影響極為嚴(yán)重，可導(dǎo)致抑郁的發(fā)生，護(hù)理人員應(yīng)針對患者的臨床癥狀和浸浴護(hù)理特點進(jìn)行護(hù)理。提示醫(yī)護(hù)人員在對此類患者的治療與護(hù)理中要密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，了解患者情緒，制訂針對性的干預(yù)措施，使患者接納浸浴治療的方法，治療過程中應(yīng)注意保護(hù)患者隱私。

5 小結(jié)

浸浴療法在難治性燒傷患者中的應(yīng)用較為廣泛且有明顯優(yōu)勢，能夠控制局部感染，提高患者治療效果和舒適感，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量，是一種簡單、有效且易實施的難治性燒傷的治療手段。目前已開展家庭浸浴治療，是減輕患者的醫(yī)療費用的有效方式，但對于家庭浸浴治療中易出現(xiàn)的問題仍需進(jìn)一步制訂相應(yīng)規(guī)范，以確保家庭浸浴治療的有序開展。